Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN TUMOR MEDIASTINUM


DI RUANGAN TERATAI RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH

GLADYS ORISKA RAMBU BOBA

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA HUSADA MANDIRI
KUPANG
2018
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. PENGERTIAN
Tumor primer mediastinum merupakan sekelompok tumor yang berasal
dari mediastinum, termasuk timoma, tumor tiroid torakal, teratoma, limfoma
maligna, lipoma, tumor neurogenik, dan lain lain, umumnya bersifat jinak (Desen,
2013).
Karsinoma mediastinum merupakan suatu kondisi timbulnya hiperplasia
sel-sel jaringan pada area mediastinum secara progresif dalam bentuk jaringan
yang menimbulkan manifestasi tumor pada mediastinum. Pertumbuhan sel-sel
karsinoma dapat terjadi di dalam rongga mediastinum. Dengan semakin
meningkatnya volume massa sel-sel yang berploriferasi secara mekanis akan
menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya dan pelepasan berbagai substantia
pada jaringan normal seperti prostaglandin, radikal bebas dan protein-protein
reaktif secara berlebihan. Sebagai akibat lanjutan, timbulnya karsinoma dapat
meningkatkan daya merusak sel kanker terhadap jaringan sekitarnya terutama
jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah (Muttaqin, 2007).
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum
yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan
arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan
ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. (Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia, 2003).

Klasifikasi Tumor Mediastinum

1. Timoma
Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor
yang banyak terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan
umur 50 tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak
terdapat preferensi jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran
histologiknya dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau
tidak. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ
sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat
keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis,
pure red cell aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma
mempunyai perjalanan klinis benigna. Penentuan ada atau tidak adanya
penembusan kapsul mempunyai kepentingan prognostic. Metastase jarak jauh
jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah.

Stage dari Timoma:

a. Stage I : belum invasi ke sekitar


b. Stage II : invasi s/d pleura mediastinalis
c. Stage III : invasi s/d pericardium
d. Stage IV : Limphogen / hematogen
2. Teratoid
Teratoid dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Kista Dermoid
2) Contoh dari kista dermoid adalah dahak penderita mengandung gigi, tulang,
rambut.
3) Teratoma (Mesoderm)
Teratoma merupakan neoplasma yang terdiri dari beberapa unsur
jaringan yang asing pada daerah dimana tumor tersebut muncul. Teratoma
paling sering ditemukan pada mediatinum anterior. Teratoma yang histologik
benigna mengandung terutama derivate ectoderm (kulit) dan entoderm
(usus).
Pada teratoma maligna dan tumor sel benih seminoma, tumor
teratokarsinoma dan karsinoma embrional atau kombinasi dari tumor itu
menduduki tempat yang terpenting. Penderita dengan kelainan ini adalah
yang pertama-tama perlu mendapat perhatian untuk penanganan dan
pembedahan.
Mengenai teratoma benigna, dahulu disebut kista dermoid, prognosisnya
cukup baik. Pada teratoma maligna, tergantung pada hasil terapi
pembedahan radikal dan tipe histologiknya, tapi ini harus diikuti dengan
radioterapi atau kemoterapi.
3. Limfoma
Secara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering
pada mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe
sel darah putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe
limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker
Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini disebut penyakit
Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma
dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.
4. Tumor Tiroid
Tumor tiroid merupakan tumor berlobus, yang berasal dari Tiroid.
5. Kista pericardium
Ini adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu
dapat menempel pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan
terbuka dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut
diafragma jantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista
pleuroperikardial adalah kelainan congenital, tetapi baru muncul manifestasi
pada usia dewasa. Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara
lambat bertambah, tetapi jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-
kista ini sering terlihat sebagai rongga-rongga dengan dinding yang tipis dengan
perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kista-kista coelom di sebelah kanan
harus differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia diafragmatika
melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt, meskipun tentang hal ini
tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat
jarang dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan
pada keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang
sangat besar.
6. Tumor neurogenik
Tumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat,
manifestasinya hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin,
terletak jaug di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf
intercostals, ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai cirri
kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative frekuen
pada umur anak.
Banyak Tumor Nerogenik menimbulkan beberapa gejala dan ditemukan
pada foto thorax rutin. Gejala biasanya merupakan akibat dari penekanan pada
struktur yang berdekatan. Nyeri dada atau punggung biasanya akibat kompresi
atau invasi tumor pada nervus interkostalis atau erosi tulang yang berdekatan.
Batuk dan dispneu merupakan gejala yang berhubungan dengan kompresi
batang trakeobronchus. Sewaktu tumor tumbuh lebih besar di dalam
mediastinum posterosuperior, maka tumor ini bisa menyebabkan sindrom
pancoast atau Horner karena kompresi peleksus brakhialis atau rantai simpatis
servikalis.
Pembagian dari tumor neurogenik, menurut letaknya:
a. Dari saraf tepi: Neurofibroma, Neurolinoma
b. Dari saraf simpati:GanglionNeurinoma,Neuroblastoma,Simpatikoblastoma
c. Dari paraganglion: Phaeocromocitoma, Paraganglioma
7. Kista Bronkhogenik
Kista Bronkogen kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri
dari jaringan ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi
epitel rambut getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista
bronkus terletak menempel pada trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal
dan selalu dekat dengan bifurkatio. Kista ini dapat tetap asimptomatik tetapi
dapat juga menimbulkan keluhan karena kompresi trakea, bronki utama atau
esophagus. Kecuali itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau
ditemukan diperlukan pengangkatan dengan pembedahan. Gejala dari kista ini
adalah batuk, sesak napas s/d sianosis.

B. ETIOLOGI
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:
a. Penyebab kimiawi
Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih
cerobong asap. Zat mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
b. Faktor genetik (biomolekuler)
Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan
pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
c. Faktor fisik
Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik
trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet
yang berasal dari sinar matahari maupun sinar lain seperti rontgen dan
radiasi bom atom.
d. Faktor nutrisi
Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh
jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
e. Penyebab bioorganisme
Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan
ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang
percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada
manusia.
f. Faktor hormone
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian
peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa
dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.

C. PATOFISIOLOGI
Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya
karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga
berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan
manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang
relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku
bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai
bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan.
Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya
kanker pada suatu jaringan.
Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi
maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya;
pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin,
radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari
timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan
sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang
longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah
untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui
kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik
menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat
menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti
penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan
produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe)
manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah. Kondisi kanker
juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala
manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas
seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini
kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu
(menelungkup)
2. Sekret berlebihan
3. Batuk dengan atau tanpa dahak
4. Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien
5. Pernafasan tidak simetris
6. Unilateral Flail Chest
7. Effusi pleura
8. Egophonia pada daerah sternum
9. Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru
10. Wheezing unilateral/bilateral
11. Ronchi
Sebagian besar pasien tumor mediastinum akan memperlihatkan gejala
pada waktu presentasi .Kebanyakan kelompok melaporkan bahwa antara 56 dan
65 persen pasien menderita gejala pada waktu penyajian, dan penderita dengan
lesi ganas jauh lebih mungkin menunjukkan gejala pada waktu presentasi.
Tetapi, dengan peningkatan penggunaan rontgenografi dada rutin, sebagian
besar massa mediastinum terlihat pada pasien yang asimtomatik. Adanya gejala
pada pasien dengan massa mediastinum mempunyai kepentingan prognosis dan
menggambarkan lebih tingginya kemungkinan neoplasma ganas.
Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik, pada foto
thorax rutin atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik local sekunder
terhadap kompresi tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala sistemik bisa
nonspesifik atau bisa membentuk kompleks gejala yang sebenarnya patogmonik
untuk neoplasma spesifik. Keluhan yang biasanya dirasakan adalah :
1. Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea atau bronchi utama.
2. Gangguan menelan karena kompresi esophagus.
3. Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.
4. Suara serak karena tekanan pada nerves laryngeus inferior.
5. Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.
6. Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan berat
badan dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan
oleh pasien dengan massa mediastinum, namun lebih lazim gejala
disebabkan oleh kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur
mediastinum yang berdekatan.
7. Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior.
Nyeri dada yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi
dinding dada posterior dan nervus interkostalis. Kompresi batang
trakhebronkhus biasanya memberikan gejala seperti dispneu, batuk,
pneumonitis berulang atau gejala yang agak jarang yaitu stridor. Keterlibatan
esophagus bisa menyebabkan disfagia atau gejala obstruksi. Keterlibatan
nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis masing-
masing menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sindrom
