Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Tn. T Masuk RS : 31/12/2017

Umur : 39 tahun No.CM/Reg : 394950

Alamat : Singkawang Ruang : Penyakit Dalam

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama:

Muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis :

Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari SMRS, muntah terjadi
sebanyak 10 kali dalam sehari, pasien merasakan nafsu makannya berkurang dan badannya
terasa lemas. Pasien mengaku tidak makan makanan yang tidak biasa sebelum muntah.
Muntah terjadi setiap selesai makan, berisi makanan, tidak ada lendir dan darah.

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan: -

Gejala penyerta:

Pasien merasakan adanya nyeri pada ulu hati, dan terasa mual, pasien mengaku buang air
besarnya berwarna kehitaman, Keluhan demam, batuk, diare, dan penurunan berat badan
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dengan keluhan nyeri ulu hati. Riwayat hipertensi dan diabetes
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat diabetes atau hipertensi pada keluarga pasien. Tidak ada keluarga
dengan keluhan yang sama.

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien memiliki tingkat aktivitas fisik yang
tinggi. Pasien memiliki riwayat merokok dan telah berhenti sejak masuk rumah sakit.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Temp : 36oC
Kepala : normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Mulut : Sianosis (-), oral trush (-), pendarahan gusi (-)
THT : faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1, deviasi trakea (-). Perbesaran KGB (-)
Dada : Retraksi (-/-), pelebaran sela iga (-)

Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra
Pe : Batas kanan : SIC IV LPS dekstra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMC sinistra
Au : HR 80 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru depan
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : Fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : Fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen +
I : Tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-) bekas luka (-)
Au : Bising usus (+) normal
Pe : Shifting dullness (-)
Pa : Nyeri tekan (+), CVA (-/-), turgor kulit baik, splenomegaly
(-), hepatomegaly (-)

Ekstremitas Superior Inferior


Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Pemeriksaan penunjang
Darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,6 gr% 13,2-17,3

Leukosit 5.500 ribu / mmk 3.800-10.600

Trombosit 233.000 ribu / mmk 150.000-440.000

Hematokrit 29,6 % 40-52

Eritrosit 3,80 jt/mmk 4,4-5,9

Hitung Jenis Leukosit Mid Cell (B,E,M): 3 Basofil (B): 0-1


(3 Diff)
Granulosit (Sg): 50 Eosinofil (E): 2-4

Limfosit: 48 Monosit (M): 2-8

Segmen (Sg): 50-70

Limfosit: 25-40

HbsAg Non Reaktif

HW Non Reaktif

Serologi/Imunologi

Widal O: Negatif Negatif

H: Positif (1/100) Negatif

Malaria Negatif

II. DAFTAR MASALAH

Daftar Abnormalitas
Mual, muntah, nyeri ulu hati

BAB Kehitaman

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL


1. Mual, muntah, nyeri ulu 31/12/17
hati
2. BAB Kehitaman 31/12/17

III.RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Mual, muntah, nyeri ulu hat

Assessment : Dispepsia

Dx: Cek mikroskopik Tinja

Rx : Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam

Inj. Ondansentron 3x1 Ampul

Sukralfat 4x1 C

Mx : diet

Ex : bedrest, banyak minum air puth, makan teratur, hindari makanan pedas dan asam, minuman
bersoda dan kopi.

Problem 2. BAB kehitaman

Assessment : perdarahan saluran cerna atas

Dx : USG abdominal

Rx : -

Mx : obs. KU, TTV

Ex : bedrest, banyak minum air puth, makan teratur, hindari makanan pedas dan asam

Coass jaga Pembimbing


Andi Wijaya dr. Hartono Kurniawan,Sp.PD