Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 5 Desember 2017 Jam masuk : 05.30 WITA


Ruang/kelas : Mutiara / kelas 3 Kamar No : III C bed 2
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2017 Jam : 14 .00 WITA

1. Identitas
1.1. Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. A
1.2. Umur : 38 Tahun Umur : 41 tahun
1.3. Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
1.4. Agama : Islam Agama : Islam
1.5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6. Pekerjaan : IRT, petani Pekerjaan : Petani
1.7. Alamat : Guntung besar Alamat : Guntung besar
1.8. S.Perkawinan : Menikah L. Perkawinan : ± 21 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi SC
P : Saat klien bergerak dan beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut kuadran bawah
S : Skala nyeri 4-5 (nyeri sedang)
T : ± 15 menit

2.2. Riwayat kesehatan saat ini


Pada tanggal 4 desember 2017 klien merasakan mules sejak kemarin malam
dan keluar air-air (ketuban) sejak subuh jam 03.00 WITA, kemudian suami
klien memanggil bidan untuk datang kerumahnya, bidan mengatakan ketuban
klien sudah pecah dan sudah pada pembukaan 3, namun sampai malam hari
sekitar jam 8 malam pembukaan tidak ada kemajuan dan bidan menyarankan
untuk segera membawa klien ke Rumah Sakit Hadji Boejasin.
2.3. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan pada kehamilan sebelumnya tidak pernah mengalami hal
yang sama dengan yang di alami sekarang, pada kehamilan anak pertama
klien mengatakan mengalami IUFD pada usia kehamilan 9 bulan, dan pada
kehamilan ke 4 mengalami keguguran (abortus) pada usia kehamilan 3
bulan.

2.4. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

2.5. Riwayat persalinan dan persalinan lalu


Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
1 1997 Dirumah Bidan Spontan ± 9 bln Pr - M -
2 1999 Dirumah Bidan Spontan ± 9 bln Lk 3800 H -
3 2003 Dirumah Bidan Spontan ± 9 bln Pr 4000 H -
4 2015 Dirumah - Abortus 3 bln - - - -
5 2017 Di RS Dokter SC 37 Pr 2870 H PEB + KPD
mggu

Pengalaman menyusui : Ya Waktu : ± 2 tahun


ASI eksklusif : Ya

2.6 Riwayat Persalinan


Jenis Persalinan : SC a/I PEB + KPD (> 24 jam) 
Jenis Kelamin bayi : Perempuan
BB/PB : 2870 gram/53 cm
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan : -

2.7 Riwayat Kontrasepsi


Kontrasepsi : Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ()
Alami ( ) Tidak ( )
Lama Penggunaan : klien menggunakan KB suntik (3 bulan), dan setelah
kelahiran anak ke 5 ibu sudah steril (tubektomi).
Keluhan : tidak ada

2.8 Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon


2.8.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 165/95 MmHg
Suhu : 37,2 ˚C
Nadi : 106 x/menit
RR : 22 x/menit

2.8.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :


Klien menerima penyakitnya dengan sabar dan tabah, dan klien
mempercayai bahwa penyakitnya akan sembuh jika menuruti
perintah dari tenaga medis di Rumah Sakit

2.8.3 Persepsi diri dan konsep diri


Klien mengatakan pada saat menjalani persalinan dengan SC, klien
diberi analgesic sehingga pasien tidak bias merasa

2.8.4 Peran dan hubungan


Peran dan hubungan klien dengan keluarga baik, keluarga selalu
menemani klien saat berada dirumah sakit, dan sikap klien dan
perawat baik dan mau mendengarkan apa yang dijelaskan perawat.

2.8.5 Seksualitas dan reproduksi


Klien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan. Klien
terpasang kateter.

2.8.6 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit


Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit Klien tidak dapat
sholat karena terpasang infus. Klien dan keluarga hanya dapat berdoa
agar dapat sembuh dari penyakit yang di alami sekarang. Klien
percaya bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah

2.8.7 Kepala dan Leher


Rambut : Rambut tampak kusam, distribusi rambut merata, kulit
kepala tampak bersih, rambut klien diikat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada keluar cairan dari hidung klien, klien tidak
mengalami gangguan penciuman
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis
Telinga : Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan,
aurikel kiri dan kanan simetris, telinga klien tampak
bersih
Leher : klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada
pembesaran vena jugularis.

