Kasus 9
Kasus 9
BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
1
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. H (ibu kandung) dan
A. Identitas Penderita
jurusan Geografi, agama Islam, suku Sunda, anak ketiga dari tiga bersaudara,
belum bekerja, status belum menikah, tinggal di daerah Buah Batu Bandung,
datang dan kontrol ke Poli Psikiatri RSUP Hasan Sadikin pada tanggal 11 Maret
2013.
B. Keluhan Utama
disuruh ke Mesjid untuk beribadah. Sejak saat itu pasien mulai memikirkan bahwa
dirinya telah berdosa karena pasien jarang beribadah. Kemudian saat berpuasa di
bulan Ramadhan, pasien juga sering berpikir bila ia berbicara tidak baik dan
berkelakuan tidak baik maka puasanya akan batal. Pikiran tersebut muncul terus
menerus dan hampir setiap hari sehingga pasien menjadi cemas dan tidak nyaman.
Empat tahun sebelum kunjungan ke rumah sakit, saat bulan puasa ketika
pasien selesai sholat, ia berpikir bahwa ia telah berdosa karena ibadahnya tidak
2
dan orang yang musrik saat pasien sedang taraweh. Kemudian, pasien membaca
mulai merasa takut kalau-kalau dirinya mengalami gangguan jiwa. Saat itu pasien
merasa malu dan takut sehingga ia tidak berobat namun didepan keluarganya
Satu tahun sebelum kunjungan ke rumah sakit, pasien sering ditegur oleh
Pasien menjadi cemas dan takut skripsinya tidak akan bisadiselesaikan namun
pasien juga merasa malas mengerjakan skripsinya. Saat itu, secara tidak sengaja,
pasien menonton talk show “Kick Andy” yang membahas tentang skizofrenia.
Sejak saat itu, pasien mulai merasa ketakutan kalau-kalau dirinya akan mengalami
halusinasi dan perilaku seperti pada pasien skizofrenia. Pasien pun sering
melakukan pekerjaan yang berulang – ulang seperti bila keluar rumah ia sering
kembali lagi untuk memeriksa apakah pintu sudah terkunci dan bila mengerjakan
tugas pasien akan berulang kali memeriksa kembali apakah tugasnya sudah benar,
hal ini bisa ia lakukan sebanyak 3 kali. Pasien merasa tidak nyaman bila berada di
rumah karena ia malas dan takut bila ditanya oleh keluarga mengenai skripsinya.
menyadari bahwa kecemasannya tersebut sangat berlebihan dan tidak masuk akal,
Pasien juga sengaja menunda tugas Program Latihan Profesi (tugas akhir
mengajar di sekolah) karena ia merasa cemas, takut dan tidak mampu untuk
mengajar di depan kelas. Menurut pasien sejak kecil ia sering merasa tidak
nyaman, berdebar – debar, keringat dingin, tegang dan gemetaran bila harus tampil
di depan kelas. Kemudian karena pasien sudah tidak bisa menunda PLP nya pasien
semakin merasa cemas dan takut dirinya tidak mampu menguasai materi yang
akan dibawakan. Setiap kali mengajar pasien selalu merasa jantungnya berdebar –
debar, keringat dingin, tegang, gemetaran dan gugup sehingga ia sering dikerjai
oleh murid – muridnya dan setelah selesai mengajar keluhannya tersebut hilang.
Minggu sekali selama kurang lebih 5 bulan. Dalam konseling pasien diajarkan
suara-suara, takut bila ia bisa membunuh ayah dan ibunya dan takut bila
pikirannya dapat membuat skenario cerita yang berbahaya seperti pada pasien
skizofrenia. Hal ini membuat pasien menjadi cemas dan takut bila ia melihat
Pikiran tersebut muncul terus menerus terutama bila pasien sedang tidak ada
dingin dan tidak bisa tidur. Keluhan ini berlangsung hampir setiap hari selama
beberapa bulan yang tidak terbatas pada situasi khusus tertentu saja.
Pasien masih dapat melakukan perawatan diri dan aktivitasnya sehari – hari
keadaannya saat ini. Pasien juga masih dapat menikmati hobinya dan nafsu makan
dikatakan baik.
kesehatan jiwa di rumah sakit dan kemudian pasien datang berobat ke poli
Psikiatri RSHS pada bulan Febuari. Oleh dokter tersebut pasien diberi obat
clomipramin yang diminum 1x1. Menurut pasien meskipun ia sudah minum obat
2. Gangguan Psikosomatis
Tidak didapatkan adanya riwayat asma, nyeri lambung, eksim, rematik atau
3. Kondisi Medik
disangkal
4. Gangguan Neurologi
ada. Riwayat trauma kepala, kejang dan kehilangan kesadaran tidak ada.
E. Riwayat Keluarga
10 tahun
GENOGRAM
72 70 69 67 66 64 62 59 58 55 70 68 64 62 60 58 57 56 54 52 49 46
Meninggal, 2012
Sakit
33 31 26 23
0,3
Keterangan
Orang tua pasien berwiraswasta dengan penghasilan yang tidak tetap. Ayah pasien
bekerja membuat maket sedangkan Ibu pasien bekerja berjualan peralatan rumah
tangga. Mereka juga mendapat tambahan uang dari anak-anaknya yang sudah
bekerja.
tegas, keras dan sering memarahi anak-anaknya. Ibu pasien merupakan anak ke 7
Tidak ada hubungan darah antara ayah dan ibu pasien. Hubungan keduanya cukup
harmonis. Pasien tidak dekat dengan ayahnya karena ia sering memarahi bahkan
memukul pasien apabila pasien tidak menuruti keinginannya. Hal ini membuat
pasien merasa takut dengan ayahnya dan lebih dekat dengan ibunya. Hubungan
pasien dengan kakak pertamanya juga kurang dekat karena perbedaan usia yang
cukup jauh. Selain itu, ia juga sering dimarahi, diejek dan dikerjai oleh kakaknya.
Meski demikian, hubungan pasien dengan kakak keduanya cukup dekat. Ibu lebih
untuk taat beragama. Ayahnya selalu menekankan bahwa sholat adalah tiang
agama dan tidak sempurna Islam seseorang bila sholatnya tidak sempurna.Ia juga
sholat. Riwayat penyakit serupa atau penyakit psikiatrik lainnya dalam keluarga
disangkal.
8
Pasien tinggal di daerah kota, posisi rumah pasien di gang yang tidak jauh dari
jalan utama. jarak antara satu rumah dengan rumah yang lain cukup dekat.
Ukuran rumah pasien kurang lebih ukuran 8 m x 8 m terdiri dari dua lantai. Lantai
pertama terdiri dari beberapa ruangan yaitu ruang tidur utama, kamar mandi,
dapur, ruang keluarga dan ruang tamu. Lantai kedua hanya ada satu ruangan yaitu
kamar yang ditempati oleh pasien. Bagian depan rumah terbuat dari tembok,
bagian belakang dapur dan kamar mandi yang terbuat dari kayu. Ruang tidur
utama diisi oleh ayah dan ibu pasien. Antara ruang tamu dengan ruang keluarga
terdapat sekat atau pembatas. Perbandingan antara jendela dan dinding cukup
udara baik.
Saat ini, pasien adalah anak satu-satunya yang masih tinggal bersama kedua orang
tuanya. Kedua kakaknya sudah bekerja dan tidak lagi tinggal bersama mereka.
dengan tetangganya cukup baik. Ayah dan ibu pasien aktif dalam mengikuti
ayahnya karena merasa takut. Meskipun pasien lebih dekat dengan ibunya, namun
pasien tidak pernah menceritakan keluhan yang ia rasakan selama ini kepadanya.
Setelah kelahiran anak kedua, ayah dan ibu pasien berencana untuk tidak
menambah anak lagi dengan cara ibu menggunakan alat kontrasepsi IUD. Ibu
pasien baru menyadari dirinya hamil pada saat usia kandungan berumur 4
10
setelah dikandung selama 9 bulan, lahir spontan dibantu oleh bidan dan tidak
ada penyulit dalam proses kehamilan atau persalinannya. Berat badan pasien
saat lahir adalah 3350 gr. Tidak terdapat kelainan fisik saat dilahirkan.
Pasien mendapatkan ASI sampai umur 2 tahun. Ibu memberikan ASI dengan
posisi berbaring, duduk atau dalam keadaan tidak melakukan kegiatan yang
tambahan saat 4 bulan dan tidak terdapat kesulitan dalam pemberian makan.
b. Perkembangan awal
beberapa kali saja menderita batuk pilek. Pasien mulai berbicara beberapa
kata saat usia sekitar 10 bulan dan mulai berjalan lancar saat usia 15 bulan.
Riwayat kejang demam, trauma dan penyakit medik lain tidak ada.
- Toilet training
Pasien mulai dilakukan toilet training oleh ibunya pada usia sekitar 2 tahun.
kecil/ besar lalu dibawa ke kamar mandi danmembiasakan untuk buang air
11
kecil malam hari sebelum pasien tidur. Menjelang usia 3 tahun pasien sudah
Tidak ditemukan
Terkadang ayah tidak segan untuk memukul apabila pasien tidak menuruti
perintahnya.
pendiam dan pemalu. Pasien hanya mau berteman dengan beberapa anak saja.
Hari pertama sekolah pasien menangis karena tidak mau ditinggal oleh
sekolah. Pasien termasuk anak yang pendiam dan pemalu dan tidak memiliki
banyak teman di sekolah. Pasien selalu naik kelas dengan prestasi cukup.
a. Hubungan sosial
Pasien adalah anak yang pendiam, pemalu, dan memiliki sedikit teman. Bila
teman-temannya.
b. Riwayat sekolah
ke SMP 43. Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi cukup. Di bangku
SMP, pasien mulai memiliki banyak teman dan senang bermain. Namun, hal
ini justru membuat pasien sering dimarahi dan dipukul oleh ayah nya. Ayah
pasien tidak menyukai bila pasien banyak bermain dan jarang beribadah.
Ayah pasien selalu menekankan tentang dosa bila tidak beribadah. Hal ini
beberapa teman dekat. Tidak ada masalah dalam hal pelajaran. Pasien selalu
Bandung atas saran kakak ipar nya yang berprofesi sebagai guru. Awalnya
pasien sempat bingung akan meneruskan kuliah dimana dan bila ia menjadi
guru ia takut tidak mampu bila harus mengajar di depan kelas, namun karena
Pada awalnya, pasien dapat mengikuti kuliah dengan baik. Pada tahun ketiga,
setelah judul skripsinya ditolak, pasien mulai malas kuliah dan enggan
pasien 3,4. Hingga saat ini pasien sedang berusaha untuk menyelesaikan
skripsinya.
13
e. Riwayat Psikoseksual
pada lawan jenis ketika pasien SMP, tetapi tidak berani untuk mendekati
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
c. Aktifitas sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial seperti kerja bakti, pengajian, atau
pengalaman militer
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
muda dan celana panjang berbahan kain berwarna hitam dan beralaskaki
Pasien cukup kooperatif, ramah dan kontak mata dengan pemeriksa kurang
3. Karakteristik bicara
oleh pemeriksa.
1. Mood (subjektif):
memahami keadaan dirinya dan penyakitnya. Hal ini dirasakan tiap hari,
2. Afek (objektif):
1. Bentuk pikiran
kalimat-kalimat pendek.
2. Isi pikiran
3. Gangguan persepsi
2. Orientasi
pemeriksaan
3. Memori
masa kecilnya
menurutnya disebabkan oleh sesuatu hal dalam dirinya yang ia tidak ketahui.
A. Pemeriksaan Fisik
Gizi : cukup
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : afebris
B. Pemeriksaan Neurologi
C. Pemeriksaan Penunjang
UPI jurusan Geografi, agama Islam, suku Sunda, anak bungsu dari tiga
gangguan jiwa.
yang muncul berulang-ulang dan hampir setiap hari sehingga pasien menjadi
sendirinya.
Satu tahun sebelum kunjungan ke rumah sakit, pasien sering ditegur oleh
berulang – ulang seperti bila keluar rumah ia sering kembali lagi untuk
memeriksa apakah pintu sudah terkunci dan bila mengerjakan tugas pasien
akan berulang kali memeriksa kembali apakah tugasnya sudah benar, hal ini
Pasien sengaja menunda tugas Program Latihan Profesi (tugas akhir mengajar
di sekolah) karena ia merasa cemas, takut dan tidak mampu untuk mengajar
di depan kelas. Keluhan tidak nyaman, berdebar – debar, keringat dingin dan
gemetaran sering ia rasakan bila harus tampil di depan kelas. Ketika PLP,
keringat dingin, gemetaran dan gugup sehingga ia sering dikerjai oleh murid
dan tidak bisa tidur. Hal ini membuat pasien menjadi cemas dan takut bila ia
melihat ataupun memegang pisau. Karena hal ini pasien datang berobat ke
Kontak : ada
Rapport : baik
Perhatian : cukup
Pikiran
Jalan : koheren
Emosi
Mood : bingung
Afek : cemas
Dekorum :
Kebersihan : baik
fisik dan neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis
disingkirkan.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita seperti
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini ditemukan
perasaan cemas dan takut dirinya mengalami gangguan jiwa. Pada pasien
sering muncul pikiran tentang perasaan berdosa, hal ini membuat pasien
merasa cemas dan takut sehingga membuat jantung pasien berdebar – debar
dan tidak bisa tidur. Pasien ini menunjukkan kecemasan sebagai gejala utama
yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa bulan yang tidak terbatas
pada situasi khusus tertentu saja (bersifat free floating atau mengambang).
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa sedih dan bingung dengan kondisinya
saat ini.
22
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan fisik (kondisi medis umum)
dengan PPDGJ III pada pasien ini adalah F41.2 Gangguan campuran
ayahnya karena pasien selalu merasa takut dengan ayahnya dan masalah
skala GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir adalah80 – 71 (gejala sementara &
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Pasien adalah seorang laki-laki, anak bungsu dari tiga bersaudara, 24tahun,
Islam, pendidikan S1 UPI jurusan Geografi, belum menikah, tidak bekerja. Pasien
dengan nilai-nilai agama Islam yang taat. Pasien menyatakan kekhawatiran dan
perasaan tidak nyaman dengan pikiran – pikiran dirinya mengenai gangguan jiwa.
Kondisi ini makin lama makin membuat pasien merasa sedih, tertekan bingung,
Ibu pasien memiliki sifat yang pemalu dan mudah khawatir (faktor
menyadari dirinya hamil pada saat usia kandungan berumur 4 bulan. Ibu pasien
Sejak usia pasien 3 tahun, ayah pasien sering melarang dan memarahi pasien
untuk bermain di luar. Terkadang ayah tidak segan untuk memukul apabila pasien
Initiative vs Guilt (Inisiatif vs Rasa Bersalah), pada fase ini inisiatif tidak
sehingga anak akan merasa bersalah (Guilt) bila mempunyai keinginan, hambatan
Selain itu, ia juga sering dimarahi, diejek dan dikerjai oleh kakaknya.
Karena ia tidak berani melawan ayah dan kakak nya, akhirnya ia hanya menerima
saja perlakuan tersebut. Pola asuh ayah pasien dalam mendidik pasien dan
perilaku tertentu pada anak. Ayah pasien menggunakan pola asuh the
authoritarian style yang dikarakteristik oleh aturan-aturan yang ketat dan tidak
fleksibel yang dapat mengarah pada harga diri rendah, ketidakbahagiaan dan
penarikan sosial.
Sejak usia 5 tahun pasien cenderung memiliki sifat pendiam dan pemalu dan
kemudian sifat ini terbawa hingga pasien remaja. Saat remaja pasien mulai senang
25
bermain namun hal ini membuat pasien semakin sering dimarahi oleh ayahnya
yang akhirnya menimbulkan perasaan takut, bersalah dan berdosa (guilty feeling).
Pasien sempat bingung akan meneruskan kuliah dimana dan ragu – ragu
menerima saran kakak iparnya untuk menjadi guru karena ia takut tidak mampu
saran kakak iparnya dengan memilih jurusan yang ia sukai (mm supresi).
Pasien merasa malu dan takut dirinya mengalami gangguan jiwa namun
bila ia bermain dengan teman – temannya pikiran – pikiran tersebut berkurang dan
Pasien sering ditegur oleh keluarga dan dosen pembimbing karena ia tidak
takut skripsinya tidak akan bisa diselesaikan namun pasien juga merasa malas
show “Kick Andy” yang membahas tentang skizofrenia. Sejak saat itu, pasien
perilaku seperti pada pasien skizofrenia (faktor predisposisi). Pasien merasa tidak
nyaman bila berada di rumah karena ia malas dan takut bila ditanya oleh keluarga
rumah (avoidance). Pasien juga sengaja menunda tugas Program Latihan Profesi
(tugas akhir mengajar di sekolah) karena ia merasa cemas, takut dan tidak mampu
26
skizofrenia seperti takut bila ia bisa mendengar suara-suara, takut bila ia bisa
membunuh ayah dan ibunya dan takut bila pikirannya dapat membuat skenario
cerita yang berbahaya seperti pada pasien skizofrenia. Hal ini membuat pasien
menjadi cemas dan takut bila ia melihat ataupun memegang pisau (fantasi).
1. Farmakologi :
2. Non farmakologi :
b. Terapi relaksasi.
X. PEMBAHASAN
A. Diagnosis
memiliki risiko yang relatif tinggi untuk gangguan mood, terutama depresi mayor,
27
anxietas menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan bagi orang yang terkena
gangguan ini. Kondisi ini paling sering ditemukan pada klinik pelayanan primer
gejala kecemasan dan depresi, tapi keduanya tidak cukup dominan, dan jenis
gejala yang ada tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
diagnosis gangguan jiwa III disebutkan bahwa kriteria diagnostik untuk Gangguan
berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif
harus diutamakan.
28
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas,
anxietas yang menonjol, depresi yang menonjol atau campuran dari keduanya.
