Anda di halaman 1dari 3

POMR IPD

Nama : Tn,Mislan Nama : Nilam Purnama Wardani


Umur : 52 tahun Nim : 201710401011004
Jenis Kelamin : Laki-laki Kelompok : G-28/ RS Bhayangkara Kediri
Alamat :-

Planning
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnose Therapy Monitoring Education
- Laki-laki, 52 tahun BB 80 kg lakilaki, 52 tahun - Dyspnea 1.1 Dyspnea et - DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Keluhan utama: sesak (+) - Dyspnea (+) causa PGK - BUN - O2 2 L/mnt pasien (mual, kepada
- Anemis (+) - Anemia 1.2 Anemia et - Creatinin - Infus PZ 7tpm muntah, pasien dan
- RPS : sesak dirasakan sejak 3 bulan - Headache (+) causa PGK - UL - Omeprazole IV sesak) keluarganya
terakhir, terutama dirasakan saat - Fatigue (-) - Penyakit 1.3 Penyakit - Estimated 2x1 - Vital sign mengenai
berjalan ke kamar mandi, keluhan - Nausea (+) Ginjal Ginjal GFR - Captopril 25mg (tekanan penyakit
memberat bila tidur terlentang dan - Vomiting (+) Kronik Kronik susp. - Foto 2x1 darah, nadi, yang
membaik bila tidur dengan posisi - Polidipsi (+) Stage 5 thorax PA - Spironolactone respiratory sekarang
setengah duduk (2 bantal), saat dingin - Nocturia (+) - Hipertensi tegak 25mg 1x1 rate, suhu) diderita
tak sesak,, sebelumnya tak pernah - Itchy skin (-) 2. Hipertensi - Golongan - Konsul Sp.PD - BUN, pasien
sesak, batuk (-) dahak (-), tak ada - Yellowish- grade 2 darah - Planning PRC kreatinin - Menjelaskan
riwayat demam sebelumnya, nyeri brown terapi yang
dada (-), tak ada riwayat trauma - Ascites (+) sudah
sebelumnya gusi mudah berdarah (+), - Pitting edema dilakukan
sakit kepala (+), kebingungan (-), (+) dan akan
mual dan muntah (+) 1x cair dan - Perkusi pulmo dilakukan
ampas, sering haus (+), kram (-), kulit sinistra pekak yaitu
dan mata gatal-gatal (-), perubahan pada ICS 6 hemodialisis
kulit kuning-kecoklatan (+), - TD 170/100 - Batasi
berkeringat berlebihan (-), ma/mi asupan
normal, perut membesar, pusing (-), cairan
(-), sering BAK malam hari (+), BAB - Batasi
cair (-), BAB sejak smrs hingga kini 2 aktifitas yang
hr sekali. menyebabka
n sesak
- RPD : Hipertensi (+), Diabetes
Melitus (-), Alergi (-)
- RPK : Hipertensi (+), Diabetes
Melitus (-)

- RPSos : merokok (-)

- RPO : minum jamu pegelinu selama


12 tahun

- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
GCS 456

- Vital Sign
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 35,7oC

- Kepala
Konjungtiva anemis (+)
Sklera ikterik (-)
Sianosis (-)

- Leher
Pembesaran KGB (-)
JVP tidak meningkat

- Thorax
Cor
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus tidak kuat angkat
P : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal tak ada suara
tambahan
Pulmo
I : bentuk dada simetris
P : nyeri tekan (-)
P : sonor +/+, pekak pada paru sinistra
di ICS 6, sedangkan ICS 6 dextra (-)
A : ronkhi -/- , wheezing -/-

- Abdomen
I : perut membesar, vanektasi (-),
caput medusae (-)
P : nyeri tekan epigastrium(+), hepar
dan lien sulit dievaluasi
P : timpani di tengah dan redup di
tepi, shifting dullness (+)
A : bising usus (+)

- Ekstremitas
Pitting edema (+)
Akral hangat