2.8.8 Dada
Jantung : iktus cordis terlihat, saat diperkusi pekak, bunyi
jantung S1/S2 Tunggal (Lup/Dup) , tidak ada
suara bunyi jantung tambahan, tidak ada
pembesaran jantung (kardiomegali),
Paru-paru : Pengembangan dinding dada kiri dan kanan
simetris, tidak ada nyeri tekan, saat diperkusi
sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
Payudara : payudara klien tampak kencang, warna payudara
klien sama dengan warna kulit, Tidak ada
produksi ASI, Klien selalu mencoba untuk
menyusui bayinya
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi
pada puting susu klien
Pengeluaran ASI : ASI ibu masih belum keluar
2.8.9 Abdomen
Involusi uterus : 2 jari di atas simfisis pubis
Kontraksi : Ya
Kandung kemih : kosong (klien terpasang kateter)
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya

2.8.10 Fungsi Pencernaan


Nutrisi dan Cairan : Inf. RL dan Glukosa 10% (D5)
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB 59 Kg
TB 144 cm
Asupan cairan : Sehari ± 5 gelas aqua
Kurang

2.8.11 Istirahat dan Kenyamanan


Pola tidur : saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada
jam 21.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari tidur jam
14.00 WITA
Frekuensi : 2 kali sehari
Pola tidur saat ini : pada saat dirumah sakit pola tidur klien tidak
teratur dan terkadang terbangun karena bayinya
sering menangis.
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

2.8.12 Mobilisasi dan Latihan


Tingkat mobilisasi
- Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan
kelemahan dalam mobilitas dengan skala otot
Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

2.8.13 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak Lokasi : -
Edema : Tidak Lokasi : -
Tanda Homan : -

2.8.14 Perineum dan Genital


Vagina : Integritas kulit : Baik
Edema : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Dischaege) : Tidak
A (Approximate) : Tidak

Kebersihan
Lokhea : Rubra, berwarna merah, berbau amis
2.8.15 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Klien biasanya BAK 3-4 kali sehari
BAK saat ini : Klien terpasang kateter
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 2 kali sehari
BAB saat ini : Klien belum ada BAB
Konstipasi : Tidak

2.8.16 Pemeriksaan Penunjang

Hari/tanggal : Senin, 4 Desember 2017


Parameter Hasil Rentang Normal Interpretasi
WBC 10,5 4,0 – 10,0 x 10^9/L Normal
HGB 11,5 11,0 – 16,0 d/dL Normal
RBC 3,82 3,50 – 5,50 x 10^12/L Normal
HCT 34,9 37,0 – 54,0 % Rendah
MCV 91,6 80,0 – 100,0 fL Normal
MCH 30,1 27,0 – 34,0 pg Normal
MCHC 32,9 32,0 – 36,0 g/dL Normal
RDW-CV 15,1 11,0 – 16,0 % Normal
RDW-SD 50,7 35,0 – 56,0 fL Normal
PLT 279 150 – 350 x 10^9/L Normal
MPV 8,1 6,5 – 12,0 fL Normal
PDW 15,8 9,0 – 17,0 Normal
PCT 0,225 0,108 – 0,282 % Normal

2.8.17 Terapi
Obat Dosis Rasional
Inf. RL 20 tpm Cairan RL bermanfaat
untuk untuk mengganti
cairan yang hilang
karena dehidrasi, syok
hipovolemik, dan
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.
Inf. D5 % + 28 tpm Cairan yang diperlukan
MgSo4 untuk pasien pada saat
terapi intravena, dan
diperlukan untuk hidrasi
ketika pasien sedang
dan selesai operasi
MgSo4 10 cc/ now Pengendalian kejang
pada pre-eklamsi
nipedipine 3x10 mg Mengatasi tekanan
darah tinggi
Vitamin C 3x1 Meningkatkan daya
tahan tubuh (imunitas)
Cefadroxil 3x1 Obat antibiotik yang
bekerja dengan
menghentikan
pertumbuhan bakteri
Asam 3x1 Obat anti peradangan
Mefenamat non steroid, fungsinya
untuk mengurangi rasa
sakit ringan, menengah
dan meredakan
peradangan atau
inflamasi
Antrain 3x1 Obat anti nyeri dan anti
demam
Cefotaxime 2x1 Obat antibiotik kelas
chepalosporin untuk
menghentikan
pertumbuhan bakteri
Laktasin 3x1 Untuk mebantu
produksi ASI

