ACOMODACION

1. Balanceo acomodativo
– Mejora el enfoque o acomodación.
– Utilizaremos dos tablas, una grande para lejos y otra pequeña de cerca.
– Ocluimos un ojo. Colocamos la tabla grande los más lejos posible, hasta seis metros, siempre y
cuando el paciente vea las letras con nitidez. Sentarse sosteniendo la tabla de cerca de la distancia
normal de lectura.
Empezar leyendo las letras de la línea superior de la tabla de lejos; una vez leída aproximadamente
la mitad de la línea, deberá cambiar a la tabla de cerca y completar la misma línea.
– Una vez terminada la primera línea, vuelva a realizar el mismo ejercicio de terapia visualdurante
otros dos o tres minutos.
– Las letras, tanto de cerca como de lejos, deben verse nítidas mientras el paciente esté leyendo.
No se puede cambiar de lejos a cerca o viceversa mientras que las letras no se vean totalmente
claras.
– Conforme el paciente mejore, esta tarea puede hacerse más difícil alejándose de la tabla de lejos
y/o acercándose la tabla de cerca hacia los ojos.
2. Los prismas gemelos
Se prescriben en igual potencia y base en ambos ojos con el fin de desplazar la percepción del
espacio visual que perciben los ojos (y por lo tanto, también el cerebro), llevando a la persona a
cambiar su postura visual, corporal y a realizar cambios en su comportamiento general.
Un prisma óptico es una lente que al mirar a través de ella se observa un desplazamiento aparente
del objeto que se fija hacia la base del mismo.
El prisma se puede utilizar con un fin compensador o con un objetivo comportamental (en este caso
hablamos de prismas gemelos).
3. Cuerda de Brock 1, 2, 3, 4.
I Primera fase de la terapia
Lo primero que haremos serán ejercicios de push-up y diplopía fisiológica. Será muy importante
explicar al paciente la percepción de la diplopía cuando rompe la fusión.
Podemos empezar con estímulos como luces puntuales o un lápiz, se acercará el estímulo
lentamente manteniéndolo fusionado hasta que vea doble. El objetivo será mantener la fusión cada
vez más cerca de los ojos.
Ejercicios de sacádicos de vergencia con diplopía fisiológica con un cordón de Brock, por ejemplo
con dos bolas, una a 20 cm y otra a 40. Tendrá que fijarse en la más alejada, y la más cercana tendrá
que verla en diplopía fisiológica. Una vez conseguida la diplopía, el paciente cambiará a la fijación
de la bola cercana a la lejana y la no observada la tiene que ver doble. Se tendrá que realizar el
ejercicio moviendo las bolas a distintas distancias.
A la vez haremos una terapia acomodativa monocular ya que, en muchos casos, la acomodación
estará afectada. Empezaremos monocularmente, y el objetivo será conseguir una respuesta rápida
a un estímulo acomodativo y una amplia flexibilidad. Para ello, interpondremos lentes positivas y
negativas ante un test que verá borroso. Cuando consiga aclarar el test con una de las lentes, por
ejemplo positivas, cambiaremos a las lentes negativas. Cuando el paciente consiga aclarar de nuevo
el test, volveremos a cambiar.
II Segunda fase de la terapia
Una vez haya mejorado sus habilidades de vergencia en espacio libre, tanto el punto próximo de
convergencia como la calidad de sus sacádicos, comenzaremos con ejercicios binoculares, tanto de
acomodación como de vergencias.
Seguiremos a continuación con ejercicios de diplopía fisiológica pero ya con objetos cercanos y
lejanos, por ejemplo, con optotipos de lejos y un estímulo puntal de cerca como un lápiz. También
seguiremos con ejercicios de terapia acomodativa monocular, pero nos centraremos en terapia
acomodativa en binocular y en las vergencias.
Para la terapia acomodativa binocular utilizaremos flipper de +1.00/-1.00 e iremos adaptándolo
según la evolución.
En cuanto a las vergencias utilizaremos prismas sueltos o flipper de prismas. Como es una IC tendrá
más dificultad para compensar con prismas base temporal, que estimularán la convergencia.
