TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Coma
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m
0
Suhu : 37,2 C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala
 Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran
darah maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
 Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
 Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
 Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
 Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising
usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau
dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
 Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
 1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di
luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya
sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya
berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam
klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-
07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar
rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun
keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas
ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
 K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
 Infeksi kulit dan struktur kulit.
 Infeksi tulang dan sendi.
 Infeksi intra-abdominal.
 infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid perdarahan
 Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi

K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L,Pernafasan: 28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan :28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan
O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien a. Kaji, observasi,
menunjukan status evaluasi tanda-tanda
sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral:
perfusion cerebral gangguan mental, pingsan,
membaik dengan KH: reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang kabur, nyeri kepala, gerakan
normal (120/80 mmHg) bola mata.
-Tidak ada tanda b. Hindari tindakan
peningkatan TIK valsava manufer (suction lama,
-Klien mampu bicara mengedan, batuk terus
dengan jelas, menerus).
menunjukkan c. Berikan oksigen sesuai
konsentrasi, perhatian instruksi dokter
dan orientasi baik d. Lakukan tindakan
-Fungsi sensori motorik bedrest total
cranial utuh : kesadaran e. Posisikan pasien kepala
membaik (GCS 15, tidak lebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter) derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
pernafasan di medula 24 jam klien b.Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas ketidakefektifan pola nafas
otak yang efektif dengan KH: c. Beri posisi head up 35-
-Pernafasan 16- 45 derajat
d.Monitor perubahan tingkat
20x/menit, teratur
kesadaran, status mental, dan
 -suara nafas bersih peningkatan TIK
-pernafasan vesikuler e. Beri oksigen sesuai
-saturasi O2: ≥ 95% anjuran medic
f.Melakukan suction jika
diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan a. Monitor kemampuan
kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor kebutuhan akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,
berpakaian, toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai
higiene) klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri
bau. d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi
No Tangga Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Para
. l f
1 31-1-13 Ketidak 08.001. MengkajiKU dan VS S:
efektifan 08.152. Mengkaji,observasi, O:
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
jaringan penurunan perfusi : coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M2, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuseRl
09.00 sesuai instruksi dokter 20 tpm, terpasang
serebral,
09.304. Mengkaji KU dan VS O2 3 lpm dengan
peningkata
5. Mengatur posisi tidur nasal
n TIK,
10.00 yang nyaman bagi kanul, terpasangNG
penurunan 11.00 klien T, DC, klien tampak
O2 ke 12.006. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
serebral 12.057. Mengkaji KU dan VS anisokor.
8. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
9. MelakukanKolaborasi ketidakefektifan
pemberian obat- perfusi jaringan
13.00 obatan(injeksi iv cerebral belum
14.00 Piracetam 1 gr, injeksi teratasi
15.00 iv Kalnex 500 mg, P : Intervensi
15.30 injeksi ivPheenytoin 1 dilanjutkan
amp) 1. Kaji, observasi,
16.0010. Mengkaji KU dan VS. evaluasi tanda-tanda
17.0011. Mengkaji KU dan VS penurunan perfusi
18.0012. Mengkaji KU dan VS serebral
19.0013. Mengkajitingkat 2. Pertahankan
19.30 kesadaran, pemberian oksigen
danMemonitor tanda- sesuai instruksi
tanda TIK dokter
20.0014. Mengkaji KU dan VS 3. Posisikan pasien
20.0515. Mengkaji KU dan VS kepala lebih tinggi
16. Mengkaji KU dan VS dari badan
17. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
21.0018. Mempertahankan serta tingkat
22.00 pemberian O2 dengan kesadaran
23.00 menambahkan cairan5. Monitor tanda-tanda
24.00 humidifier TIK
24.0519. Mengkaji KU dan VS 6. Kolaborasi
20. MelakukanKolaborasi pemberian obat-
01.00 pemberian obat- obatan
02.00 obatan(kalnex 3 x 500
03.00 mg dan piracetam 3x1
04.00 gr)
04.0521. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
 05.0024. Mengkaji KU dan VS
05.3025. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
06.00 obatan(Phenitoin
07.00 2x1amp)
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. Mengkaji KU dan VS
30. Melakukan kolaborasi
pemberian obat-
obatan (Piracetam
3x1gr dan Kalnex
3x500gr)
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
31-1- Ketidak 08.001. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 08.152. Mengkaji status O:
pola nafas 08.30 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 3. Mengkaji penyebab : coma, GCS :
Kerusakan 08.35 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
pola 08.40 nafas terpasang infus,
08.554. Melakukan terpasang O2 3
pernafasan
pemasangan mayo lpm dengan nasal
dimedula
09.005. Melakukan suction kanul, NGT,
oblongata, 09.306. Memonitoroksigen DC,klien terpasang
cedera sesuai instruksi dokter mayo, klien tampak
cidera otak 10.007. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
11.008. Mengatur posisi tidur anisokor, sekret di
12.00 yang nyaman bagi tenggorokan (+)
13.00 klien berkurang
13.259. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
10. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
14.0011. Mengkaji KU dan VS nafas belum teratasi
15.0012. Mengkaji KU dan VS. P : Intervensi
16.0013. Mengkajitingkat dilanjutkan
17.00 kesadaran, 1. Kaji status
18.00 danMemonitor tanda- pernafasan klien
18.15 tanda TIK 2. Beri posisi head up
14. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
19.0015. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
19.3016. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
17. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
18. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
20.0019. Mempertahankan posi 4. Pertahankan
 21.00 si head up 35-45 pemberian oksigen
22.00 derajat 5. Melakukan suction
23.0020. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
24.0021. Mempertahankan
01.00 pemberian O2 dengan
02.00 menambahkan cairan
03.00 humidifier
04.0022. Mengkaji KU dan VS
05.0023. Mengkaji KU dan VS
05.3024. Mengkaji KU dan VS
25. Mengkaji KU dan VS
06.0026. Mengkaji KU dan VS
07.0027. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. Mengkaji KU dan VS
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
31-1-13 Defisit self 08.151. Membantu oral S:
care b/d 13.00 hygiene klien O:
Penurunan 14.002. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, BAK klien : coma, GCS :
kelemahan 15.003. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
fisik 16.10 posisi klien klien berkurang
4. Membantu kotornya, tidak
memandikan klien terdapat bercak
20.005. Menganjurkan darah dirambut, bau
keluarga untuk mulut tidak sedap
21.00 ikutserta dalam berkurang, kulit
memenuhi ADL klien tubuh tampak bersih,
6. Membantu mandi (+), NGT (+),
05.00 membuang balance urine (+), DC (+),
cairan (urine) OH (+)
7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
posisi klien self care teratasi
sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan
adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2 1-2-13 Ketidak 08.00
1. MengkajiKU dan VS S:
efektifan 08.15
2. Mengkaji,observasi, O:
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
jaringan penurunan perfusi : coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M3, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
serebral,
09.30
4. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
peningkata
5. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
n TIK, 10.00 yang nyaman bagi DC,klien tampak
penurunan 11.00 klien gelisah, pupil
O2 ke 12.00
6. Mengkaji KU dan VS anisokor.
serebral 12.05
7. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
8. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan
9. MelakukanKolaborasi perfusi jaringan
pemberian obat- cerebral tidak efektif
13.00 obatan(Piracetam 3 x belum teratasi
13.25 1 gr, phenytoin 2 x 1 P : Intervensi
amp, kalnex dilanjutkan
14.00 3x500mg, manitol1. Kaji, observasi,
15.00 4x125ml) evaluasi tanda-tanda
16.00
10. Mengkaji KU dan penurunan perfusi
17.00 VS. serebral
18.00
11. Mengkajitingkat 2. Pertahankan
19.00 kesadaran, pemberian oksigen
20.00 danMemonitor tanda- sesuai instruksi
20.05 tanda TIK dokter
12. Mengkaji KU dan VS3. Pertahankan
13. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
14. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari
21.00
15. Mengkaji KU dan VS badan
22.00
16. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
23.00
17. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
24.00
18. Mengkaji KU dan VS kesadaran
24.05
19. MelakukanKolaborasi5. Monitor tanda-tanda
pemberian obat- TIK
obatan(Piracetam 3 x6. Kolaborasi
01.00 1 gr, phenytoin 2 x 1 pemberian obat-
02.00 amp, kalnex obatan
03.00 3x500mg, manitol
04.00 4x125ml)
04.05
20. Mengkaji KU dan VS
21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
05.00
24. MelakukanKolaborasi
05.30 pemberian obat-
obatan(phenitoin
06.00 2x1amp)
07.00
 25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex
3x500mg, manitol
4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkajitingkat
kesadaran, dan
memonitor tanda-
tanda TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS
1-2- Ketidak 08.001. MengkajiKU dan VS S:
2013 efektifan 08.152. Mengkaji status O:
pola nafas 08.45 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
Kerusakan 08.45 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
pernafasan
09.305. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
oblongata, 10.00 yang nyaman bagi DC,klien tampak
cedera 11.00 klien gelisah, pupil
cidera otak 12.007. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
13.008. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
13.259. Mengkaji KU dan VS vesikuler,
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
14.0011. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola
15.00 kesadaran, nafas belum teratasi
16.00 danMemonitor tanda- P : Intervensi
17.00 tanda TIK dilanjutkan
18.0012. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
18.1513. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
19.0014. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
20.0015. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
21.0016. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
21.3017. Melakukan suction tingkat kesadaran,
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
22.0019. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
23.0020. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
24.0021. Mempertahankan pemberian oksigen
01.00 posisi head up 35 5. Melakukan suction
02.00 sampai 45 derajat jika diperlukan.
03.0022. Mengkaji KU dan VS
 04.0023. Mengkaji KU dan VS
04.3024. Mengkaji KU dan VS
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
05.0027. Mengkaji KU dan VS
06.0028. Mengkaji KU dan VS
07.0029. Mempertahankan
07.15 pemberian o2 dengan
menambahkan cairan
di humidifier
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK

1-2-13 Defisit self 08.00

1. Membantu dalam S:
care b/d pemenuhan ADL O:
Penurunan 08.15 klien Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 09.00
2. Membantu oral : coma, GCS :
kelemahan hygiene klien E1V1M3, rambut
fisik 13.00
3. Membantu mengubah klien tampak lebih
15.00 posisi klien bersih, bau mulut
20.00
4. Membantu BAB dan tidak sedap
BAK klien berkurang, kulit
21.00
5. Membantu tubuh tampak bersih,
memandikan klien NGT (+), mandi (+),
05.00
6. Membantu OH (+), urine (+),
membuang balance DC (+)
cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu mengubah self care teratasi
posisi klien sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan
adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien

2-2-13 Ketidak 08.00

1. MengkajiKU dan VS Subjektif : -
efektifan 08.15
2. Mengkaji,observasi, Objektif :
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
jaringan penurunan perfusi : coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M3, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuseRL
serebral, 09.00 sesuai instruksi dokter 20 tpm, terpasang
peningkata 10.00
4. Mengkaji KU dan VS O2 3 lpm dengan
11.00
5. Mengkaji KU dan VS nasal kanul, NGT,
n TIK,
12.00
6. Mengkaji KU dan VS DC,klien tampak
penurunan
12.05
7. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
O2 ke
8. MelakukanKolaborasi anisokor.
serebral
pemberian obat- A : Masalah
obatan(Piracetam 3 x ketidakefektifan
13.00 1 gr, phenytoin 2 x 1 perfusi jaringan
13.25 amp, kalnex cerebral belum
3x500mg, manitol teratasi
14.00 4x125ml) P : Intervensi
15.00
9. Mengkaji KU dan dilanjutkan
16.00 VS. 1. Kaji, observasi,
17.00
10. Mengkajitingkat evaluasi tanda-tanda
18.00 kesadaran, penurunan perfusi
19.00 danMemonitor tanda- serebral
20.00 tanda TIK 2. Pertahankan
20.05
11. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
12. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi
13. Mengkaji KU dan VS dokter
14. Mengkaji KU dan VS3. Pertahankan
21.00
15. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
21.15
16. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari
17. Mengkaji KU dan VS badan
22.00
18. MelakukanKolaborasi4. Monitor Vital Sign
23.00 pemberian obat- serta tingkat
24.00 obatan(Piracetam 3 x kesadaran
24.05 1 gr, phenytoin 2 x 15. Monitor tanda-tanda
amp, kalnex TIK
3x500mg, manitol6. Kolaborasi
01.00 4x125ml) pemberian obat-
02.00
19. Mengkaji KU dan VS obatan
03.00
20. Mengatur posisi tidur
04.00 yang nyaman bagi
04.05 klien
21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
05.00
24. MelakukanKolaborasi
05.30 pemberian obat-
obatan(phenitoin
06.00 2x1amp)
07.00
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
 27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex
3x500mg, manitol
4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkajitingkat
kesadaran, dan
memonitor tanda-
tanda TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS
02-2- Ketidak 08.001. MengkajiKU dan VS S:
2013 efektifan 08.152. Mengkaji status O:
pola nafas 08.30 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
b/d 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
Kerusakan 08.45 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O23
pernafasan
09.305. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
oblongata, 10.00 yang nyaman bagi DC,klien tampak
cedera 11.00 klien gelisah, pupil
cidera otak 12.007. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
13.008. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
13.259. Mengkaji KU dan VS mayo
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
14.0011. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola
15.00 kesadaran, nafas belum teratasi
16.00 danMemonitor tanda- P : Intervensi
17.00 tanda TIK Dilanjutkan
18.0012. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
19.0013. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
20.0014. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
21.0015. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
22.0016. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
22.1017. Melakukan suction tingkat kesadaran,
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
23.0019. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
24.0020. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
01.0021. Mempertahankan pemberian oksigen
02.00 posisi head up 35
03.00 sampai 45 derajat
04.0022. Mengkaji KU dan VS
05.0023. Mengkaji KU dan VS
05.3024. Mengkaji KU dan VS
 25.Mengkaji KU dan VS
26.Mengkaji KU dan VS
06.0027.Mengkaji KU dan VS
07.0028.Mengkaji KU dan VS
29.Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan
di humidifier
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
02-02- Defisit self 08.15
1. Membantu oral S:
2013 care b/d 11.00 hygiene klien O:
Penurunan 2. Membantu mengubah Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 13.00 posisi klien : coma, GCS :
15.00
3. Membantu BAB dan E1V1M3, rambut
kelemahan
14.00 BAK klien klien berkurang
fisik
20.00
4. Membantu kotornya, bau mulut
memandikan klien tidak sedap
21.00
5. Memberikan diit berkurang, diit
entrasol per ngt entrasol 250 cc,
05.00
6. Membantu mandi (+), OH (+),
membuang balance urine (+), NGT (+)
cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu mengubah self care teratasi
posisi klien sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
1. bantu adl klien
2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien