Anda di halaman 1dari 12

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : An. DMFH
b) Umur : 16 tahun 9 bulan 2 hari
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Alamat : Kp. Padaengan RT 14/08
e) Status Pernikahan : Belum Menikah
f) Status Pendidikan : SMA
g) Suku : Sunda
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00-36-35-60
j) Tanggal Masuk : 21 November 2017

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari
rabu tanggal 29 November 2017 di Ruang 612 lantai 6B
a) Keluhan Utama
Pasien mengeluh pegal pada tengkuk sejak 5 hari yang lalu. Tidak ada
sakit kepala, mual, muntah, demam dan riwayat trauma.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pegal pada tengkuk sejak 5 hari yang lalu. Tidak ada sakit
kepala, mual, muntah, demam dan riwayat trauma.
2 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri pada kepala dan tengkuk yang
terus menerus dan memburuk bila digerakkan. Tidak ada riwayat trauma. Tidak
ada keluhan pusing, demam, batuk, keringat malam, penurunan berat badan,
mual, dan muntah. BAB dan BAK tidak ada gangguan.
1 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan lebih berat sehingga pasien segera
di bawa oleh keluarga ke RS Firdaus dan di rujuk ke RSUD Koja. Riwayat
trauma disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh demam yang terus-
menerus sejak 1 minggu yang lalu. Tidak ada batuk, keringat malam, penurunan
berat badan, pusing, mual dan muntah. BAB dan BAK tidak ada gangguan. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sedang menjalankan pengobatan TB di RS
Firdaus sejak 2 minggu sebelum masuk RSUD koja.

Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

c) Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini

d) Riwayat Pribadi
Pasien mempunyai riwayat merokok waktu SMP (3 tahun yang lalu),
merokok sebanyak 3 batang/hari. Makan 3x/hari dan nafsu makan baik,
kebersihan tubuh selalu terjaga dengan mandi 2x/hari.
Ibu pasien mengaku imunisasi pasien sudah lengkap.

e) Riwayat Keluarga
Pasien mengaku dikeluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti
ini, tuberkulosis (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), Jantung (-).

f) Riwayat Sosial
Pasien tinggal di pondok (Asrama) yang satu kamar berisi 10 orang
dan di lingkungan tersebut tidak ada yang menderita sakit seperti ini, maupun
tuberkulosis (-).

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
2. Nadi : 86x/menit
3. Pernapasan : 20x/menit
4. Suhu : 36,5oC
iii. Berat Badan : 38 Kg
iv. Tinggi Badan : 165 cm
v. Status Gizi : kurang
vi. Kepala : normocephal
vii. Leher : Pembesaran KGB dan kelenjar (-)
viii. Thorax
1. Jantung : ictus kordis tidak tampak, batas jantung
normal, BJ I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

2. Paru : suara nafas vesikluer, ronkhi -/-,


wheezing -/-

ix. Abdomen : datar, superl, nyeri tekan (-) Bu (+), lesi (-)

x. Ekstremitas : deformitas (-), lesi (-), hemiparesis (-)

B. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk :+
2. Laseque : -/-
3. Kernig : -/-
4. Brudzinsky I : -/-
5. Brudzinsky II : -/-

iii. Nervi Cranialis


a) Nervus I (Olfactory nerve)
KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Optic nerve)


KANAN KIRI
Visus Normal 6/6 Normal 6/6
Pengenalan Warna Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)


KANAN KIRI
Ptosis - -

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

Gerak Mata Normal Normal

Sela Mata 4 cm 4 cm
Strabismus - -
Diplopia - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -

d) Nervus V (Tigeminal nerve)


KANAN KIRI
Sensibilitas muka atas, Normal Normal
tengah, bawah
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Reflex kornea Normal Normal
Reflex bersin Normal Normal
Jaw-jerk test Normal Normal

e) Nervus VII (Facial nerve)


KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Lekukan nasolabialis Normal Normal
Mencembungkan pipi Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)


KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Normal Normal
Test Rinne Normal Normal
Test Weber Tidak ada Tidak ada
lateralisasi lateralisasi
Test Schwabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Kesan Tidak ada Tidak ada
kelainan kelainan

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)


1) Arkus faring : Normal
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
3) Refleks muntah : Normal
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)


KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Tidak ada


2) Fasikulasi : Tidak ada
3) Atrofi papil lidah : Tidak ada
4) Pergerakan lidah : Normal
5) Artikulasi : Normal

iv. Sistem Motorik


Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor - -
Fasikulasi - -
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter - -
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah


KANAN KIRI
Tremor - -
Fasikulasi - -
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter - -
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

v. Sistem Sensorik
SENSIBILITA TANGAN KAKI
S Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Normal Normal Normal Normal
Nyeri Normal Normal Normal Normal
Suhu Normal Normal Normal Normal
Vibrasi Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi 2 Normal Normal Normal Normal
titik

vi. Refleks Fisiologis


REFLEKS KANAN KIRI
Biceps reflex + +
Triceps reflex + +
Knee patela reflex + +
Archilles reflex + +
Refleks kulit perut + +

vii. Refleks Patologis


REFLEKS KANAN KIRI
Hoffman reflex - -
Trommer refleks - -
Babinsky reflex - -
Chaddock reflex - -
Oppenheim reflex - -
Schaeffer reflex - -
Gordon reflex - -
Mendel reflex - -
Rossolimo reflex - -

