PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/0812709418
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Anjatan menerangkan

bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Karena sakit perlu istirahat selama …………………….( …………………..)

hari dan tanggal ……………………… s/d ……………………………….
Demikian surat keterangan ini, yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Anjatan, ………………
Dokter Puskesmas Anjatan

dr. Retno Isriyani Tanjung

NRPTT. 873.32.12.14.1.035
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460 E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Anjatan

menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Pada waktu diperiksa badannya dalam keadaan :………………………………

Surat keterangan kesehatan ini untuk diperlukan : ………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini untuk dapat digunakan seperlunya.

Anjatan, ………………
Keterangan Dokter Puskesmas Anjatan
BB : …………………Kg
TB : …………………Cm
TD : ………………… mmHg dr. Retno Isriyani Tanjung
Gol.Darah : A / B / AB / O NRPTT. 873.32.12.14.1.035
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………......
b. Jabatan : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ………………………………./ NIP………………………..

b. Pangkat/Gol : ………………………………/ NIP…………………………
c. Jabatan ……………………………………………………………….
d. Maksud : ………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Anjatan, ……………….
Kepala Puskesmas,

H. Aco Sudiarto, SKM

NIP. 19740502 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460 E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

NOTULEN

Sidang / Rapat :………………………………………………………….

Hari / Tanggal : …………………………………………………………
Waktu PAnggilan : ………………………………………………………...
Waktu Sidang / Rapat : …………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………….
2..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
3..............................................................................
4.............................................................................

Jumlah datang : …………………………………………………………

Jumlah yang hadir : …………………………………………………………

Pimpinan Sidang/ Rapat

Ketua : …………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………
Pencatat : …………………………………………………………

Peserta sidang / rapat : 1. ………………………………………………………..

2. .............................................................................
3.
Kegiatan sidang / rapat : 1…………………………………………………………
2. Dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………….
3. Peraturan : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
PIMPINAN RAPAT NOTULIS
NAma JABATAN NAMA JABatan
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
 NIP NIP
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN ………….

No NAMA JABATAN / TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst

Anjatan,…………………..

KEPALA PUSKESMAS,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

Anjatan, ……………………….
Kepada

Nomor ;………………………………… Yth. …………………………

Sifat :………………………………… …………………………
Lampiran :………………………………… di
Hal : Undangan ……………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal :…………………………………………………………………………….
Pukul :…………………………………………………………………………….
Tempat :……………………………………………………………………………
Acara :……………………………………………………………………………
Kepala Puskesmas,

NAMA JELAS

Catatan :
1 ……………………
2 ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Hal :

Isi Disposisi :
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………

NIP : ………………………………..

Jabatan : …………………………………

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : ………………………………..

NIP : ……………………………….

Jabatan : ……………………………….

Untuk melaksanakan …………………………………………………………………

Anjatan, …………………..

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

NAMA NAMA
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR : ...............

Pada hari ini tanggal ......................................................................................

............................................................... kami masing- masing :

1. ...................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak

KESATU ( memuat nama, NIP, Pangkat/golongan, jabatan dan alamat).
2. ..................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

.........................................................................................................................
...................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ...............
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...............
Pihak Kedua Pihak Kesatu
Kepala Puskesmas

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460/08127094181
E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………
DENGAN
……………………………
TENTANG
………………………………………..

NOMOR :
NOMOR ;

Pada hari ini , … tangal … tahun … ( ………), kami yang bertandatangan di

bawah ini :
I …………………………… : ………………………. (jabatan), berkedudukan di
……… (alamat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ……., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II …………………………… : ………………………. (jabatan), berkedudukan di
……… (alamat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ……., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak KESATU dan Pihak KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut
PARA PIHAK , terlebih dahulu menerangkan sebagai
berikut :
1. Bahwa PIHAK KESATU adalah ………………….. ( penjelasan kewenangan
atau fungsi terkait nota kesepahaman).
2. PIHAK KEDUA adalah …………….. (penjelasan kewemnangan atau fungsi
terkait nota kesepahaman).
Dengan Memperhatikan :
1. ………………………
2. ………………………
3. ……………………..
4. ( dasar hukum )
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sesuai dengan kedudukan dan kewenangan jabatannya masing-masing sepakat
untuk mengikatkan diri dalam tentang Kerjasama di BIdang ………………, dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
……………………………

PASAL 2
OBJEK
…………………………..

PASAL 3
RUANG LINGKUP
………………………….

PASAL 4
PELAKSANAAN
………………………..
PASAL 5
JANGKA WAKTU
………………………...

PASAL 6
PEMBIYAAN
………………………

PASAL 7
LAIN-LAIN
………………………

PASAL 8
PENUTUP
……………………….

Demikian kesepahamn ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hokum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

………………………. …………………………

NAMA JELAS NAMA JELAS

 Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAMAYU

NAMA JELAS

Keterangan : JIka harus diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu