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Entrevista Psicológica para padres

Nombre de la alumna _______________________________________________

Grado _______________ Edad __________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Nombre del Encargado _______________________________________________

Estado civil ________________________ Ocupación ______________________

Dirección _________________________ Teléfono ________________________

Fecha de la entrevista: _______________________________________________

Motivo de consulta:

(Hágame una descripción del problema o problemas que acontecen en la vida de la menor)

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Anteriormente había recibido atención psicológica si _______ no _______

Historial familiar

Nombre del padre _______________________________________________________

Edad ____________________________ Ocupación ___________________________

Relación con la niña


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Nombre de la madre _____________________________________________________

Edad ________________________ Ocupación _______________________________

Relación con la niña


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Nombre de los hermanos ________________________________________________

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Relación con la niña

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Historia de la niña

Cuantos embarazos tuvo antes de la niña ____________ ¿A qué edad quedo embarazada?
_________

Usted deseaba tenerlo _________________________

Asistió a consultas médicas para atender el embarazo ______________________________

Que problemas tuvo durante el embarazo

Rubeola ____ Varicela ___ Infección en los riñones _____ hipertensión ______

Anemia ____ Asma ___ diabetes _______ epilepsia ______ intoxicaciones _______

Sufrió caídas durante el embarazo (especifique)_______________________________

¿Cómo se alimentaba durante el embarazo?

Frutas _____ verduras _____ pescado _____ carnes rojas ____ otros ______

Consumió alguna sustancia ________________________ cual ___________________

Dormía lo suficiente ______ ¿Porque? ______________________________________

Parto

¿A los cuantos meses se le presento el parto? Tipo de parto _______________________

¿Tuvo algún problema en el parto? ________________________________________

¿El parto fue inducido por suero o no? _______________________________________


Nacimiento

Lloró la niña al nacer ___________ ¿El llanto fue espontaneo o necesito ser estimulado?
___________________ Peso ____________________________________

Lactancia

¿Cuánto tiempo fue alimentada con leche materna? ______________ tuvo un buen reflejo de
succión _______________

Había que estimularla para alimentarla ______________________________________

Tomó en biberón _______ Hasta que edad ________ Chupo o succionó el dedo______

Desarrollo psicomotor

¿Cuándo comenzó a agarrar los objetos? ____________________ ¿A qué edad sostuvo la cabeza?
_____________________________ ¿Cuándo dio los primeros pasos______ Gateo__________

Lenguaje

¿Cuándo pronuncio las primeras palabras? ___________________________________

Hablo siempre sin dificultad_________ Utilizo mímica _______ tiempo ___________

Enfermedades

Padece de Catarros frecuentes __________ Obstrucción nasal _____________

Amigdalitis ____________ convulsiones ____________ cardiacos___________

Calentura ___________ otros ____________

Lateralidad

¿Con que mano trabaja la niña? Derecha ________ Izquierda _______ ambidiestra

Control de esfínteres

¿A qué edad el niño le avisaba para hacer sus necesidades? ______________________


¿A qué edad dejó de orinarse en la cama por la noche? __________________________

Autonomía

¿A qué edad comenzó a comer sola? ______ sabe ponerse los zapatos y amarrárselos?

Sabe vestirse solo _______ Sabe abotonarse ________ ¿Cómo reacciona ante las ordenes?
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Escolaridad

¿A qué edad ingreso al kínder y posteriormente a la escuela?

Como fue su adaptación ______________________________________ Ha repetido algún grado


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¿Cómo son sus calificaciones?

¿Cual es materia en la que presenta mayores dificultades la menor?

Ha tenido problemas de aprendizaje (especificar) ________________________________

¿Cuál es su actividad favorita? _____________________________

¿Cuál es su actividad preferida? _____________________________

¿Qué opinión tiene la familia sobre la maestra y la escuela? ______________________

Asiste a las reuniones de padres de la escuela __________________________________

Entorno familiar

Si la madre o padre a contraído matrimonio nuevamente o varias uniones _________

¿Cómo se relaciona con los vecinos? ________________________________________

Se ha caído y sufrido alguna caída con pérdida de conocimiento ___________________


Sueño

Describir como es el sueño de la niña

Tranquila_____ miedo _____ llanto _______ pesadilla ______ terrores nocturnos ____

Insomnio ______ ¿Con quién duerme? ______________________________________

Conducta

Describa como es la niña en la casa


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Como se comporta con los juegos


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Tiene amigos ___________ Como es con los amigos ___________________________

A quién respeta más en el hogar _____________________________________________

Quien lo castiga ___________________

De qué forma lo castiga __________________________________________________

Antecedentes Patológicos

Por vía materna o paterna

Problemas de aprendizaje ___________________ tuberculosis ______ Sífilis ____

Diabetes ________ Epilepsia _____________ enfermedades mentales __________

Usa medicamentos ______________________ ¿Cuáles? _____________________

Autoestima

Descríbame características personales de la menor.


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Desde su punto de vista, como aprecia la niña su propia apariencia física.

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¿Tiene relación con niños? ¿Cómo se relaciona con ellos?


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Ambiente

Describa como es el vecindario en que habitan usted y la menor actualmente

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¿Dónde están ubicadas?

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Asiste a la iglesia la menor ________________________________________________

Realiza algún deporte o ejercicio físico ______________________________________

Se relaciona con otros niños de su edad la menor ______________________________

Comentarios

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