REFERAT RADIOLOGI

Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

Oleh :
Idamaryani
H1A 011 033

Pembimbing:

dr. Dewi Anjarwati, M.Kes, Sp.Rad

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUD PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula
disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab
tersering nyeri pugggung bawah yang bersifatakut, kronik atau berulang. Hernia Nucleus
Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang
(soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau
lateral sehingga nucleuspulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus
fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.1
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak ³LowBack Pain´
akibat proses degeneratif. Penderita penyakit ini seringmengeluh sakit pinggang yang menjalar
ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitasmembungkuk (sholat, mencangkul). Penderita
mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.

HNP pada umumnya adalah penyakit yang sering ditemukan pada usia 30 hinggan usia
55 tahun, 95 persen hernia pada nucleus terjadi pada vertebrae segmen L4-L5 atau L5-
S1.Banyak faktor yang berhubungan dengan terjadinya nyeri pada punggung bawah yaitu berat
badan, tinggi badan, usia, gender, pekerjaan, kebiasaan merokok dan genetik. Sebagian besar
pasien dapat sembuh secara sempurna, tetapi 20% dari total penderita skiatika terjadi karena
terdapat herniasi pada diskus intervertebralis pada segmen lumbal.1
Prevalensi pasien dengan nyeri punggung bawah tiap tahunnya adalah sekitar 15%-20%
sedangkan insidensi brdasarkan kunjungan pasien baru mencapai 14,3%. Inggris memiliki
prevalnsi pasien dengan jumlah 16.500.000 per tahunnya. Sampai saat ini data epidemiologik di
Indonesia belum ada. Tetapi dapat diperkirakan bahwa 40 % penduduk Jawa Tengah antara usia
65 tahun pernah menderita nyeri punggung dengan prevalensi nyeri punggung belakang pada
laki laki sebanyak 18,2% dan pada wanita sebesar 13,6%.1,2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang berada
diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian
posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi
penonjolan melalui annulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan
penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar.1

Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus

B. Anatomi
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar
utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan,
disebut vertebrae.2
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)

3
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 2. Vertebra servikal – coccygal

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi),
dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior
tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang
menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).2
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama
lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.2 Diskus invertebralis menyusun
seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal,
tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan
shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.3,4

4
 Gambar 3. Struktur tulang belakang

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.3,4

C. Etiologi dan Predisposisi

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang
belakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, maupun struktur lain yang menyokong tulang
belakang. Kelainan tersebut antara lain3 :
1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis,
kiposkoliosis, spina bifida, gangguan korda spinalis.
2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash.
3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik – osteoporosis,
infiltrasi neoplastik, steroid eksogen.
4. Herniasi diskus intervertebral.
5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis dengan
klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi atlantoaksial
(misalnya arthritis reumatoid).

5
 6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing
spondilitis, sindrom reiter).
7. Neoplasma – metastasis, hematologic, tumor tulang primer.
8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis,
arachnoiditis lumbalis.
9. Metabolik: osteoporosis – hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya penyakit
paget).
10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksiarteri vertebral.

Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam
keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang terkandung di dalamnya.
Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan
dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri yang bisa
disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi sistem saraf .4
Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang tidak
dapat dirubah yaitu:4,5
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera atau trauma pada punggung

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.

6
 Gambar 4. Gambar proses terjadinya herniasi
D. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan
rangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.
Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.4,5
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

7
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana
terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
rangsang mekanik panas yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.4,5

E. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk,
membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intra discal.
Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi
nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang
memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga
penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf
seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle
anestesi.6
Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:3,4
1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa
tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.
2. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk ,nyeri mulai dari pantat dan terus
menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk
atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri
berkurang ketika beristirahat berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot
menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
5. Nyeri bertambah bila daerah L5—S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

8
  Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1
 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling
sering adalah postero lateral.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Posisi berdiri:
a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal
(normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri
tidak sama tinggi, atrofi otot.
c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
d. Hipersensitif denervasi (pilo ereksi terhadap hawa dingin).
e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakro iliaka, dan
lain-lain.
f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

2. Posisi duduk:
a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

3. Posisi berbaring :
a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

4. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon

9
 d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi.6

Gambar 5.Pemeriksaan patrik dan laseque

c. Pemeriksaan Penunjang
Untuk pemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic resonance imaging
karena dengan pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi pada tulang
belakang.8

Gambar 6.Gambaran MRI HNP

10
 d. Pemeriksaan Modalitas Radiologi
 Foto Rontgen
Foto rontgen (lebih bagus jika pasien dalam keadaan berdiri) pada posisi anteroposterior,
lateral, dan oblique sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin nyeri pinggang dan sciatica.
Gambaran radiologis sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang
diskus intervertebral, osteofit pada sendi facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae,
pergeseran korpus vertebrae (spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor. 8
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu
posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. Meskipun
foto polos sinar-X terbatas dalam kemampuan untuk menggambarkan jaringan lunak seperti
diskus, otot, dan saraf, mereka masih digunakan untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan
kemungkinan lain seperti tumor, infeksi, patah tulang, dll terlepas dari keterbatasan ini, X-ray
masih dapat memainkan peran yang relatif murah dalam mengkonfirmasikan kecurigaan herniasi
diskus.8