Pancoast. Tumor mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling sering
berlokalisasi pada mediastinum superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa
menyebabkan paralisis diafragma.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Desen (2013) tumor mediastinum secara morfologis sulit
dibedakan dari tumor primer maupun sekunder paru, limfadenopati,
hemangioma, dll. Metode pemeriksaan yang sering dipakai adalah :
a. Sinar X : dapat menunjukkan lokasi, kontur, densitas, ada tidaknya
kalsifikasi atau osifikasi, dll, sehingga dapat menentukan secara awal
jenis tumor. Pemeriksaan minum barium dapat mengetahui apakah
esofagus atau organ sekitar terketan.
b. Bronkoskopi atau esofagoskopi fiber : membantu menunjukkan kondisi
dan derajat desakan pada bronkus atau esofagus, untuk menilai
kemungkinan di operasi.
c. Mediastinoskopi : menunjukkan ada tidaknya pembesaran kelenjar limfe
paratrakea, subkarina, juga dapat melakukan biopsi untuk diagnosis
eitologik.
d. CT : terhadap tumor mediastinum anterior, limfadenopati, lesi jaringan
lemak mediastinum (misal, lipoma) lebih dapat diandalkan dibandingkan
sinar X. Akurasi CT dalam diagnosis tumor dan limfadenopati
mediastinum dapat mencapai 90% lebih.
e. MRI : memiliki kelebihan seperti parameter banyak, daya diferensisasi
jaringan lunak tinggi, arah potongan fleksibel, gambar tak memeliki artefak
tulang, aman dan handal, tanpa rudapaksa radiasi. Memiliki kelebihan
khusus dalam diagnosis tumor mediastinum.
f. Biopsi kelenjar limfe leher : tuberkulosis kelnejar limfe dan limfoma
bronkial sering mengenai kelenjar limfe leher, biopsi kelenjar limfe dapat
membantu diagnosis.
g. Pemeriksaan isotop : kecurigaan tiroid intratorakal dapat diperiksa dengan
isotop I-131, ini dapat membantu diagnosis tiroid ektopik, tumor tiroid.
h. Torakotomi eksplorasi : dengan semua pemeriksaan belm dapat
memastikan sifat tumor, bila kondisi fisik umum memungkinkan, dapat
dilakukan torakotomi eksplorasi.

F. PENATALAKSANAAN
Menurut Syahruddin (2009) penatalaksanaan tumor mediastinum sangat
bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor
mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas
berdasarkan jenisnya. Jenis tumor mediastinum ganas yang paling sering
ditemukan adalah timoma (bagian dari tumor kelenjar timus), sel germinal dan
tumor saraf. Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah
multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi. Beberapa jenis tumor resisten
terhadap radiasi dan/atau kemoterapi sehingga bedah menjadi pengobatan
pilihan, tetapi banyak jenis lainnya harus mendapatkan tindakan multimodaliti.
Kemoradioterapi dapat diberikan sebelum bedah (neoadjuvan) atau sesudah
bedah (adjuvan). Pilihan terapi untuk timoma ditentukan oleh staging penyakit
saat diagnosis. Untuk tumor sel germinal sangat bergantung pada subtipe tumor,
tumor saraf dibedakan berdasarkan jaringan yang dominan pada tumor.
1) Timoma
Stage Penatalaksanaan
Stage I Extended Thymo Thymectomy (ETT)
Stage II ETT + Radioterapi
Stage III ETT + Extended Resection (ER) + Radioterapi +
Kemoterapi
Stage IV.A Debulking + Kemoterapi + Radioterapi
Stage IV.B Kemoterapi + Radioterapi + Debulking
Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya
tumor, staging dan klinis penderita. Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi
sangat jarang kasus datang pada stage I atau noninvasif maka multimodaliti
terapi (bedah, radiasi dan kemoterapi) memberikan hasil lebih baik. Jenis
tindakan bedah untuk timoma adalah Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau
reseksi komplet yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan lemak
sekitarnya. ETT+ ER yaitu tindakan reseksi komplet, sampai dengan jaringan
perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu pengangkatan massa tumor
sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada staging dan klinis
penderita. Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi dan
meningkatkan umur harapan hidup.
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani
reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau reseksi sebagian
untuk kontrol lokal.Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil
terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah
kombinasi sisplatin, doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah
doksorubisin, sisplatin, vinkristin dan siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih
sederhana yaitu sisplatin dan etoposid (PE) juga memberikan hasil yang tidak
terlalu berbeda.
2) Tumor sel germinal
Terapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging
penyakit. Bedah adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas
diterapi dengan kemoterapi dan kalau perlu dilakukan reseksi setelah
kemoterapi. Terapi untuk seminoma tergantung pada apakah masih resectable
atau tidak, sedangkan yang nonseminoma diberikan kemoterapi.
Penatalaksaan tumor sel germinal
Histologi Terapi
Teratoma jinak Bedah
Teratoma ganas Kemoterapi + reseksi
Seminoma (Resectable) Bedah + radiasi + kemoterapi
Metastasis Kemoterapi
Nonseminoma Kemoterapi