viii. Klonus
KANAN KIRI
Patella - -
Archilles - -

ix. Fungsi Cerebellum


1. Cara berjalan : Normal
2. Test Romberg : Tidak Goyang
3. Ataksi : Tidak ada

Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

4. Rebound fenomen :Tidak ada


5. Dismetri
i. tes telunjuk-hidung : Normal
ii. tes tumit-lutut : Normal
6. Disdiadokhokinesis : Normal

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Tidak ada
2. Athetose : Tidak ada
3. Mioklonik : Tidak ada
4. Chorea : Tidak ada

xi. Alat vegetative


1. Miksi : Normal
2. Defekasi : Normal
3. Refleks anal : Pasien Menolak
4. Refleks kremaster : Pasien Menolak
5. Refleks bulbokavernosa : Pasien Menolak
xii. Fungsi Luhur
1. Orientasi : Tempat Baik
Waktu Baik
Orang Baik
Situasi Baik
2. Afasia : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Darah rutin ( RS. Firdaus, 20 November 2017 )
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,6 g/dL 12.5-16.0

Leukosit 17.600/uL 5.000-10.000

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

Hematokrit 43,9 % 36-48

Trombosit 355.000/uL 200.000-400.000

 Darah rutin ( RSUD Koja, 21 November 2017 )


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,3 g/dL 12.5-16.1

Leukosit 11.550/uL 4.000-10.500

Hematokrit 40,9 % 36-47

Trombosit 386.000/uL 163.000-337.000

 Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium/ Na 131 mEq/L 135-147

Kalium/ K 2.44 mEq/L 3.5-5.0

Klorida/ Cl 102 mEq/L 96-108

Glukosa sewaktu 184 mg/dL 60-100

 Foto rontgen thorax AP ( 14 November 2017 )

- Cor Tidak Membesar

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

- Sinus dan Diafragma Normal


- Pulmo:
 Hillus normal
 Corakan bronkovaskular bertambah
 Tampak infiltrat minimal di perihiler lapang atas paru kanan
 Soft tissue dan skeletal normal
- Kesan : Susp TB paru

 CT-scan cerebral dengan kontras ( 22 November 2017 )

V. RINGKASAN
 Pasien mengeluh pegal pada leher saat di gerakan sejak 5 hari yang lalu. 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri pada tengkuk
yang dirasakan terus-menerus. 1 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan lebih berat
sehingga pasien segera dibawa oleh keluarga ke RS Firdaus dan di rujuk ke RSUD

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

Koja. Riwayat trauma pada kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh demam
yang terus-menerus sejak 1 minggu yang lalu.
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sedang menjalankan pengobatan TB di RS
Firdaus sejak 2 minggu sebelum masuk RSUD koja.
 Pasien tinggal di pondok (Asrama) yang satu kamar berisi 10 orang
 Pada pemeriksaan fisik di dapatkan IMT rendah dan kaku kuduk (+) dan
pemeriksaan penunjang terdapat leukositosis dan suspect TB paru pada gambaran
radiologi.

VI. ASSESMENT

a. Diagnosis

i. Diagnosis Klinis : Celpaghia

ii. Diagnosis Topis : Meningens

iii. Diagnosis Etiologis: Suspect Meningitis TB

iv. Diagnosis Patologis: Infeksi Meningens

VII. PLANNING

a. Diagnostik
 Pemeriksaan Lumbal punksi
 Pemeriksaan Mantoux Test

b. Terapi
 Infus RL 1000 cc/24 jam
 Citicolin 2x500 mg (IV)
 Dexametason 3x5 mg (IV)
 Ranitidi 2x1 amp (IV)

c. Monitoring
 Monitor TTV, kesadaran dan keadaan umum
 Monitor defisit neurologi

d. Edukasi
 Memberikan penjelasan tentang penyakit yang diderita
 Memberitahu untuk minum obat yang teratur

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

VIII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad sanationam : dubia ad bonam
c. Ad function : dubia ad bonam

FOLLOW UP
1. 29 November 2017
S : OS merasa pegal pada tengkuk mulai berkurang, sakit kepala (-), Pusing (-)
O :
Pemeriksaan Hasil

-Glasgow Coma E4V5M6


Scale (GCS)
-Tanda-tanda Vital 129/ 77 mmHg
Tekanan darah 78 kali/ menit
Frekuensi nadi 20 kali/ menit
Frekuensi nafas 36oC
Suhu
-Refleks fisiologis +
APR +
KPR +
Biceps +
Triceps
-Kekuatan motorik

5 5

5 5

-Sensorik Normal

A : Susp. Meningitis TB
P : Terapi lanjut

Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 13 November-16 Desmber 2017

2. 2 Desember 2017
S :-
O :
Pemeriksaan Hasil

-Glasgow Coma E4V5M6


Scale (GCS)
-Tanda-tanda Vital 129/ 77 mmHg
Tekanan darah 78 kali/ menit
Frekuensi nadi 20 kali/ menit
Frekuensi nafas 36oC
Suhu
-Refleks fisiologis +
APR +
KPR +
Biceps +
Triceps
-Kekuatan motorik

5 5

5 5

-Sensorik Normal

A : Susp. Meningitis TB
P : Terapi lanjut

Halaman | 12