UNIVERSIDAD MAYA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
TANATOLOGIA
DOCENTE:
LIC FABIOLA PEREDA MENESES
ALUMNO:
EDIEL SANCHEZ CRUZ
FECHA DE ENTREGA:
ABRIL/2017
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I. INDICE
Introducción………………………………………………………………………..Pag. 3
Objetivos…………………………………………………………………………...Pag. 4
Marco teórico………………………………………………………………………Pag. 5
Concepto…………………………………………………………………...Pag. 5
Anatomía y Fisiología………………………………………………...…..Pag. 5
Etiología y/o Factores predisponentes……………………………….....Pag. 11
Fisiopatología………………………………………………………………Pag. 13
Signos y Síntomas……………………………………………...…………Pag. 14
Diagnóstico……………………………………………………….……..…Pag. 15
Tratamiento médico…………………………………………...………..…Pag. 16
Diagnósticos de Enfermería………………………………………………………Pag.23
Complicaciones…………………………………………………………………….Pag. 23
Intervenciones de enfermería……………..……………………………………..Pag. 24
Planes de cuidados………………………………………………………………..Pag. 28
Bibliografía…………………………………………………………………………Pag. 34
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II. INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.
Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar
dicho proceso del cuidado de enfermería al paciente Eusebio García Pacheco de
19 años de edad que ingresa a la unidad de terapia intensiva del Hospital Central
Militar al presentar herida en cuello por proyectil de arma de fuego, con lesión
vascular, nerviosa y mediastinal.
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III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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IV. MARCO TEORICO
Herida punzante: Son las que se presenta por la acción de objetos alargados y
puntiagudos (punzón, aguja o clavo). En ellas predomina la profundidad sobre la
superficie.
B. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que
sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya).
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Adopta la forma de un cono truncado, a base menor superior y base mayor inferior
ensanchada transversalmente, que está subdividida por el trayecto de la primer
costilla en 3 sectores, un sector medio u orificio superior del tórax, con el cual se
continúa insensiblemente, dando paso a elementos vásculo nerviosos importantes
y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y vértices
pulmonares lateralmente (pasaje cérvico torácico); y dos laterales o vértice de las
axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando paso al eje
vascular subclavio-axilar, linfáticos y plexo braquial.
Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos
como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales están
representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endócrinas y neurológicas.
Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el
músculo esternocleidomastoideo; que se abordan a continuación:
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llamado triángulo anterior del cuello.
Éste triángulo anterior puede dividirse a su vez en varios sub triángulos cuyos
límites son:
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6. Triángulo submentoniano ó supra hioideo: vientres anteriores de los 2
músculos omohioideo a los lados y hueso hioides hacia abajo.
Irrigación:
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nacen en la cara superior del arco aórtico; el tronco braquiocefálico, la carótida
común izquierda y la subclavia izquierda.
Drenaje venoso
La mayor parte de la sangre que drena de la cabeza pasa por tres pares de venas:
yugular interna, yugular externa y venas vertebrales.
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Terminan en un punto a nivel medioclavicular, donde drenan las venas subclavias.
Las estructuras drenadas por lo general son el exterior del cráneo, como cuero
cabelludo y regiones superficiales y profundas de la cara.
Región Cervical
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Medula espinal
Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra
lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie
de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia
nerviosa.
La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud
de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de
fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.
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todas las pistolas, revólveres y algunos rifles. Las heridas que son producidas por
este tipo de armas son menores que las que se producen por armas de alta
velocidad como son los rifles de asalto (R15- AK-47, M-60 etc.). Las armas de baja
velocidad también pueden producir heridas mortales, dependiendo del sitio donde
impactan. Un factor importante a tener en cuenta con las heridas que se producen
con armas de alta velocidad es que estas traen consigo el factor adicional de la
presión hidrostática y este factor puede por si solo aumentar considerablemente la
lesión.
Las heridas por lo general se componen de tres partes que son muy importantes.
1. Herida de entrada: en la lesión que se produce cuando el proyectil entra al
tejido y genera una cavidad temporal.