Selama perjalanan penyakit gejala anxietas atau depresi mungkin menonjol secara
bergantian.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita
psikotik. Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini
menderita gangguan jiwa berat. Kecemasan yang dialami pasien juga disertai
bersalah dan berdosa karena tidak menjalankan ibadah dengan sempurna. Selain
berkonsentrasi dan masih berusaha. Ia juga merasa sedih, bingung dan tertekan
tegang dan takut yang menetap, merasa dirinya tidak mampu. Ia juga juga
menghindari untuk dekat dengan seseorang kecuali jika ia yakin akan diterima.
Konflik dengan kakak dan ayahnya merupakan masalah interaksi dalam keluarga
29
diselesaikan.
B. Terapi
modalitas terapi.
1.Farmakoterapi
anti cemas, obat anti depresi atau keduanya. Diantara obat anti cemas, beberapa
efektif dalam mengobati depresi yang berkaitan dengan axietas. Obat yang bekerja
dengan gangguan anxietas dan depresi, anti depresan serotonergik mungkin yang
golongan SSRI yaitu fluoxetin. Anti anxietas juga diberikan pada pasien ini.
maka pada pasien ini diberikan golongan benzodiazepin. yang lain yaitu
1. Psikoterapi
depresi.
nilai tertentu dalam mencegah kekambuhan setelah penghentian obat. Selain itu,
distorsi kognitif secara langsung, den pendekatan perilaku ditujukan untuk gejala-
gejala aromatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan
Atas dasar uraian diatas maka pada pasien ini dilakukan terapi Psikoterapi
CBT, latihan relaksasi dan terapi suportif. Kebanyakan pasien akan mengurangi
kecemasan pada pasien, maka dengan bantuan pasien atau keluarganya dapat
C. Prognosis
Prognosis dari gangguan campuran anxietas dan depresi ini secara teoritis
yaitu: penyesuaian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya faktor presipitasi serta
tidak ada indikasi rawat di rumah sakit. Pasien ini juga mempunyai beberapa
XI. DAFTARPUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz, Pedro. Clinical Features of the Anxiety Disorders.
In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
2. Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors.
Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry - Behavioral Scince/Clinical Psychiatry.
Philadelphia2007. p. 631-2.
3. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems10th Revision. 2 ed. Geneva2006.
32
4. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa - Rujukan Ringkas dari PPDGJ
III2001.
5. Stahl SM. Essential Psychopharmacology - The Prescriber’s Guide. Cambridge:
Cambridge University Press; 2005.
6. Stein DJ, Hollander E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression. London:
Martin Dunitz Ltd; 2002.
FOLLOW UP
O:
sidang.
P : clomipramine 1x25mg
Clobazam 0-0-10mg
Psikoterapi suportif
Tahap awal dari psikoterapi suportif individu meliputi menentukan tujuan dan
menetapkan tujuan pengobatan, yang biasanya fokus pada pengentasan gejala dan
Pada psikoterapi ini, terapis juga menjelaskan proses pengobatan atau cara kerja
daripada mengatakan pada pasien apa yang harus mereka lakukan, membantu
dan memperkuat pertahanan yang adaptif, modifikasi harapan pasien yang tidak
mungkin tercapai.
merasa puas dengan nilainya meskipun skripsinya ada beberapa yang harus
P : clomipramin 1x50mg
Psikoterapi suportif
Mendukung kemajuan dan usaha-usaha yang telah dilakukan oleh pasien untuk
CBT
Terapi kognitif yang dilakukan pada pasien ini dilakukan dengan 4 proses, yaitu :
asumsi.
Menurut pasien setelah lulus pasien lebih banyak diam di rumah. Selama tidak ada
kegiatan pikiran – pikiran sebelumnya sering muncul. Hal ini membuat pasien
36
merasa cemas.
O:
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : tenang
Pikiran : Preokupasi rasa takut
Emosi : Mood : biasa, afek sesuai.
Psikoterapi suportif
CBT
pikiran negatif yang muncul dengan memikirkan hal yang sebaliknya. Pasien
diajarkan untuk mengenali respon emosi dan perilaku yang timbul akibat pikiran
yang umum. Pasien kemudian diminta untuk membentuk pikiran baru berdasarkan
sebelumnya masih suka muncul terutama bila ia tidak ada aktivitas.Pasien sempat
tidak minum obat karena tidak ada uang untuk membeli obat.
O:
37
Psikoterapi suportif
CBT
memikirkan hal yang sebaliknya. Pasien diajarkan untuk mengenali respon emosi
dan perilaku yang timbul akibat pikiran tersebut dan menilai bukti-bukti yang