Empezaremos con prismas de baja potencia prismática, utilizando un estímulo cercano. El paciente
tendrá que percibir diplopía al interponer el flipper y tendrá que intentar fusionarlo. Según vaya
mejorando iremos aumentando la potencia prismática. Al principio le costará mucho esfuerzo
conseguir la fusión, pero según vaya repitiendo el ejercicio lo irá haciendo de forma más automática.
Haremos ejercicio tanto de lejos como de cerca.
III Tercera fase de la terapia
En esta fase empezaremos con ejercicios en los que exista una demanda fija de vergencia y cambios
en la acomodación. Para ello, utilizaremos láminas anaglifas y flipper con lentes positivas y
negativas. Suele ser muy útil los programas de vergencias, ya que disponen de muchos test anáglifos
de demanda variable.
Una lámina anaglifa es una figura bidimensional que es capaz de producir un efecto tridimensional.
Interpondremos láminas anáglifas al paciente con una demanda acomodativa y tendrá que
fusionarlo. Empezaremos con láminas para trabajar la divergencia que le será más fácil al paciente,
para después pasar a la convergencia. Para comenzar utilizaremos un anáglifo de baja demanda
prismática, el paciente tiene que fusionar las imágenes y percibir profundidad; entonces
interpondremos la demanda acomodativa +1.00 en flipper y tendrá que hacer lo mismo, fusionar, ver
en profundidad y nítido, entonces girará el flipper -1.00. Para la convergencia sería igual pero
empezaríamos con lentes negativas.
Según vaya mejorando, aumentaremos demanda prismática y la potencia de lentes.
IV Cuarta fase de la terapia
En una cuarta fase haremos ejercicios manteniendo fija la acomodación y modificando el estímulo
de convergencia. Por ejemplo, manteniendo una acomodación fija con el flipper cambiaremos el
anáglifo de convergencia a divergencia, realizaremos sacádicos de vergencia. Para ello utilizaremos
un programa de vergencias. Empezaremos primero con lentes positivas y después con las negativas.
Con este plan de terapia tendremos que haber conseguido que el paciente:
– Haya reducido su sintomatología inicial.
– El punto próximo de convergencia sea normal.
– Las vergencias en espacio libre sean normales.
– Las reservas fusiónales sean normales.
Para terminar la terapia, recomendaremos un plan de mantenimiento para evitar que sufra una
recaída.
4. Rotador con tablero perforado 1, 2, 3
 NIVEL I
1. el paciente permanece sentado en una postura relajada y equilibrada.
2. el tablero perforado se coloca a la distancia de Harmon (distancia entre el codo y las falanges de
los dedos).
3. se coloca el oclusor en un ojo. Binocularmente es más fácil.
4. el paciente levanta una pija por el cabezal y lo sostiene por debajo de uno de los ojos, con la punta
en dirección al tablero. Proyectar el final de la punta dentro del agujero.
5. el paciente intenta insertar la pija en el agujero, en un movimiento rápido, sin tocar el tablero.Si
tiene éxito en su intento, la pija permanecerá insertada en el tablero.
6. si la pija toca el tablero o no logra quedar insertada, regresar a la distancia original debajo del ojo.
Seguir intentando hasta que la pija quede insertada, pero sin tocar eltablero.
7. se continúa la actividad hasta insertar la mitad de las pijas.
En el primer nivel se hace sin rotación.
Primero le pedimos al paciente que lo haga como quiera; normalmente eligen la mano dominante. El
objetivo también consiste en realizar la tarea con la otra mano.
Cuando el paciente choca con el tablero el problema no es la falta de atención sino un exceso de
ésta pues al estar tan atentos nos volvemos muy focales colapsando así la periferia. Se tiene que
abrir un poco la periferia alrededor del agujero donde vamos a insertar la pija.
Debemos poner 14 pijas con un ojo y 14 con el otro, alternando la mano.
 NIVEL II
Se hace lo mismo pero con un movimiento muy lento del rotador.