a. Seminoma
Untuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah,
radiasi dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari
90%. Kriteria resectable adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa
masih terbatas di mediastinum anterior dan tidak ada metastasis lokal
(intratoraks) dan/atau metastasis jauh. Sedangkan untuk kasus yang
bermetastasis diberikan kemoterapi. Terapi radiasi atau kemoterapi
sebagai pilihan terbaik untuk seminoma masih diperdebatkan. Seminoma
sangat radiosensitif, dosis radiasi maka reseksi komplet adalah 4500-
5000 cGy. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, rejimen
yang sering digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin.
b. Nonseminoma
Tumor jenis ini jarang ditemukan, bila ditemukan lebih sering pada
laki-laki dewasa muda. Cisplatin based kemoterapi adalah terapi untuk
golongan ini dan kadang dilakukan operasi pascakemoterapi
(postchemoterapy adjuctive surgery). Rejimen yang digunakan sisplatin,
bleomisin dan etoposid. Tetapi ada rejimen yang terdiri dari sisplatin dan
bleomisin yang diberikan 4 siklus.
c. Teratoma ganas
Regimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin,
vinkristin, bleomisin dan methotrexate, etoposid, daktinomisin dan
siklofosfamid.
3) Tumor saraf
Total reseksi adalah terapi pilihan, jika sel bersifat ganas atau reseksi
tidak komplet maka radiasi pascabedah sangat dianjurkan. Pada jenis ganas,
misalnya neuroblastoma yang sulit dibedah, kemoterapi dilakukan sebelum
pembedahan. Penatalaksanaan lainnya yang dilakukan pada klien yang
mengalami tumor mediastinum meliputi tindakan operatif dan konservatif (Desen,
2013).
a. Operasi
Sebagian besar tumor mediastinum primer bila tidak ada kontraindikasi,
maka harus dioperasi. Meskipun tumor jinak atau kista, sesuai untuk
dioperasi. Mengenai seleksi pola operasi didasarkan pada kekhususan
pasien dan tumor dapat dengan torakotomi biasa atau tindakan
mikroinvasif dengan torakoskop (VATS). Tumor ganas mediastinum yang
telah mengginvasi organ sekitar tak dapat dioperasi atau sudah
bermetastasis jauh merupakan kontrainndikasi operasi, didasarkan atas
jenis patologinya diberikan radioterapi atau kemoterapi. Hal yang perlu
diperhatikan:
1) Insisi operasi
Untuk timoma sebaiknya memakai insisi anterolateral. Untuk tumor
neurogenik kebanyakan dengan insisi posteralateral. Untuk tumor
mediastinum yang sangat besar harus dibuat insisi yang cukup besar.
Selain itu, bagi fasilitas yang memiliki torakoskop, sebagian tumor
mediastinum dapat dioperasi dengan torakoskop.
2) Penanganan miastenia
Terapi tumor kelenjar timus terutama dengan operasi, kecuali secara
klinis di pastikan tumor tak dapat dioperasi atau terdapat metastasis
ekstratorakal. Terlepas dari betapa kecilukuran tumor, harus dilakukan
timektomi total da pembersihan jaringan lemak mediastinum anterior,
untuk mencegah rekurensi. Operasi harus mengeksisi pleura, perikard,
paru, dll, yang terkena bagian yang tak dapat dieksisi diberi klip logam
sebagai pertanda untuk radioterapi pasca operasi. Hubungan timoma
dan miastenia gravis relatif rumit, dewasa ini belum jelas benar.
Timoma dengan miastenia gravis, begitu terdiagnosis harus segera
mengangkat tumor dan kelenjar timus. Preoperasi diberikan hormon
dan obat antikolinesterase, perhatikan aturan pemakaian obat untuk
mengatai gejala dan memperbaiki kondisi fisik. Operasi harus
dikerjakan dalam kondisi penyakit yang stabil, dengan dosis obat relatif
kecil. Terhadap pasien krisis miastenik, kondisinya harus diredakan
sebelum dilakukan operasi. Segera sesudah operasi, karena stress