2. Herida de salida: no toda herida de entrada tiene herida de salida, y en
ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación
del hueco que produce le proyectil. Generalmente la herida de salida es
mas grande y tiene bordes mal definidos o irregulares.
3. Herida interna: son las lesiones que causan principalmente las heridas de
arma de baja velocidad, donde se da un daño tisular por el contacto del
proyectil con el tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño por
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contacto tisular y por la transferencia de energía cinética a los tejidos
adyacentes.
D. FISIOPATOLOGIA
Hay dos mecanismos de lesión importante en las heridas por arma de fuego como
los son: la compresión en el que incide el proyectil (donde se genera cavidad
permanente) y la distención de las paredes donde impacta el proyectil (cavidad
temporal). No podemos olvidar que antes del impacto del proyectil a este lo
precede una onda de presión sónica, que si bien no juega un papel tan importante
en la lesión.
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Cuando las balas son de punta huecas o blandas chochan con un tejido blando a
una velocidad suficiente para que se produzca deformidad y esta adopte la forma
de un hongo. Todo esto hace que se incremente el área y la cantidad de tejido
comprimido.
E. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Una lesión en la primera vértebra lumbar y por debajo de ésta no ocasiona lesión
en la médula espinal, pero puede causar el síndrome de la cola de caballo. Ésta
es una lesión en las raíces nerviosas de esta área.
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Debilidad, parálisis
Lesiones cervicales:
Cuando las lesiones en la médula espinal se presentan en el área del cuello, los
síntomas pueden afectar los brazos, las piernas y la mitad del cuerpo. Los
síntomas pueden ocurrir en uno o en ambos lados del cuerpo. Los síntomas
también pueden incluir dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos de
la respiración, si la lesión es en la parte alta del cuello.
Lesiones torácicas:
Cuando las lesiones en la columna ocurren a nivel del tórax, los síntomas pueden
afectar las piernas. Las lesiones en la médula espinal cervical o torácica alta
también pueden ocasionar problemas de presión arterial, sudoración anormal y
dificultad para mantener la temperatura normal del cuerpo.
F. DIAGNOSTICO
La cirugía inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda
herida que penetre el platisma requiere exploración quirúrgica inmediata, se
defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las
heridas vasculares y las del esófago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la
mortalidad por una exploración negativa son mínimas, a diferencia de las que
resultan cuando no se diagnostican precozmente las heridas; no hay diferencias
en cuanto a los tiempos de hospitalización entre los pacientes observados y
aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observación requiere un mayor
número de evaluaciones y exámenes complementarios.
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Los exámenes complementarios pueden incluir:
Arteriografia carotidea: en los pacientes hemodinámicamente estables
pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución
transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión.
Radiografias de cuello, laringoscopia y broncoscopia: en los pacientes
con enfisema subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.
Esofagograma con bario y endoscopia: en los pacientes con disfagia,
odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o
presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable
por una lesión en la cavidad oral.
G. TRATAMIENTO MEDICO
Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el
traslado se deben cumplir con ciertos requisitos
Durante el traslado
Tratamiento hospitalario
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Limpieza de la herida con antisépticos
Observar tipo y tamaño de la herida
Buscar orificios de entrada y de salida
Controlar la hemorragia
Reposición de líquidos endovenosos
Analgesia sobre la herida
Suturar la herida ( equipos estéril)
Evaluación por cirugía
Reconstrucción del tejidos
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V. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (VIRGINIA HENDERSON)
I. Características personales.
1. Oxigenación.
2. Nutrición e Hidratación.
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Dientes: Caries, prótesis, sensibilidad al frío o calor. Labios: Color, hidratación,
grietas:______Mucosas orales deshidratadas__________
3. Eliminación.
5. Descanso y Sueño.
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7. Termorregulación.
