INFORMED CONSENT ANESTESI

NOMORDOKUMEN NOMORREVISI HALAMAN

365/B.7/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO DIREKTUR RSGM UNAIR,
47 SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 10/08/2016
E-mail :
rsgmp.fkg.unair@gmail.com PROF. COENPRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
NIP.19540210.1979011.001

Persetujuan dari setiap pasien atau keluarga yang diberikan secara

bebas, rasional, tanpa paksaan terhadap tindakan pembiusan
(anestesi) yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi yang
cukup terkait tindakan pembiusan, mulai dari prosedur serta risiko
PENGERTIAN
yang dapat timbul selama dan sesudah operasi, dimana persetujuan
tersebut telah disepakati oleh pasien atau keluarga bersama dengan
dokter yang merawat dan didokumentasikan ke dalam formulir
persetujuan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Menjamin
TUJUAN pelaksanaan pelayanan kesehatan yang tepat, aman, efektif, efisien
dan kompeten dalam pelaksanaannya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
KEBIJAKAN Nomor 688/UN3.9.3/OT/2016Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi
di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
1. Tulislah nama dari dokter yang melakukan evaluasi pra-anestesi,
yang meminta persetujuan dan yang akan melakukan tindakan
anestesi. Evaluasi Pra-anestesi dilakukan dari ruangan asal
PROSEDUR pasien.
2. Tulis nama dokter DPJP dalam kolom pernyataan setelah pasien
diberikan penjelasan mengenai risiko dan metode alternatif dari
pembiusan yang akan diberikan.
3. Tulis tanggal, bulan dan tahun dilakukan persetujuan tindakan
pembiusan setelah pasien menyadari penjelasan mengenai
komplikasi, kondisi yang tak terduga dan hasil yang diperoleh dari
tindakan yang akan dilakukan.
4. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat
pernyataan.
5. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan
informasi sehingga pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya
tindakan pembiusan.
6. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa perawat)
yang menyaksikan pemberian informasi sehingga
pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya tindakan medis.
7. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga pasien/keluarga
setuju untuk dilakukannya tindakan pembiusan
8. Apabila pasien hanya datang sendiri, maka persetujuan tindakan
pembiusan dilakukan hanya oleh pasien tanpa ada saksi dari
keluarga, maka pada tanda tangan dan nama terang saksi dari
keluarga diisi keterangan bahwa pasien datang sendiri kerumah
sakit.
9. Apabila pasien tidak dapat memberikan persetujuan karena
alasan tertentu (dalam keadaan tidak sadar, pasien anak-anak
atau alasan lain) maka pemberi persetujuan diberikan oleh
kerabat dekat pasien, misal orang tua, pasangan, anggota
keluarga terdekat atau wali dari pasien.
10. Pilihlah pada form tersebut hubungan yang akan
menandatangani form dengan pasien, dengan mencoret yang
tidak perlu serta menulis nama pasien yang akan dilakukan
tindakan.
11. Tulis identitas lengkap pembuat pernyataan atas persetujuan
pembiusan sesuai dengan yang tertera dalam formulir.
12. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat
pernyataan setelah memastikan telah diberikan penjelasan
 tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
13. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberikan
informasi sehingga orang yang membuat pernyataan setuju untuk
dilakukannya tindakan medis/operasi.
14. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa
perawat/bidan) yang menyaksikan pemberian informasi sehingga
orang yang membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya
tindakan medis/operasi.
15. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga orang yang
membuat pernyataan setuju untuk dilakukannya tindakan
pembiusan
 Instalasi Gawat Darurat / IGD
 Instalasi Rawat Inap / IRNA
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ /
 Instalasi Gizi & Nutrisi /
Poliklinik
Hospital Pantry
 Instalasi Bedah Sentral / IBS
 Instalasi Lab. Patologi Klinik
 Ruang Pulih Sadar / Recovery
UNIT TERKAIT  Instalasi / Depo Farmasi /
Room / RR
Apotek
 Instalasi Sterilisasi Sentral /
 Lainnya (tuliskan)
Central Steril Services
…………………………
Department / CSSD
 Instalasi Radiologi / Radiologi
Kedokteran Gigi
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Kampus A Jl. Prof. Dr. Moestopo Nomor 47 Surabaya 60132,

Telp. 031-5053196; email : rsgmp.fkg.unair@gmail.com

Nama Lengkap : .................................................................. No.RM: ...............

Asal Ruangan : ..................................................................

INFORMED CONSENT ANESTESI

I. INFORMASI TINDAKAN ANESTESI

Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperhatikan tindakan anestesia (pembiusan). Pembiusan
dapat dilakukan dengan anestesi umum atau regional (Blok, Spinal dan Epidural). Semua tindakan
anestesi memerlukan persiapan secara umum berupa:

1. Untuk operasi berencana (elektif) pasien harus puasa. Puasa penting ditaati oleh pasien karena
lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut dan
masuk ke jalan nafas selama pembiusan karena dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang
dapat berakibat fatal. Berikut ini rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesi dilakukan pada
pasien sehat (tidak ada penyerta, seperti obesitas, DM/ Diabetes Mellitus, gangguan pencernaan,
ibu hamil, dll).

Jenis makanan / minuman Minimal Waktu Keterangan

Puasa
Cairan jernih 2 jam Cairan jernih adalah air putih, sari buah
(saring), minuman bersoda dan teh
Air Susu Ibu 4 jam
Susu Formula untuk bayi atau 6 jam Susu yang bukan ASI akan mengalami
susu segar hewani pencernakan seperti makanan ringan
Makanan Ringan 6 jam Makanan ringan yang dimaksud seperti
Makanan Berat 6-8 jam roti atau kue, sedangkan makanan
berat dipuasakan sesuai jenis dan
jumlahnya

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan, kecuali untuk
operasi emergency darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta anjuran puasa di atas tidak
menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi di atas tidak berlaku untuk semua kelompok umur.
2. Evaluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi di bidang lain bila diperlukan.
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/ radiologi dan Elektrokardiogram (EKG) sesuai
indikasi.
4. Semua make-up (lipstic, pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama
pembiuasan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.
6. Pasien menyetujui dan menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Anestesi.
ANESTESI UMUM

Tindakan Anestesi Umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak
merasakan nyeri. Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/
uap yang dihirup. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama tindakan/ operasi. Set pasien menjadi
tidak sadar bila perlu, akan dipasang alat bantu jalan nafas melalui rongga mulut menuju pipa
laryngeal atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan nafas tetap terbuka. Oksigen dan gas lain
akan dialirkan melalui selang pernafasan.
Pada Anestesi Umum:

 Sejak awal operasi pasien sudah dalam keadaan tidak sadar.

 Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi.
 Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan.
 Obat yang diberikan kepada pasien berefek ke seluruh tubuh, termasuk ke aliran darah janin
dalam kandungan.
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
 Pemulihan relatif lebih lama.

Komplikasi/ Efek samping Anestesi antara lain:

 Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, dapat diatasi
dengan obat-obatan.
 Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan nafas) dapat terjadi pada pasien tidak puasa.
 Kesulitan pemasangan alat/ pipa pernafasan yang tidak diduga sebelumnya, yang
menyebabkan gigi patah dan trauma jalan nafas.
 Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan nafas bawah (spasme bronkus) dari ringan
hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung.
 Alergi/ hipersensitif terhadap obat (walaupun jarang), mulai derajat ringan hingga berat/ fatal.
 Komplikasi akan meningkat pada pasien anak usia < 1 tahun, usia lanjut, pasien dengan
penyakit penyerta (jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll)
Komplikasi akan dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai dengan prosedur
medis yang berlaku.

ANESTESI REGIONAL: BLOK, SPINAL, EPIDURAL DAN BLOK PERIPHERAL

Blok spinal dan epidural adalah tindakan anestesi regional yang bertujuan menghilangkan sensasi
bagian bawah tubuh mulai dari perut ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu. Dokter
Anestesi dapat memberikan obat tidur (apabila diperlukan). Anestesi blok spinal regional, obat
disuntikkan di daerah punggung dengan menggunakan jarum halus, sedangkan blok epidural
menggunakan jarum yang sedikit lebih besardengan atau tanpa pemasangan selang/ catheter. Posisi
penyuntikan spinal atau epidural adalah duduk atau tidur posisi miring. Setelah penyuntikan obat,
makan akan terjadi perubahan sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek ini akan
berlangsung selama 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat anestesi yang digunakan.
Bila kateter (epidural), efek anestesi regional dapat diulang.

BLOK PERIPHERAL adalah penyuntikan obat anestesi lokal pada darah tertentu untuk
menghilangkan sensasi setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tindakan/ operasi pada
anggota gerak (lengan atau tungkai). Bila anestesi regional gagal/ tidak berhasil, maka prosedur
anestesia dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi umum.

Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural:

 Untuk anestesi spinal obat yang diberikan relatif lebih sedikit dibandingkan anestesi epidural.
  Obat bius lokal yang diberikan lebih sedikit, sehingga obat akan diserap ke seluruh tubuh
dalam jumlah sedikit sehingga hanya sedikit yang menuju ke aliran darah janin.
 Pada tindakan anestesi teknik epidural dapat dilakukan pengendalian nyeri pasca operasi
lebih lama.
 Dapat makan dan minum segera setelah tindakan/ operasi selesai.
 Relatif lebih aman untuk pasien yang tidk puasa atau waktu puasanya kurang, terutama pada
operasi darurat.
 Rasa nyeri dan posisi tidak nyaman pada saat penyuntikan.

Komplikasi/ efek samping Anestesi Blok Spinal dan Epidural antara lain:
 Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil.
 Sakit kepala bagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu
mengangkat kepala, dan akan menghilang setelah 5 sampai 7 hari.
 Alegi/ hipersensivity terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan sampai berat.
 Gangguan pernafasan dari mulai ringan sampai berat (henti nafas).
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/ rasa baal yang memanjang.
 Sakit pinggang
 Kejang
 Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain.

ANESTESI BLOK PERIPHERAL

 Tidak mempengaruhi organ tubuh lain.
 Efek hilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama.
 Lebih aman untuk pasien bersiko tinggi.
 Nyeri pada tempat penyuntikan.
 Dapat terjadi blok parsial (tidak seluruh bagian yang akan dilakukan operasi bebas nyeri)
yang memerlukan bahan obat anestesi (intravena).

Komplikasi/ efek samping Anestesi Peripheral antara lain:

 Perdarahan pada tempat penyuntikan, terutama pada saat penyuntikan terkena pembuluh
darah.
 Blok yang memanjang lebih dari perkiraan semula.
 Kejang.
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/ rasa baal yang memanjang.
Hematom = lebam/ memar, pada lokasi penyuntikan dan kesulitan teknis lain.
Komplikasi yang dapat timbul tanpa diduga sebelumnya, dan akan ditangani sesuai prosedur medis
yang berlaku. BIla masih ada yang belum jelas. maka dapat ditanyakan kepada Dokter Anestesi.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pasien/ wali/ keluarga) telah mendapatkan penjelasan/
informasi yang cukup mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan.

Pemberi Informasi, Pasien/ Wali/ Keluarga,

(.......................................................) (.....................................................)
II PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Setelah mendapat informasi mengenai tindakan anestesi, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : .................................................................................................
Umur : ....................................................... Jenis Kelamin * : L / P
Alamat : .................................................................................................
No. Kartu Identitas : .................................................................................................
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :
Anestesi Umum Anestesi Spinal Anestesi Epidural Anestesi Blok Peripheral
Terhadap pasien : .................................................................................................
Tanggal Lahir : .................................................................................................
No. Rekam Medis : .................................................................................................
Diagnosis : .................................................................................................
Tindakan : .................................................................................................
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang diberikan,
mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk
kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi, serta kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis
pilihan pembiusan yang dapat dilakukan, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi dengan dokter.
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga
merupakan suatu kerja tim (termasuk dokter dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi
untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan dokter
..........................................Sp.An;
3. Saya mengerti bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko, termasuk perubahan
tekanan darah, reaksi obat (alergi) henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf
serta komplikasi lain yang juga mungkin terjadi, bahkan kematian;
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi) bukan merupakan
ilmu pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga tidak ada seorang pun yang dapat
menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan ilmu kedokteran (termasuk
anestesi)
5. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan kepada dokter mengenai semua penyakit dan
obat yang saya/pasien minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obatan flu,
narkotik, marijuana, kokain, dan lain-lain, mengingat hal-hal tersebut dapat menimbulkan
komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk
menyetujui tindakan anestesi di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya/pasien dan keluarga
pasien dan saya bertanggungjawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan
keberatan atas persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.
Surabaya, ............................................
Yang membuat pernyataan, Saksi Pihak Keluarga,
Pasien/Orang Tua/Suami/Istri/Wali/Saudara*

....................................................................... ...................................................
No. KTP/SIM : ...............................................
Dokter, Saksi Pihak Rumah Sakit,

................................................................ ..................................................
*Lingkari sesuai pilihan