operasi, ada kemungkinan gejala memberat temporer atau timbul krisis
miastenik. Oleh karena itu pasca operasi harus diobservasi ketat,
siapkan trakeotomi, penggunaan respirator untuk membantu napas
setiap saat. Terhadap timoma invasif disertai miastenia seluruh tubuh,
pasca operasi dapat dilakukan trakeotomi preventif.
3) Masalah operasi tumor neurogenik berbentuk barbell
Tumor neurogenik berbentuk barbel sering tumbuh didalam foramen
vertebral, separuh tumbuh diluar foramen vertebral, separuh tumbuh
didalam foramen vertebral, ketika dieksisi mudah timbul ruptur dan
perdarahan dari pleksus vaskular intraforamen vertebral. Preoperasi
dapat dilakukan angiografi pembuluh darah interkostal, untuk
memperjelas pembuluh darah pemasok tumor, lalu dilakukan
embolisasi untuk mengurangi perdarahan intraoperasi. Bila terjadi
perdarahan saat operasi, durameter dapat dijahit dengan jarum bulat
kecil, tergantung pada ligamen paravertebral, kemudian disumbat
dengan spons hemostasis. Tumor dieksisi setinggi foramen vertebral,
lalu dikauter dengan pisau elektrik.
4) Masalah eksisi tumor sangat besar
Karena tumor dalam jangka panjang menekan trakea menimbulkan
trakeomalasia pasca operasi dapat terjadi kolaps trakea hingga timbul
asfiksia. Saat operasi dapat menggantungkan trakea yang melunak itu
pada jaringan didekatnya untuk mencegah timbulnya asfiksia.
5) Eksisi kista yang saangat besar
Terhadap kista yang sangat besar, jika mempengaruhi tindakan
operasi, dapat terlebih dahulu mengeluarkan sebagian cairannya agar
volume tumor menyusut, barulah dlakukan striping intrakista.
a) Tindakan konservatif
Menurut Mutaqqin (2007) tindakan konservatif terdiri atas :
1) Pengurangan gejala-gejala dasar seperti penurunan gejala sesak
nafas dan koreksi gangguan keseimbangan gas.
2) Koreksi/perbaikan kondisi umum serta pencegahan komplikasi.
3) Pemenuhan kebutuhan nutrisi, cairan, dan elektrolit serta aktivitas
merupakan langkah yang perlu diambil secara terpadu untuk
meningkatkan fungsi dasar dan perbaikan kondisi umum klien.
4) Adaptasi biologis dan psiologis.
5) Penggunaan kemoterapi seperti sitostatika mungkkin digunakan
dalam teerapi kausatif.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari kelainan mediastinum mereflekikan patologi primer yang
utama dan hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau
infeksi dalam mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui:
perluasan dan penyebaran secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur
(sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan sel bersebelahan, dengan menyebabkan
sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di tempat lain. Empat komplikasi
terberat dari penyakit mediastinum adalah:
1. Obstruksi trachea
2. Sindrom Vena Cava Superior
3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan
4. Rupture esofagus
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama pasien
b. Umur : Karsinoma cenderung ditemukan pada usia dewasa
c. Jenis kelamin : Laki-laki lebih beresiko daripada wanita
d. Suku /Bangsa
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Alamat
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering muncul adalah adanya sesak nafas dan nyeri dada
yang berulang dan tidak khas, mungkin disertai/tidak disertai dengan batuk atau
batuk darah. Pada beberapa kasus, kebanyakan klien mencari pelayanan medis
karena keluhan infeksinya. Predisposisi penyakit saluran pernafasan lain seperti
ISPA dan influenza sering terjadi dalam rentang waktu yang relatif lama dan
berulang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu yang relatif lama dan berulang, adanya riwayat tumor pada organ
lain.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya anggota keluarga yang menderita tumor paru ataupun tumor organ lain.
5. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Adanya kesimpulan penekanan diagnosis medis karsinoma akan memberikan
dampak yang luar biasa terhadap keadaan status psikologis klien. Mekanisme
koping biasanya maladaptif yang diikuti perubahan mekanisme peran dalam
keluarga, kemampuan ekonomi untuk pengobatan, serta prognosis yang tidak
jelas merupakan faktor-faktor pemicu kecemasan dan ketidakefektifan koping
individu dan keluarga.
6. Pemeriksaan Fisik Fokus
Pemeriksaan Per Sistem
a. Sistem pernafasan (B1)
Data Subyektif: sesak nafas, dada tertekan, nyeri dada berulang
Data Obyektif: hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak,
penggunaan otot diagfragma pernafasan diafragma dan perut meningkat,
laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
terdengar suara nafas abnormal, egophoni
b. Sistem kardiovaskuler (B2)
Data Subyektif: sakit kepala
Data Obyektif: denyut nadi meningkat, disritmia, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun.
c. Sistem Persarafan (B3)
Data Subyektif: gelisah, penurunan kesadaran
Data Obyektif: letargi
d. Sistem Perkemihan (B4)
Data Subyektif: -
Data Obyektif: produksi urine menurun
e. Sistem Pencernaan (B5)
Data Subyektif: mual, kadang muntah, anoreksia, disfagia, nyeri telan
Data Obyektif: konsistensi feses normal/diare, berat badan turun, penurunan
intake makanan
f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
Data Subyektif: lemah, cepat lelah
Data Obyektif: kulit pucat, sianosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat, suhu kulit meningkat /normal, tonus otot
menurun, nyeri otot, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan,
flail chest
g. Personal Hygiene dan Kebiasaan
Perokok berat dapat terkena penyakit tumor mediastinum.
h. Pengkajian Spiritual
i. Pemeriksaan Penunjang
1) Hb: menurun/normal
2) Analisa Gas Darah: asidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah,
kadar karbon darah meningkat/normal
3) Elektrolit: Natrium/kalsium menurun/normal
4) Pemeriksaan diagnostic
5) Rontgenografi
Investigasi suatu massa di mediastinum harus dimulai dengan foto dada
anterior-superior, lateral, oblik, esofagogram, dan terakhir tomogram bila
perlu. Penentuan lokasi yang tepat amat penting untuk langkah diagnostik
lebih lanjut. CT scan thorax diperlukan untuk membedakan apakah lesi
berasal dari vaskuler atau bukan vaskuler. Hal ini perlu menjadi
pertimbangan bila bioopsi akan dilakukan, selain itu CT scan juga berguna
untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kistik atau tidak. Pada
langkah selanjutnya untuk membedakan apakah massa tersebut adalah
tumor metastasis, limfoma atau tuberculosis/ sarkoidosis maka
mediastinoskopi dan biopsy perlu dilakukan. Dasar dari evaluasi
diagnostik adalah pemeriksaan rontgenografi. Foto thorax lateral dan
posteroanterior standar bermanfaat dalam melokalisir massa di dalam
mediastinum. Neoplasma mediastinum dapat diramalkan timbul pada
bagian tertentu mediastinum. Foto polos bisa mengenal densitas relatif
massa ini, dan apakah padat atau kistik.
6) USG
Ultrasonografi bermanfaat dalam menggambarkan struktur kista dan
lokasinya di dalam mediastinum. Fluoroskopi dan barium enema bisa
membantu lebih lanjut dalam menggambarkan bentuk massa dan
hubungannya dengan struktur mediastinum lain, terutama esofagus dan
pembuluh darah besar.
7) USG Germ Cell Mediastinum
Kemajuan dalam teknologi nuklir telah bermanfaat dalam mendiagnosis
sejumlah tumor. Sidik yodium radioiotop bermanfaat dalam membedakan
struma intratoraks dari lesi mediatinum superior lain. Sidik gallium dan
teknesium sangat memperbaiki kemampuan mendiagnosis dan
melokalisir adenoma parathyroid. Belakangan ini kemajuan dalam
radiofarmakologi telah membawa ke diagnosis tepat.
8) Tomografi Komputerisasi
Kemajuan terbesar dalam diagnosis dan penggambaran massa dalam
mediastinum pada tahun belakangan ini adalah penggunaan sidik CT
untuk diagnosis klinis. Dengan memberikan gambaran anatomi potongan
melintang yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan
massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan
penggunaan materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan
struktur vascular, sidik CT mampu membedakan lesi asal vascular dari
neoplasma mediastinum. Sebelumnya, pemeriksaan angiografi sering
diperlukan untuk membedakan massa mediastinum dari berbagai proses
pada jantung dan aorta seperti aneurisma thorax dan suni aneurisma
Valsava. Dengan perbaikan resolusi belakangan ini, CT telah menjadi alat
diagnostik yang jauh lebih sensitif dibandingkan dengan teknik radiografi
rutin. CT bermanfaat dalam diagnosis kista bronkogenik pada bayi dengan
infeksi berulang dan timoma dalam pasien myasthenia gravis, kasus yang
foto polosnya sering gagal mendeteksi kelainan apapun. Tomografi
komputerisasi juga memberikan banyak informasi tentang sifat invasi
relatif tumor mediastinum. Diferensiasi antara kompresi dan invasi seperti
dimanifestasikan oleh robeknya bidang lemak mediastinum dapat dibuat
dengan pemeriksaan cermat. Tambahan lagi, dalam laporan belakangan
ini, diagnosis prabedah pada sejumlah lesi yang mencakup kista
pericardial, adenoma paratiroid, kista enteric dan tumor telah dibuat
dengan CT karena gambarannya yang khas.
9) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) mempunyai potensi yang
memungkinkan diferensiasi struktur vascular dari massa mediastinum
tanpa penggunaan materi kontras atau radiasi. Di masa yang akan
datang, teknik ini bisa memberikan informasi unggul tentang ada atau
tidaknya keganasan di dalam kelenjar limfe dan massa tumor.
10) Biopsy
Berbagai teknik invasif untuk mendapatkan diagnosis jaringan tersedia
saat ini. Perbaikan jelas dalam teknik sitologi telah memungkinkan
penggunaan biopsy aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis tiga
perempat pasien lesi mediastinum. Teknik ini sangat bermanfaat dalam
mendiagnosis penyakit metastatik pada pasien dengan keganasan primer
yang ditemukan di manapun. Kegunaan teknik ini dalam mendiagnosis
tumor primer mediastinum tetap akan ditegaskan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhungan dengan penekanan trakea
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan difusi
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan paralisis diafragma
4. Nyeri akut berhubungan dengan Nervus interkostalis tertekan
5. Cemas berhubungan dengan ketakutan/ancaman akan kematian
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan menelan
7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan nervus laringeus inferior
tertekan
8. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan kulit yang
diterapi
9. Risiko infeksi berhubungan dengan diskontuinitas jaringan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhungan dengan penekanan trakea
NOC:
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway patency
c. Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan keefektifan


jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
4. Saturasi O2 dalam batas normal (SaO2 95-99%)
5. Foto thorak dalam batas normal

Intervensi NIC:

a. Catat perubahan upaya dan pola bernafas.


Rasional: Penggunaan otot interkostal/ abdominal dan pelebaran nasal
menunjukkan peningkatan upaya bernafas.
b. Observasi penurunan ekspensi dinding dada
Rasional: Ekspansi dada terbatas atau tidak sama sehubungan dengan
akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus.

c. Catat karakteristik batuk (misalnya, menetap, efektif, tak efektif), juga


produksi dan karakteristik sputum.
Rasional: Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab/
etiologi gagal perbafasan. Sputum bila ada mungkin banyak, kental,
berdarah, dan/ atau purulen.
d. Pertahankan posisi tubuh/ kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas
sesuai kebutuhan.
Rasional: Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan
nafas pasein dipengaruhi.
e. Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh aminofilin, albuterol dll. Awasi
untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardi, hipertensi,
tremor, insomnia.
Rasional: Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus,
menurunkan viskositas sekret, memperbaiki ventilasi, dan memudahkan
pembuangan sekret. Memerlukan perubahan dosis/ pilihan obat.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan difusi
NOC:
a. Respiratory Status : Gas exchange
b. Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
c. Respiratory Status : ventilation
d. Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Gangguan pertukaran pasien teratasi
dengan kriteria hasi:
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang normal (TD sistolik 100-120 mmHg, diastolik
60-80 mmHg; Pernapasan: 12-20x / menit; Nadi: 60-100x / menit; Suhu: 36,5-
37,5oC)
5. AGD dalam batas normal (pH 7,35-7,45; pCO2 35-45 mmHg; pO2 80-100
mmHg; HCO3 22-26 mEq/ L)
6. Status neurologis dalam batas normal

Intervensi (NIC):
a. Kaji status pernafasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi atau
upaya pernafasan atau perubahan pola nafas.
Rasional: Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan
jalan nafas.
b. Catat ada atau tidak adanya bunyi tambahan dan adanya bunyi
tambahan, misalnya krekels, mengi.
Rasional : Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau tak ada pada area
yang sakit.Krekels adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan
sebagai akibat peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler.
Mengi adalah bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan nafas
sehubungan dengan mukus/ edema serta tumor.
c. Kaji adanya sianosis
Rasional : Penurunan oksigenasi bermakna terjadi sebelum sianosis.
Sianosis sentral dari “organ” hangat contoh, lidah, bibir dan daun telinga
adalah paling indikatif.
d. Kolaborasi pemberian oksigen lembab sesuai indikasi
Rasional : Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran.
e. Awasi atau gambarkan seri GDA.
Rasional : Menunjukkan ventilasi atau oksigenasi. Digunakan sebagai
dasar evaluasi keefktifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan
terapi.

3.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan paralisis diafragma


NOC:
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway patency
c. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan keefektifan pola
nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi (NIC):
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Rasional :Kecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan terjadi peningkatan
kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi dada terbatas.
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius.
Rasional :Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas terdapat obstruksi
kecil.
c. Tinggikan kepala dan bentu mengubah posisi.
Rasional :Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernafasan.
d. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional :Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan mengindikasikan adanya
kelainan.
e. Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif.
Rasional :Dapat meningkatkan pengeluaran sputum.
f. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.
Rasional :Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
g. Berikan humidifikasi tambahan
Rasional :Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.
h. Bantu fisioterapi dada, postural drainage
Rasional :Memudahkan upaya pernafasan dan meningkatkan drainage sekret
dari segmen paru ke dalam bronkus
4. Nyeri akut berhubungan dengan Nervus interkostalis tertekan.
NOC:
a. Pain Level,
b. Pain control,
c. Comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi (NIC)
a. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri. Buat rentang
intensitas pada skala 0 – 10.
Rasional: Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker.
Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat
nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefktifan analgesic,
meningkatkan control nyeri.
b. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.
Rasional: Ketidaklsesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat
memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/ keefketifan intervensi.
c. Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi dan psikologi.
Rasional: Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada
insisi anterolateral. Selain itu takut, distress, ansietas dan kehilangan
sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya.
d. Dorong menyatakan perasaan tentangnyeri.
Rasional: Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan
menurunkan ambang persepsi nyeri.
e. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik
relaksasi
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan dilakukan dengan mengacu pada intervensi
keperawatan yang telah ditetapkan atau dibuat

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan dilakukan dengan mengacu pada implementasi
yang telah dibuat.
DAFTAR PUSTAKA

Desen, Wan. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

Doenges, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Penerbit :EGC,


Jakarta.

Elizabeth, J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG.

Muttaqin, A. 2007. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.


Jakarta: Salemba Medika.

Syahruddin, E., Hudoyo, A. & Jusuf, A. (2009). Penatalaksanaan tumor mediastinum


ganas diakses tanggal 10 Oktober 2014 dari Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta pada
http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Penatalaksanaan%20tumor%20mediast
inum_6_.pdf