I.

TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER
(untuk mengajukan rekomendasi IAI, berdasarkan SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Nomor PO. 002 /
PP.IAI/1418/IX/2016 : PERATURAN ORGANISASI TENTANG REKOMENDASI
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER)

1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI

setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Apoteker.
2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai
berikut:
a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:
i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;
iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir;
iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan
v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)

b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup

(dipilih sesuai rencana praktik):
i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan
Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau
iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi /
Industri Obat Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;

c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)

bermaterai cukup, yang terdiri dari:
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
ii. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana
apotek) atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik
Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi
pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).

d. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi

Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.

KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.
2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada
PC IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.
3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.
4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.
5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling
lama 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah
lengkap.
6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.
7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.
100.000., (seratus ribu rupiah).
 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

(dalam file Excell)

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):

Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan

Kefarmasian)

Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit

Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri

Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor

Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-

bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

 materai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................

No. Anggota IAI : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA *) Nama Sarana & Alamat Jenis Jam Praktik
Praktik Apoteker Praktik**)
1.

2.

*) Dokumen SIPA terlampir

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

**) Jenis Praktik:

1. Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)

2. Praktik Pelayanan Kefarmasian
3. Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
4. Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................

No. Anggota IAI : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA &
PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik /
penanggungjawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP
Tempat, Tanggal lahir
Alamat (Sesuai KTP)
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab /pemilik sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan

prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat
dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas
kefarmasian.

(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun

Yang membuat pernyataan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

materai Rp.6.000,-

.................................................. .................................................
II. TATA CARA PEMBERIAN SURAT IZINPRAKTIK
(untuk pengajuan SIPA ke Dinkes, berdasarkan Juklak PMK 31/2016
sebagai pengganti PMK 889/2011)

1. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

a. Apoteker mengajukan permohonan SIPA kepada kepala dinas
kesehatanatau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan kefarmasian
dilaksanakan.
b. Apoteker mengajukan permohonan SIPA sebagaimana
dimaksud pada butir a menggunakan formulir sebagai
berikut:
1) Formulir 1 untuk SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian
(terlampir);
2) Formulir 2 untuk SIPA di fasilitas produksi (terlampir);
atau
3) Formulir 3 untuk SIPA di fasilitas distribusi/penyaluran
(terlampir).
c. Permohonan SIPA harus melampirkan:
1) fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
2) surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum
dalam Formulir 4 terlampir atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari
pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum
dalam Formulir 5 terlampir;
3) surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker
yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di
fasilitas kefarmasian dengan menggunakan contoh
sebagaimana tercantum dalam Formulir 6 terlampir;
4) surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
5) pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
d. Dalam hal apoteker mengajukan permohonan SIPA di fasilitas
pelayanan kefarmasian, untuk:
1) SIPA Kedua harusmelampirkan fotokopi SIPA Kesatu;
atau
2) SIPA Ketiga harusmelampirkan fotokopi SIPA Kesatu dan
SIPA Kedua.
e. Dalam mengajukan permohonan SIPA harus dinyatakan
secara tegas permintaan SIPA untuk tempat pekerjaan
kefarmasian. (untuk pekerjaan kefarmasian apa: pelayanan,
produksi atau distribusi)
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten/Kota ...............................
Di ...........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga

Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat
Waktu Praktik**)
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;

b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
Nama Lengkap

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 2
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Produksi

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota ...............................
Di ...........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
 Formulir 3
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Distribusi/Penyaluran

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota ...............................
di
...........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Distribusi/Penyaluran sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat

Sebagai bahan :
pertimbangan bersama ini :
.
kami lampirkan : ..
a.fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli; ..
b.surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari ..
..
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian; ..
c. surat persetujuan atasan langsung; ..
d.surat rekomendasi dari organisasi profesi; ..
..
e.pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. ..
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga) ..
g.fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga). ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
 Formulir 4

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 Formulir 5

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/

FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................................
(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 (kop institusi/sarana (bila ada)

Formulir 6
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

(………………………….…..)
Nama Lengkap