El ejercicio se puede hacer cambiando el sentido de la rotación.
 NIVEL III
Podemos colocar el rotador horizontal o vertical y con movimiento. Se trata de insertar la pija y lo
podemos hacer de dos maneras:
1. colocarnos con la pija encima del agujero escogido, dar una vuelta completa en el rotador e
insertarla.
2. más difícil: escoger el agujero y cuando pase cerca de donde estamos introducir la pija. En este
nivel insertamos la habilidad de predicción visual.
La velocidad del rotador se puede modificar.
Si no acierta podemos hacerle tocar el agujero o colocar un estímulo luminoso para localizarlo mejor.
Variaciones del rotador:
-se introduce monocularmente un prisma de 15∆ base externa o interna para incrementar el tono
muscular y la localización espacial en la dirección opuesta a la localización y tono habitual
Si las pijas fueran rojas y las letras negras podemos trabajar la anti-supresión.
– cambiar de mano cada vez que se coloca una pija en el tablero.
– insertar la clavija siguiendo un patrón específico.
– intentar incrementar la velocidad del ejercicio y realizarlo en menos tiempo.
– cambiar la dirección del prisma después de insertar la pija. Esto produce un juego de error, donde
los ojos observan el agujero y la mano lo encuentra, tarea que tiene que resolver el sistema visual.
Si alguno de los prismas tiene mayor dificultad de orientación, enfatizar la actividad en éste.
5. Juego de arroz/pinzas
– Se sentará a la mesa, en ella encontrará un puñado de arroz desparramado y una botella con una
boca estrecha.
Primero realizará el ejercicio de terapia visual con el ojo de mejor visión.
– Cogerá con unas pinzas los granos de arroz y los meterá dentro de la botella.
Mida el tiempo para saber cuantos granos de arroz introduce en la botella en dos minutos.
– Siga el mismo procedimiento viendo a través del ojo de peor agudeza.
Cuenta los granos que ha sido capaz de meter en la botella en dos minutos. El tamaño del agujero
se puede ir variando para aumentar la dificultad con un trozo de cartón.
6. Palillo en pajita
– Tapamos uno de los ojos, acercamos el palillo como a unos diez o quince centímetros de la pajita
mirando desde arriba.
Tan rápido como pueda, deje caer el palillo a través de la pajita dentro del vaso.
– Continuar la terapia visual con más palillos durante dos minutos.
– Repetirlo con el otro ojo, también durante dos minutos.
– Apuntar el número de palillos que entran en la pajita. Compare los resultados y el progreso diario.
7. Juego de dejar caer alfileres
– Tapamos un ojo. Colocamos la lata en el suelo y estamos situados de pie a unos 30 cm de ella.
Inclinar la cabeza para poder ver por encima de la lata, y tan rápido como se pueda tirar los alfileres
desde el nivel de los ojos a la lata (siempre mirando por encima del objetivo).
– Repetir el ejercicio de terapia visual utilizando el otro ojo.
– Emplear dos minutos para cada ojo y apuntar el número de alfileres que entran dentro de la lata
durante ese tiempo.
Cuando resulte más fácil y preciso, incluso con el ojo ambliope, usar una lata de menor tamaño.
8. Juego con rotulador/tablero
– Colgamos del techo un tablero con agujeros cortados de diferentes tamaños, de tal manera que
quede a nivel de los ojos y a unos 30 cm de la pared.
– Tapamos un ojo. Coger un rotulador con la mano dominante y llevarlo a la altura de los ojos.
Apuntar al tablero mirando por encima del rotulador e introducir la punta en el centro del agujero más
grande.
Sostenerlo en el medio del agujero, mirando por debajo y a lo largo de él.
– Cuente cuántos segundos puede mantener el rotulador en el centro del agujero sin tocar los
bordes.
– Deberá durar aproximadamente 30 segundos sin tocar los borde, antes de pasar a un agujero
menor.
– Emplear alrededor de 3 a 5 minutos, realice un pequeño descanso y vuelva a repetirlo durante el
mismo tiempo con el otro ojo.