STASE

LAPORAN KASUS
 2

I. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Identitas Penderita
Seorang laki-laki, Tn DG, usia 29 tahun, pendidikan terakhir tamat sekolah menengah pertama ,
agama Islam, suku Sunda, anak kelima dari lima bersaudara, pedagang surabi, status menikah, tinggal di
Kampung Lumpang, datang ke Poliklinik 24 jam RS Hasan Sadikin pada tanggal 29 September 2010.
Pasien datang atas dibawa oleh keluarganya. Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesa
dengan Tn G (kakak kandung pasien) dan autoanamnesa dari pasien, kebenaran anamnesa dapat dipercaya.
B. Keluhan Utama
Mengamuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan SMRS, pasiem memikirkan masalah ekonomi. Sejak saat itu pasien mulai sering pergi
dari rumah, rajin membersihkan rumah, sering mandi karena mendengar bisikan yang menyuruh mandi,
mudah curiga dengan orang lain, terlihat sedih, nafsu makan berkurang, keluarga pasien mendengar dari
teman pasien bahwa pasien suka meminum tablet dekstromethorphan sebanyak 20 tablet dicampur dengan
intisari dan kopi. Keluarga pasien membawa pasien ke alternative mendapatkan air doa. Setelah minum air
doa pasien mengalami perbaikan perilaku hanya selama satu hari. Pasien hanya dirawat di rumah oleh
keluarganya. Selama di rumah perubahan perilaku pasien makin buruk yaitu pasien tidak bisa tidur.
Dua belas hari SMRS, pasien tidak bisa membayar hutang pasien pada tukang kredit dan selalu
ditagih-tagih dengan cara kasar. Oleh karena itu pasiem mengkonsumsi 20 tablet dekstro dengan air putih
pada pagi hari, 20 tablet dekstro pada siang hari dan 10 tablet dekstro pada malam hari. Di hari yang sama
pasien minum ginseng juga. Sejak saat itu pasien mengamuk, membawa golok dan kapak, mengancam akan
membunuh pada kakaknya, merusak perabotan, membakar pakaian, bicara kacau, merasa leluhurnya masuk
ke dalam diri, mendengar bisikan-bisikan yang memerintah.Satu hari kemudian, pasien minum arak satu
botol bersama temannya.
Dua hari SMRS, perubahan perilaku pasien makin parah. Keluarga karena makin tidak bisa
mengendalikan pasien akhirnya membawa pasien ke RSJ Cisarua mendapatkan suntikan yang nama, jenis
dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien. Namun karena ruang rawat pasien dirujuk ke RSHS
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 1994 pasien mulai menggunakan BK dan Nipam karena diajak oleh teman-temannya.
Pasien konsumsi BK dan Nipam hanya sesekali saja bila diajak temannya, dengan banyaknya yang tidak
banyak berubah. Pasien menggunakan kedua zat tersebut sampai tahun 1997 karena pasien dirawat di RSJ
Grogol selama 3 bulan, mendapatkan obat yang nama, jenis dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien.
Pasien pulang dari RSJ Grogol berhenti minum BK dan Nipam dan mengalami perubahan perilaku.
Tahun 2005 pasien ada selisih pahan dengan anak kakaknya. Sejak saat itu pasien mengkonsumsi
dekatro awalnya sebanyak 20-30 tablet perhari. Pasien meminum dekstro dengan air putih atau kopi. Pasien
rutin minum dekstro selama satu tahun dengan jumlahnya tidak banyak berubah untuk mendapatkan efek
bertenaga. Karena hal sering menggunaka dekstro pasien oleh keluarga dibawa ke RSJ Cisarua dirawat
selama 3 bulan, mendapatkan obat yang nama, jenis dan banyaknya tidak diingat keluarga pasien. Pulang
dari perawatan pasien berhenti minum dekstro dan mengalami perbaikan. Namun obat dari RSJ Cisarua
tidak diminum teratur.
Tahun 2008 pasien selisih paham dengan kakaknya. Sejak saat itu pasien mulai kembali
menggunakan dekstro sebanyak 20 tablet perhari dicampur air putih dan kopi. Kebiasaan ini berlangsung
hingga saat ini namun tidak tiap hari, hanya bila pasien punya uang untuk membeli.
Tahun 2009 pasien mulai mengkonsumsi dekstro dengan arak, gingseng atau oplosan 70 % alkohol
sebanyak satu gelas.
E. Riwayat Medis dan Psikiatris yang Lain
1. Gangguan Mental dan Emosi
Riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya disangkal oleh keluarga pasien.
2. Riwayat penyalahgunaan zat
Sesuai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu
3. Gangguan Psikosomatis
Riwayat gangguan psikosomatis disangkal
4. Kondisi Medik Umum
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit karena kondisi fisik.
5. Gangguan Neurologis dan Traumatis
Riwayat kejang disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat trauma pada pasien disangkal oleh
keluarga pasien.
 3