Hábitos higiénicos diarios que quiere mantener; higiene oral, higiene femenina,
arreglo personal._________Si_________________________________________
Aseo de dientes, manos, baño, __________Si__________
Uso de algún producto especifico, colonia, creman, etc.___________Si________
Mucosa oral, integra, deshidratada, hidratada._____Deshidratada_____________
9. Evitar peligros.
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VI. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
VII. COMPLICACIONES
A. Vasculares:
Las heridas de las venas del cuello conllevan el riesgo de embolismo gaseoso. La
compresión rápida de las venas seccionadas previene esta complicación. Si el
sangrado es venoso, debe bajarse la posición de la cabeza del lesionado con
relación al cuerpo, con vista a prevenir el embolismo gaseoso.
Ligar o pinzar primero el cabo proximal al corazón.
En ocasiones después de lesiones penetrantes por transfixión o posterior al paso
cercano de un proyectil por arma de fuego, pueden desarrollarse falsos
aneurismas o fístulas entre vasos sanguíneos importantes. Los trayectos de las
lesiones en la vecindad de los vasos principales del cuello deben examinarse con
gran cuidado y tratar de verificar qué vasos sanguíneos están intactos y cuáles
tejidos están viables.
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B. Medulares:
Las lesiones de la médula espinal a nivel de C III y C IV pueden ocasionar una
parálisis respiratoria completa y rápidamente fatal, si no se aplica reanimación
respiratoria adecuada.
Las lesiones más bajas llegan a producir grados variables de parálisis respiratoria,
déficit motor o sensitivo y alteraciones esfinterianas.
VALORACIÓN
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La valoración inicial y la valoración continua son medidas de enfermería
decisivas para pacientes con lesiones medulares, cuyo estado empeora en
forma espectacular e irreversible si se pasan por alto signos sutiles.
Signos vitales
Función motora
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Vigilancia de equilibrio de líquidos
Nutrición adecuada
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A fin de proteger al sujeto contra lesiones provocadas por el mismo y contra
el desplazamiento de las sondas, se acolchan los barandales de la cama y
se colocan las manos del sujeto en mitones.
Lubricar la piel del sujeto con aceite o loción emoliente para evitar la
irritación ocasionada por la fricción contra las sabanas.
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IX. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
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X. PLANES DE CUIDADO
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la integridad cutánea Secreción Extenso (1)
Curación de serosanguino-
FACTORES RELACIONADOS: la Herida: Lenta del Sustancial (2) Aumentar:
Alteración del estado metabólico, Por primera drenaje
humedad, factores mecánicos, intención Moderado (3)
inmovilización física, alteración del Olor de la Mantener
estado de los líquidos, alteración del herida Escaso (4)
estado nutricional.
Formación de Ninguno (5)
CARACTERÍSTICAS cicatriz
DEFINITORIAS: Destrucción de las
capas de la piel, alteración de la
superficie de la piel, invasión de las
estructuras corporales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o
másextremidades
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la movilidad física Se mueve con Gravemente
Movilidad facilidad comprometido
FACTORES RELACIONADOS: (1) Aumentar:
Intolerancia a la actividad, Deterioro Mantenimiento
cognitivo, disminución de la del equilibrio Sustancialmente
resistencia, disminución del control comprometido Mantener
muscular, estado de humor Ambulación (2)
depresivo, medicamentos, dolor.
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS comprometido
DEFINITORIAS: Dificultad para (3)
girarse en la cama, falta de aliento
inducido por el movimiento, Levemente
enlentecimiento de movimientos, comprometidos
movimientos descoordinados. (4)
No
comprometido
(5)
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA: PERIFERICA
DEFINICIÓN: Reducción de aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a
nivel capilar
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas: Cardiovascular/Respiratorias
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Perfusión tisular inefectiva: periférica Llenado Gravemente
Perfusión capilar comprometido
FACTORES RELACIONADOS: tisular: (1) Aumentar:
Disminución de la concentración de Periférica Temperatura
hemoglobina en sangre, de Sustancialmente
envenenamiento enzimático, extremidades comprometido Mantener
problemas de intercambio, deterioro (2)
del transporte de oxígeno, Piel intacta
interrupción del flujo arterial, Moderadamente
desequilibrio ventilación/perfusión. comprometido
(3)
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS: Pulsos débiles o Levemente
ausentes; alteración de la comprometidos
sensibilidad, alteración de las (4)
características de la piel, edema,
pulsos débiles, cambios de No
temperatura, cambios en la presión comprometido
arterial en las extremidades, (5)
decoloración de la piel.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o
másextremidades
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la movilidad física Se mueve con Gravemente
Movilidad facilidad comprometido
FACTORES RELACIONADOS: (1) Aumentar:
Intolerancia a la actividad, Deterioro Mantenimiento
cognitivo, disminución de la del equilibrio Sustancialmente
resistencia, disminución del control comprometido Mantener
muscular, estado de humor Ambulación (2)
depresivo, medicamentos, dolor.
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS comprometido
DEFINITORIAS: Dificultad para (3)
girarse en la cama, falta de aliento
inducido por el movimiento, Levemente
enlentecimiento de movimientos, comprometidos
movimientos descoordinados. (4)
No
comprometido
(5)
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONTROL DEL ESTILO DE VIDA
Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Gestión de la salud
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Medición Puntaje
NANDA (NOC)
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Mantenimiento ineficaz de la salud. - Obtiene ayuda 1. Nunca
Movilidad de un demostrado.
FACTORES RELACIONADOS: profesional 2. Raramente Aumentar:
Falta de apoyo familiar, afrontamiento sanitario. demostrado. 5
individual para aceptar su condición de - Utiliza
información
3. A veces
salud, recursos insuficientes para seguir las demostrado. Mantener:
recomendaciones, mercadotecnia errónea acreditada de la
de la salud, limitación cognitiva para salud. 4.Frecuentemente 3
comprender la alteración de salud, rechazo - Describe demostrado.
de la enfermedad, predisposición genética, estrategias 5. Siempre
falta de conocimiento para solicitar servicios para maximizar demostrado.
de salud, entre otros. su salud.
- Realiza la
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: conducta
sanitaria.
Demuestra desinterés por mejorar las
conductas de salud, falta de conductas de
búsqueda de recursos para la salud,
consumo de alimentación desbalanceada,
sobrepeso, obesidad, incapacidad para
asumir la responsabilidad para llevar a cabo
las prácticas básicas de salud, agotamiento,
cansancio, alteración de la glucemia capilar,
entre otras.
INTERVENCION (NIC)
Modificación de la conducta de salud
o Ayudar al paciente a utilizar su deseo de modificar la conducta como su fortaleza y la refuerza.
o Motiva al paciente y familia a sustituir hábitos indeseables de conducta alimentaria por hábitos deseables.
o Utilizar los recursos con los que cuenta el paciente y la familia para llevar a cabo el programa de recomendaciones
prescrito por el equipo de salud o el profesional de enfermería responsable de la atención primaria para la salud.
o Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades de salud.
o Conducir al paciente a que analice la importancia de su propia conducta de hábitos alimentarios y factores
culturales y hereditarios que ejercen influencia para el sobrepeso uobesidad.
o Monitorizar el peso corporal ideal del individuo de acuerdo a su índice de masa corporal (IMC).
o Ayudar al paciente y a la familia a reconocer los más pequeños éxitos obtenidos.
o Corresponsabilizar a toda la familiar en el proceso de modificación de conducta alimentaria para recuperar o
estabilizar la salud.
o Hacer las anotaciones correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud.
o Informar a la familia, para que se integre a grupos o clubs de apoyo para fomentar la modificación de conductas con
el aprendizaje de: rutinas de ejercicios programados, tipo dealimentación o preparación de alimentos saludables,
cuidado de los pies, entre otros.
o Orientar sobre los riesgos y complicaciones que puede desarrollar el paciente o algún miembro de la familia en
caso de no seguir el programa de recomendaciones paramodificar la conducta alimentaria en su estilo de vida, por
ejemplo: enfermedades crónico degenerativas, como: Diabetes mellitus, pie diabético, hipertensión.
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XI. BIBLIOGRAFÍA
5. http://www.aibarra.org/Guias/trauma-cuello
6. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/trauma_cuello.pdf
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