2.8.18 Analisa Data


No Data Masalah Keperawatan
1 DS :
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas Nyeri Akut berhubungan dengan
operasi SC agen cidera biologis
P : luka post op.SC
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut kuadran
bawah
S : Skala nyeri 4-5 (nyeri sedang)
T : ± 15 menit

DO :
- Klien tampak sedikit meringis
kesakitan
- Klien tampak berhati-hati untuk
bergerak
- Luka post op tertutup

TTV
- TD : 165/95 MmHg
- Suhu : 37,2 ˚C
- Nadi : 106 x/menit
- RR : 22 x/menit
2 DS : Ketidakcukupan ASI
Klien mengatakan ASI nya belum keluar berhubungan dengan Menolak
payudara
DO :
- Tidak ada produksi ASI
- Puting susu menonjol
- Terjadi hiperpigmentasi pada puting
susu klien
- Payudara Klien tampak kencang
- Klien selalu mencoba menyusui
bayinya
3 Faktor risiko : Risiko Infeksi
- Luka post op. SC
- Pecah ketuban dini
- Prosedur Invasif
- Pemajanan Patogen

2.8.19 Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan menolak payudara
3. Risiko Infeksi
2.8.20 Perencanaan Keperawatan
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00132 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan - Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri,
kontrol nyeri tidak ada dengan
skala 5, dengan kriteria hasil :
1. Ekspresi nyeri wajah
normal
2. Agitasi tidak ada
3. Mengerang dan menangis
tidak ada
4. Nyeri tidak ada
5. Ketegangan otot tidk ada

2 00216 Ketidakcukupan Setelah diberikan asuhan - Konseling


ASI keperawatan selama 3x24 jam Laktasi
diharapkan Keberhasilan
menyusui bayi adekuat dengan
skala 5, dengan kriteria hasil :
1. Pengeluaran ASI adekuat
2. Payudara penuh sebelum
menyusui
3. Mengenali bayi menelan
adekuat
4. Memompa payudara adekuat
5. Penyimpanan ASI yang aman

3 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan - Perlindungan


keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi
diharapkan Keparahan infeksi
tidak ada dengan skala 5,
dengan kriteria hasil :
1. Kemerahan tidak ada
2. Nyeri tidak ada
3. Peningkatan jumlah sel
darah putih
4. Demam tidak ada
5. Ketidakstabilan suhu tidak
ada
2.8.21 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal : Selasa, 05 Desember 2017
No.
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 15.00 WITA 00132 Manajemen nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pengkajian PQRST
komprehensif yang meliputi lokasi, P : Saat klien bergerak dan
karakteristik, onset/durasi, beratnya beraktivitas
nyeri dan faktor pencetus. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut
kuadran bawah
S : Skala nyeri 4-5 (Nyeri sedang)
2. Mengajarkan teknik relaksasi untuk T : ± 15 menit
mengurangi nyeri 2. Mengajarkan klien teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri yang
3. Mengurangi faktor-faktor yang dirasakannya
dapat memperberat dan 3. Mengkaji faktor yang memperberat
meningkatkan nyeri nyeri klien
4. Berkolaborasi pemberian analgesik
4. Memberikan inj. Antrain

2 15.00 WITA 00216 Konseling Laktasi


1. Menjelaskan manfaat menyusi yang 1. Menjelaskan manfaat ASI
baik secara fisiologis dibandingkan susu formula bagi
2. Memberikan motivasi kepada ibu bayi usia 0-6 bulan
untuk selalu berusaha memberikan
ASI secara ekslusif 2. Menganjurkan ibu menyusui
3. Menginformasikan kepada ibu
anaknya secara langsung dan
tentang makanan yang dapat
memperbanyak produksi ASI dan posisi yang benar saat menyusui
menginformasikan ibu harus selalu 3. Menganjurkan pasien untuk selalu
menjaga nutri dan memakan mengkonsumsi makanan yang
makanan yang sehat bergizi dan sehat
4. Mengajarkan kepada ibu untuk 4. Mengajarkan klien untuk
melakukan perawatan payudara melakukan breast care/pijat
5. Memberikan kesempatan ibu untuk
oksitoksin
menyusui bayinya
6. Mengajarkan cara memposisikan 5. Menganjurkan klien untuk selalu
bayi saat Menyusui menyusui bayinya
7. Mengistruksikan kepada ibu untuk 6. Menyarankan kepada ibu selalu
melakukan perawatan puting susu membersihkan puting susunya
8. Menginstruksikan bagaimana sebelum menyusui bayinya
menangani penyimpanan ASI
dengan cara yang tepat.

