KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
Keabsahan Dokumen atas Izin Usaha Jasa Di Jakarta
Pengurusan Transportasi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Usaha Jasa Pengurusan
Transportasi ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

LAPORAN KEGIATAN PERUSAHAN PENGURUSAN JASA TRANSPORTASI

LAPORAN BULAN : ...................................................................

NAMA PERUSAHAAN : ...................................................................
ALAMAT PERUSAHAAN : ...................................................................
NOMOR SIUP JPT : ...................................................................

NAMA NAMA JENIS

NO IN KLARING UNIT KLARING
BARANG KAPAL KEMASAN JUMLAH
IMPOR ANTAR PULAU EKSPOR ANTAR PULAU JUMLAH IN + UIT
TONASE PIB TONASE PMB TONASE PEB TONASE PMB TONASE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

..................., .............
PT. .........................(JPT)

.............NAMA TERANG........
JABATAN
Nomor
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Pembukaan
Kantor Cabang di Provinsi
.................

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi
DKI Jakarta
di-
Jakarta

Dengan Hormat

Bersama ini kami beritahukan bahwa perusahaan kami PT. ...................... terhitung
mulai tanggal .................. akan membuka kantor cabang di Pelabuhan .................
dengan data sebagai berikut:
Nama Perusahaan : ..........................................................................
No & Tanggal : ..........................................................................
NPWP Perusahaan : ..........................................................................
Nama Kepala : ..........................................................................
Cabang
Alamat Kantor : ..........................................................................
Cabang
Status Kantor : ..........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir bersama ini kami sampaikan:

1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
7. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
8. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
9. Pengadilan Negeri, jika CV;
10. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
11. NPWP Badan Hukum;
12. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
13. KTP orang yang diberi kuasa;
14. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
15. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
16. Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (IUJPT) terdahulu [Asli dan fotokopi];
17. Akta pengangkatan kepala cabang;
18. KTP Kepala Cabang [Fotokopi];
19. Rekomendasi pembukaan kantor kantor cabang dari Dinas Perhubungan atau
Instansi Pemberi izin dari tempat asal perusahaan;
Pembukaan kantor cabang ini kami maksudkan untuk melayani kunjungan kapal
(milik/sewa) yang kami operasikan sesuai diatur dalam Peraturan Mnteri Perhubungan
Nomor ............. tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut.
Kami akan memenuhi seluruh Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
di bidang Angkutan di Perairan ke Pelabuhan, Keselamatan dan Keamanan serta
Perlindungan Lingkungan Maritim.
Demikian disampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ...................
Hormat Kami,
PT. ............................
Penanggung Jawab

(...............................................)