F. Riwayat Keluarga
 Struktur Keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1 Tn R L 43 thn Kakak kandung Baik
2 Tn G L 35 thn Kakak kandung Baik
3 Tn S L 30 thn Kakak kandung Baik
4 Tn D L 29 thn Pasien Ramag

Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien dibesarkan di lingkungan sosiokultural Sunda.
Keadaan sosial ekonomi keluarga saat pasien kecil kekurangan. Ayah kandung pasien bekerja sebagai supir
pribadi. Ibu kandung pasien bekerja sebagai buruh tani. Ayah kandung pasien memiliki baik dan tegas. Ibu
kandung pasien memiliki sifat baik. Hubungan rumah tangga orang tua pasien selama pasien dibesarkan
kurang harmonis. Ayah dan ibu pasien bercerai pada saat pasien berusia enam bulan. Pasien ikut ibu
kandungnya sampai kira-kira usia 15 tahun, kemudian ibu kandung pasien meninggal saat pasien berusia 16
tahun. Sejak kecil pasien tergantung pada ibunya, sehingga pasien ketika ditinggal ibunya merasa sangat
sedih. Pasien tinggal dengan kakak tiri pasien dari pihak ibu sampai pasien menikah Hubungan pasien
dengan kakak tiri perempuan kurang baik karena suami kakak tirinya sering memukul. Hal ini
menyebabkan pasien tidak betah di rumah dan lebih senang bersama teman-temannya. Hubungan pasien
dengan saudara kandung baik. Salah satu kakak kandung pasien menuntut bagian waris ibu pasien, hal ini
membuat pasien takut dirinya disisihkan. Kakak tiri pasien menjauhi pasien.
G. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dikandung selama 9 bulan lebih. Pasien lahir dibantu dengan bantuan paraji dengan proses
persalinan spontan tanpa bantuan alat., Pasien langsung menangis dan tidak ditemukan kelainan fisik saat
pasien lahir. Kehamilan direncanakan oleh ibu pasien. Selama pasien dikandung oleh ibu pasien, tidak
mengalami masalah fisik dan emosional
2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )
a. Kebiasaan makan dan minum
Riwayat mendapatkan ASI tidak diketahui.
b. Perkembangan awal
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat dititipkan
orang lain ketika masih kecl. Waktu kecil pasien bila bertemu dengan orang baru dikenalnya mampu
beradaptasi.
c. Latihan Kebersihan
Pasien mendapatkan latihan kebersihan tidak diketahui
d. Gejala-gejala gangguan perilaku
Gejala gangguan perilaku disangkal
e. Kepribadian dan temperamen
Saat kecil pasien teman sepermainannya adalah saudara dan tetangga di rumah. Interaksi dengan
teman-teman cukup baik. Sejak kecil pasien pasien tergantung pada ibunya.
3. Masa kanak-kanak menengah ( 3 – 11 tahun )
Pasien mulai masuk SD pada usia 5 tahun. Pada hari-hari pertama masuk SD pasien harus diantar
ibunya namun tidak minta ditunggui. Kemampuan adaptasi pasien pergaulannya dengan teman-teman
sekolahnya cukup baik, teman sepermainannya terdiri dari anak laki-laki dan perempuan.Identifikasi
gender pasien tidak mengalami masalah. Hubungan pasien dengan gurunya cukup baik selama pasien
sekolah. Prestasi pasien selama di sekolah dasar cukup baik di mana pasien selalu naik kelas dengan nilai
pasien berada dalam rentang rata-rata.
4. Masa pubertas hingga dewasa
a. Hubungan sosial
Pasien memiliki cukup teman baik laki-laki maupun perempuan. Pasien lebih banyak dekat dengan
temannya. Popularitas pasien di antara teman-temannya cukup dan partisipasi pasien di antara teman-teman
perempuan cukup. Perilaku antisosial dan agresif tidak pernah dilakukan oleh pasien.
b. Riwayat sekolah
Pasien hanya bersekolah hingga tamat sekolah menengah pertama. Pasien tidak melanjutkan
sekolah karena keterbatasan biaya.
c. Perkembangan kognisi dan motorik
 4