 CT Scan
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. CT scan dapat menunjukkan bentuk dan ukuran
kanal tulang belakang, isinya, dan struktur di sekitarnya, termasuk jaringan lunak. Namun,
konfirmasi visual dari herniasi bisa sulit dengan CT Scan.9

 MRI
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu
EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra
dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi
atau neoplasma.
MRI dapat menunjukkan sumsum tulang belakang, akar saraf, dan sekitarnya, serta
pembesaran, degenerasi, dan tumor. Ini menunjukkan jaringan lunak bahkan lebih baik daripada

11
CT scan. MRI dilakukan dengan kekuatan medan magnet yang tinggi biasanya memberikan
bukti yang paling meyakinkan untuk diagnosis herniasi.8,9

 Myelogram
Myelogram : Sebuah x-ray dari kanal tulang belakang dengan suntikan bahan kontras ke
dalam ruang cairan cerebrospinal sekitarnya. Dengan mengungkapkan perpindahan dari bahan
kontras, dapat menunjukkan adanya struktur yang dapat menyebabkan tekanan pada saraf tulang
belakang atau saraf, seperti diskus hernia, tumor, atau tulang. Karena melibatkan injeksi zat
asing, MRI scan sekarang lebih disukai untuk sebagian besar pasien. Myelogram tetap
memberikan garis besar baik dari lesi menempati ruang-, terutama bila dikombinasikan dengan
CT scan (CT myelography).8,9

Gambar 7. Foto polos x-ray lumbo-sakral menggambarkan penyempitan ruang antara L5 sampai
S1

12
Gambar 8. MRI scan herniasi diskus

13
Gambar 9. MRI scan herniasi besar (pada kanan) diskus antara vertebra L4-L5

14
 Gambar 10. Ekstensi fokal midline posterior pada diskus L4-L5, tipikal protrusi.

F. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. OAINS yang
dapat dipilih adalah bergantung pada dosis yang akan digunakan dan harga yang akan diberikan.
Apabila nyeri dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan analgesic narkotik untuk mengurangi
rasa nyeri dengan cepat. Contoh obat anti inflamasi non steroid yang dapat diberikan adalah:
1. Calecoxib
2. Ibuprofen
3. Naproxen
4. Ketoprofen

15
 Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi bedah. Terapi bedah yang dapat
dilakukan apabila terjadi herniasi diskus intra vertebralis adalah micro discectomy dan
laminotomy.

b. Non-medikamentosa
Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda yaitu:
1. Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian penanganan awal seperti
pemberian analgetik, anti inflamasi, dan terapi fisik.
2. Fase recovery focus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari biokimia dan deficit
jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan fisik ringan untuk memperkuat otot.
3. Fase maintenance fokus dari terapi pada fase adalah untuk mencegah agar rasa nyeri
kembali menyerang.9,10

F. Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasin yang
dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah
5%. 10

16
 BAB III
KESIMPULAN

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara
ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu
bagian posterior atau lateral sehingga nucleuspulposus pecah dan luruh sehingga terjadi
penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan
radiks saraf.
Gangguan ini berupa nyeri pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang awam. Walaupun
etiologi nyeri pinggang bawah terdapat berbagai sebab, tetapi HNP merupakan penyakit yang
tidakboleh diabaikan begitu saja. Prevalensi pasien dengan nyeri punggung bawah tiap tahunnya
adalah sekitar 15%-20% sedangkan insidensi brdasarkan kunjungan pasien baru mencapai
14,3%. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai disk intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya
NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan
pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan pilihan dari
berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan sensitivitas yang tinggi. Tidak
seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya dapat melihat komponen tulang vertebre saja
tetapi dari pemeriksaan foto polos dapat mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu
pemeriksaan lebih lanjut seperti myelografi, MRI, ataupun diskografi.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Benjamin C. 2011.Herniated Disk.University of Maryland Medical Center. Available at

http://www.umm.edu/imagepages/9700.htm (Accessed 11 November 2017)
2. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2008.
3. Sahrakar, Kamran. 2013. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/249113-overview#a0112 (Accessed 11 November
2017)
4. Foster Mark. 2014. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b3 (Accessed 11
November 2017)
5. Strayer, Andrea. 2010. Lumbar Spine: Common Pathology and Interventions. Medscape.
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/512033
6. Tatsuro Sasaji. 2012.The Specific Sagittal Magnetic Resonance Imaging of Intradural Extra-
Arachnoid Lumbar Disc Herniation. Case Reports in Medicine 2012 (2012): 383451.
Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3295378/ [Accessed
November 2017]
7. Brinjikji et al. 2015. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal
Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 April ; 36(4):
811–816. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4464797/ [Accessed
November 2017]
8. Berk Orakcioglu et al. 2015. Against the Odds: Massive Lumbar Intradural Disk Herniation
in the Elderly. Department of Neurosurgery, University Hospital of Heidelberg, Heidelberg,
Germany. Global Spine Journal. Available at :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4577319 [Accessed November 2017]
9. Maliawan S. 2009. Diagnosis dan tatalaksana low back pain (LBP). Dalam : Mahadewa
TGB. MaliawanS. Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang.
Jakarta. SagungSeto.:p; 156-88.

18
10. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical
practice guideline from the american college of physicians and the american pain society.
Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.

19