Br: Jorge Urbina C.I:25.447.

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Shock hipovolémico:

Estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular, caracterizado por el aporte

insuficiente de oxígeno y otros sustratos metabólicos esenciales para la integridad celular y el
adecuado funcionamiento de órganos vitales. (1)

El shock hipovolémico, el tipo más común, es consecuencia de la pérdida de volumen sanguíneo

circulante. Puede deberse a la pérdida de sangre entera (shock hemorrágico), plasma, líquido
intersticial (obstrucción intestinal) o una combinación de estos elementos. (2)

Shock hipovolémico hemorrágico grado III: aquel en el que la pérdida de sangre equivale a un 30-
40% de la volemia (1500-2000 cc de sangre) y se expresa mediante: frecuencia cardiaca >120 l.p.m,
presión arterial disminuida, diuresis horaria de 5-15 ml/h estado de conciencia con confusión. (3)

Ordenes medicas de shock hipovolémico grado III.

1) Hospitalizar a cargo del servicio de cirugía

el estado de shock representa un elevado riesgo de mortalidad para el paciente que lo padece. Por
lo que debe ser hospitalizado de forma inmediata para un manejo y estabilización adecuados y
resolución definitiva de la causa precipitante.

2) Dieta absoluta

El paciente en estado de shock hipovolémico no debe recibir alimentación bien sea porque puede
enfrentarse próximamente a un procedimiento quirúrgico (en caso de shock hipovolémico de
causa hemorrágico) o por la presencia de un tercer espacio en la luz intestinal (en el shock
hipovolémico no hemorrágico, ejemplo: en obstrucción intestinal).

3) Hidratación parenteral: 2000 CC de Solución Ringer Lactato o NaCl al 0.9% VEV STAT:

Siendo este el valor de referencia en toda reanimación inicial de un paciente con shock
hipovolémico (y en el manejo de un paciente politraumatizado). Como medida inicial para el
restablecimiento de la volemia. Sin embargo, es importante resaltar que dentro de las estrategias
del control de daños resucitativo se recomienda un uso restringido de soluciones cristaloides ya
que estas tienen una baja permanencia en el espacio intravascular (de un 30% en 30 minutos luego
de su administración) además de ello, el uso de grandes volúmenes favorece la dilución de los
factores de coagulación (coagulopatía dilucional) con liberación del coagulo inicial que puede
haber controlado la hemorragia. Existiendo un 40% de riesgo de desarrollo de la misma con una
administración de 2000 CC de cristaloides. Es por ello que se habla de un nivel de hipotensión
permisiva (PAM máximo 90 mmHg) hasta la resolución quirúrgica definitiva de la hemorragia. (4)

4) 01 unidad de concentrado globular (ORH – hasta tener tipiaje sanguíneo) VEV STAT.

En pacientes con shock hipovolémico grado III, es mandatoria la reposición sanguínea. Siendo la
forma ideal con sangre completa. Sin embargo, dadas las dificultades para el almacenamiento de la
misma (siendo eficaz por menos de 24 h) se indica la transfusión de concentrados plaquetarios
asociado a plasma fresco congelado y concentrados plaquetarios. Deberán realizarse transfusiones
de concentrados globulares hasta alcanzar un valor de hemoglobina de 10 gr/dl. Igualmente se
debe valorar la necesidad de implementar protocolo de transfusión masiva en base a scores
clínicos y bioquímicos como el Assesment of Blood Compsumption (ABC) que evalúa criterios como
mecanismo de trauma penetrante, FAST +, PAS <90mmHg y FC: > 120 l.p.m o el Traumatic Bleading
Severity Score. (4),(7)

5) 02 unidades de plasma fresco congelado VEV STAT

Acorde al protocolo de transfusión masiva por cada concentrado globular deben transfundirse 02
unidades de plasma fresco congelado. Siguiendo constantemente dicha proporción de 1:2 (por
cada concentrado globular asociar 2 unidades de plasma fresco congelado). (4)

6) Concentrado plaquetario 01 concentrado VEV por cada 10 Kg

Debe emplearse en casos de hemorragia o trauma severo en donde el conteo plaquetario sea
menor a 100.000 plt/ul. Siguiendo el parámetro de 1 concentrado plaquetario por cada 10 Kg. (5)

7) Acido tranexámico 1 gr diluido en 100 ml de solución NaCl al 0.9% STAT.

En el estudio multinacional CRASH-2 se ha establecido que el empleo de ácido tranexámico dentro

de las 8h de inicio de la hemorragia permite reducir en hasta un 30% la mortalidad asociada a
hemorragia. (6)

8) Dopamina en infusión E.V a razón de 10 mcg/kg/min

EL uso de fármacos vasoactivos en el manejo inicial del shock hipovolémico hemorrágico es

controvertido. Y su uso debe reservarse para fracaso de la estabilización hemodinámica con las
medidas anteriores y riesgo de sobrecarga de volumen. (5), (1)

9) laboratorios:

hematología completa, necesaria para determinar los niveles de hemoglobina y hematocrito en

respuesta a la transfusión, urea y creatinina para valorar el estado de la función renal previendo el
desarrollo de insuficiencia renal aguda como consecuencia de la hipovolemia, PT, PTT necesarios
para determinar la presencia de coagulopatía bien sea dilucional, como consecuencia de
hipotermia o acidosis, gases arteriales y electrolitos séricos fundamental evaluar el estado acido
base del paciente, ya que la acidosis forma parte de la triada mortal del trauma (junto con la
hipotermia y coagulopatías) además de la propensión a la acidosis hipercloremica por grandes
volúmenes de solución NaCl al 0.9%, tipiaje sanguíneo para transfusiones futuras con tipo de
sangre especifico del paciente.

10) monitoreo de signos vitales: valoración de respuesta a las medidas terapéuticas.

11) monitoreo de diuresis horaria: como parámetro de perfusión renal siendo su nivel ideal de
30ml/h o 0.5ml/kg/h (7)

12) avisar eventualidad

Nota: Considerar antibioticoterapia en caso de traumatismo dependiendo de localización y tipo

de lesiones asociadas.

Bibliografías:

1. Shock Hemorrágico. Dr. Víctor Parra M. 1. Anestesiología y Fisiopatología.

Hospital Clínico y Facultad de Medicina. Universidad De Chile. Artículo
aprobado para publicación: 15-04-2011
http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_22_3/255-264-
drparra.pdf
2. Schwartz Principios De Cirugía 10a Edición. 2015 capítulo 5 Choque
Brían S. Zuckerbraun, Andrew B. Peitzman y Timothy R. Billiar
3. Manejo Integral Del Politraumatizado 2da edición capítulo 10.
Circulación y valoración de la hemorragia
4. Control De Daños Resucitativo La Nueva Era Del Control De
Daños. Dr. Pablo Ottolino Jornadas de cirugía general Dra. Elia Guevara
https://www.youtube.com/watch?v=uhKsrmCmMcY
5. Actualización Del Manejo Del Paciente En Shock En Urgencias III
Edición 2014
http://sborl.es/wp-content/uploads/2016/02/actualizacion-de-manejo-del-
paciente-en-shock-tercera-edicion.pdf
6. Effect of Tranexamic Acid in Traumatic Brain Injury: a nested
randomised, placebo controlled trial (CRASH-2 Intracranial Bleeding
Study).
http://researchonline.lshtm.ac.uk/334/1/bmj.d3795.pdf
7. Soporte Vital Avanzado En Trauma 9na edición. Capítulo 3 Shock.