3 15.00 WITA 00004 Perlindungan infeksi


1. Monitor adanya tanda dan gejala 1. Observasi adanya tanda-tanda
infeksi infeksi seperti 5 tanda peradangan
pada kulit misalnya kemerahan,
2. Monitor laboratorium (WBC, dll) nyeri.
2. Apabila nilai WBC meningkat
maka klien bisa mengalami
3. Membatasi jumlah pengunjung infeksi
4. Pertahankan teknik aseptik
3. Menghindari risiko infeki
5. Meningkatkan asupan nutrisi yang
4. Cuci tangan, memakai sarung
cukup tangan menghindaritransfer
6. Melakukan perawatan yang kulit mikroorganisme
(dressing) yang tepat untuk area 5. Meningkatkan sistem daya tahan
tubuh
luka post op.SC
6. Untuk membersihkan luka, dan
7. Mengajarkan kepada klien dan menjaga kebersihan luka
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi 7. Agar klien dan keluarga dapat
8. Berkolaborasi pemberian obat berhati-hati.
antibiotik
8. Pemberian obat inj. Cefotaxime
dan Cefadroxil oral
2.8.22 Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan SOAP)
Hari/Tanggal : Selasa, 05 Desember 2017
Jam No.Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 21.00 WITA 00132 Klien mengatakan - Klien masih Nyer Akut Lanjutkan
nyerinya masih ada tmpak sedikit /teruskan
meringis intervensi
kesakitan manajemen nyeri
- Klien masih
terlihat berhati-
hati saat
bergerak
2 21.00 WITA 00216 Klien mengatakan - Asi masih belum Ketidakcukupan Lanjutkan
ASI nya masih keluar ASI /teruskan
belum keluar - Puting susu intervensi
menonjol
- Terjadi
hiperpigmentasi
pada puting susu
klien
- Payudara Klien
tampak kencang
- Klien selalu
mencoba
menyusui bayinya
3 21.00 WITA 00004 Klien mengatakan - Luka post op Risiko Infeksi Lanjutkan
tidak ada demam tampak tertutup /teruskan
intervensi

Hari/Tanggal : Rabu, 06 Desember 2017


Jam No.Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 10.00 WITA 00132 Klien mengatakan - Klien sudah Nyeri Akut Lanjutkan
nyerinya berkurang tidak meringis /teruskan
kesakitan intervensi
- Klien sudah manajemen nyeri
lebih nyaman
bergerak
2 10.00 WITA 00216 Klien mengatakan - Tampak ada Ketidakcukupan Lanjutkan
ASI nya sudah sedikit Asi di ASI /teruskan
mulai keluar sedikit putting susu intervensi
klien
- Klien selalu
mencoba
menyusui
bayinya
3 10.00 WITA 00004 Klien mengatakan Luka post op Risiko Infeksi Lanjutkan
tidak ada demam tampak tertutup /teruskan
intervensi
Hari/Tanggal : Kamis, 07 Desember 2017
Jam No.Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 10.00 WITA 00132 Klien mengatakan Klien sudah Masalah Teratasi Klien sudah
sudah tidak nyeri tampak leluasa diperbolehkan
lagi bergerak tanpa pulang dan
merasakan nyeri melanjutkan
lagi perawatan dirumah
2 10.00 WITA 00216 Klien mengatakan - Ibu tampak Masalah teratasi Klien sudah
ASI nya sudah mau menyusui diperbolehkan
keluar bayinya pulang dan
- Payudara ibu melanjutkan
sudah tidak perawatan dirumah
terlihat
kencang lagi
-
3 10.00 WITA 00004 Klien mengatakan Luka post op SC Risiko Infeksi Klien sudah
tidak ada demam tampak tertutup diperbolehkan
pulang dan
melanjutkan
perlindungan
terhadap infeksi
Pelaihari, Desember 2017
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

( ) ( )