Pasien mulai bisa membaca dan berhitung pada usia sekitar 7 tahun. Pasien tidak mengalami
gangguan dalam proses belajar.
d. Masalah emosi dan fisik
Masalah emosi dan fisik disangkal
e. Riwayat Psikoseksual
Masalah tentang seks pasien ketahui sendiri tanpa mendapat pendidikan seks dari orang
tuanya.Pasien mengalami pubertas dan perkembangan organ kelamin sekunder pada usia 15 tahun. Pasien
mulai ingin tahu soal seks pada usia 15 tahun. Pasien mulai tertarik pada lawan jenis pada usia 15 tahun.
Pasien tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah.
f. Latar belakang agama
Pasien mendapatkan pendidikan agama yang cukup dari orang tuanya. Kondisi religi pasien saat
ini kurang.
g. Riwayat pekerjaan
Pasien pertama kali bekerja pada tahun 1986 sebagai kernet angkutan selama 1 tahun. Pasien
kemudian bekerja di tempat banguan selama 5 bulan, selanjutnya pernah bekerja di tempat bilyard juga
selama 5 bulan. Pasien sempat berganti-ganti pekerjaan karena bosan. Pasien terakhir bekerja sebagai
pedagang. Pasien juga sempat tidak bekerja sama sekali.
h. Aktivitas sosial
Pasien pergaulannya cukup baik namun pasien cenderung memilih menyelesaikan masalahnya
sendiri atau menceritakan pada temannya daripada bercerita pada keluarganya. Pasien lebih dekat dengan
teman-temannya. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik.
i. Kehidupan seksual
Pasien tidak melakukan hubungan seks di luar lembaga pernikahan. Orientasi seksual pasien
terhadap lawan jenis.
j. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada tahun 2001 tahun. Pasien menikah atas pilihannya sendiri. Pasien
mempunyai dua orang anak.
k. Perilaku dan perasaan mengenai kehamilan dan memiliki anak, kontrasepsi
Pasien adalah seorang pria
l. Riwayat militer
Pasien tidak pernah melakukan pendidikan militer.Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah
hukum dan kepolisian.
m. Pandangan hidup
Sikap pasien terhadap agama cukup baik dan berusaha untuk selalu taat beribadah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN FISIK

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 1 Oktober 2010.
Pemeriksaan status mental tanggal 22 September 2010
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pada saat pasien ditemui di ruang Adenium RSHS, roman muka pasien tampak mengantuk.
Namun pasien masih mau diajak berbicara. Pasien tampak lebih banyak diam dan termenung. Cara
berpakaian pasien kurang rapi, kebersihan diri pasien kurang.
2. Perilaku terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dengan pemeriksa dan tampak cukup tenang dalam melakukan
wawancara. Rapport kurang adekuat. Kontak mata dengan pemeriksa kadang kurang dan kadang
menundukkan kepala. Namun perhatian pasien masih dapat terfokus pada pewawancara.
3. Karakteristik Bicara
Pasien cukup bicara tapi suara yang agak lemah dan agak lamban. Jawaban yang diberikan pasien
kadang sesuai dengan ditanyakan oleh pemeriksa kadang tidak. Kemampuan berbahasa pasien baik. Pasien
berbicara spontan.
4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor
Pasien lebih banyak diam. Pasien agak menjaga jarak dari pemeriksa. Pasien dapat duduk dengan
tenang. Pasien tidak melakukan agresivitas motorik selama wawancara.
B. Mood dan afek
1. Mood : tidak nyaman
2. Afek : irritabel, appropriate
 5

C. Persepsi
1. Ilusi : disangkal
2. Halusinasi dengar : suara bisikan yang memerintah
 6

D. Pikiran
1. Proses pikiran : autistik
Pasien memberikan jawaban kadang sesuai dengan pertanyaan pemeriksa kadang tidak.
2. Bentuk pikiran : Realistik
3. Isi pikiran :
Waham curiga (+), Delusion of control (+)
E. Tingkah Laku / Bicara
Tingkah laku : cenderung hipoaktif, agresivitas motorik (-)
Bicara : Spontan, intonasi biasa kadang lemah, irama bicara agak lamban
F. Sensori dan kognisi
1. Kesadaran : komposmentis, GCS 15
2. Orientasi
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
3. Memori
Immediate : cukup
Recent : cukup
Recent past : cukup
Remote : cukup
4. Konsentrasi dan perhatian : kurang
5. Membaca dan menulis : cukup baik
6. Berpikir abstrak : cukup
7. Intelegensi : sesuai dengan rentang rata-rata pada
umur dan tingkat pendidikan pasien
8. Impulsivitas ; terkendali

G. Wawasan penyakit
Wawasan penyakit pasien kurang. Pasien hanya sedikit menyadari dirinya sakit. Tilikan pasien
termasuk tilikan tipe 2.
H. Penilaian
Kemampuan penilaian pasien cukup.
I. Dekorum
Kebersihan : kurang
Kesopanan : cukup
Cara berpakaian : cukup
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : tenang
Kesadaran : komposmentis
Gizi : cukup
Tekanan darah : 110 /70 mmHg
Nadi : 86 kali / menit
Respirasi : 18 kali / menit
Suhu : 37 ° C
Kulit ; turgor normal
Kepala : Muka simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa mulut basah
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VF sonor, kiri sama dengan kanan
VR, kiri sama dengan kanan
VBS kiri sama dengan kanan, wheezing (-)
Ronkhi (-)
Jantung : Bunyi jantung murni regular
Murmur (-)
Abdomen : datar lembut
 7

Hepar, Lien tidak teraba

Bising Usus (-) normal
Nyeri tekan epigastric (-)
Ekstremitas : Dalam batas normal, vulnus laceratum post hecting (+)

B. Pemeriksaan Psikometrik
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Darah rutin :
Hemoglobin : 13,6 g/dL
Hematokrit : 39 %
Lekosit : 7500 / mm3
Trombosit : 240000 / mm3
Kimia Klinik
SGOT : 20 U / L
SGPT : 13 U / L
Ureum : 14 mg / dL
Kreatinin : 0,80 mg / dL
GDS : 145 mg / dL
Natrium : 146 mEq/L
Kalium : 3,2 mEq/L

IV. RINGKASAN PENEMUAN

A. Pemeriksaan Status Mental
Keadaan Umum : cukup tenang
Kesadaran : komposmentis
Roman Muka : tampak bingung
Kontak/Rapport : ada / kurang adekuat
Orientasi Tempat-Waktu-Orang : tempat-waktu-orang baik
Pikiran
Proses pikiran : koheren
Bentuk pikiran : autistik
Isi pikiran : waham curiga (+) Delusion of control (+)
Perhatian : kurang

Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi dengar : ada
Tingkah laku : cenderung hipoaktif, agresivitas motorik (-)
Bicara : Spontan, intonasi biasa kadang lemah,
Irama bicara agak lamban
Emosi
Mood : tidak nyaman
Afek ; iritable, appropriate
Dekorum : kurang
Wawasan Penyakit : Tilikan derajat 2
Penilaian : kurang
B. Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal
C. Pemeriksaan Psikometri : tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang : Dalam batas normal

V. DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL
Aksis I : F19.2 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan
Zat Multipel dengan sindroma ketergantungan
DD/ F25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
(Ciri kepribadian dependen)
Aksis III : belum ada diagnosis
 8

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF Scale 1 tahun terakhir 70 – 61
GAF Scale saat pemeriksaan 50 – 41
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
VIII. TERAPI
 Terapi farmakologi :
Terapi dari subbagian Adiksi Psikiatri
Terapi suportif sesuai gejala
Cek urine benzodiapen
 Psikoterapi : Terapi suportif
Edukasi keluarga