PENDIDIKAN

DESA/ NAMA CALON

NO ALAMAT
KELURAHAN PENGANTIN

SD/
TDK SEKOLAH SEDERAJAT

1 2 3 4 5 6

JUMLAH
PUSKESMAS

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu
kolom 2 baris 1 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
kolom 2 baris 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin laki2
kolom 3 baris 1 = nama calon pengantin perempuan
kolom 3 baris 2 = nama calon pengantin laki2
kolom 4 baris 1 = diisi alamat calon pengantin perempuan
kolom 4 baris 2 = diisi alamat calon pengantin laki2
Kolom 5 - 9 = diisi Ceklist/dirumput (√)
Kolom 10 - 15 = diisi usia calon pengantin
kolom 16 -18 = diisi tekanan darah ;
Kolom 19 -20 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (.23,5cm)
Kolom 21 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (<23,5 cm = Kekurangan Energi Kronik)
kolom 22 = calon pengantin wanita yang diperiksa Indeks masa tubuh (IMT); Rumus IMT : BB (kg)/ TB(m)²
kolom 19 - 23 = diisi nilai IMT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 24 - 28 = diceklist hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 29 - 30 = diisi nila hasil pemeriksaan hemoglobin calon pegantin wanita
kolom 31 - 32 = diceklist jika calon pengantin diperiksa IMS
kolom 33 - 34 = diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 35 - 36 = diceklist jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV
kolom 37 - 38 = diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 39 - 40 = diisi hasil pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT Test (+/-)
kolom 41 = diceklist yang diberikan KIE
kolom 42 = jumlah kunjungan calon pengantin ke puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
kolom 43 = diisi berapa catin yang datang sepasang dari kolom 42
kolom 44 = kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
kolom 45 = diisi berapa catin yang datang sendirian (laki-laki/perempuan) dari kolom 42
kolom 46 = kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%

Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 47 - 48 = diceklist jika mengikuti kursus pranikah di KUA
kolom 49 - 50 = diisi (+/-) calon pengantin wanita
kolom 51 = diisi jumlah pernikahan di KUA
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHAT
PUSKESMAS……………………………
BULAN………

PEMERIKSAAN FISIK
UMUR STATUS GIZI
ENDIDIKAN TERAKHIR LILA
Tekanan Darah
< 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH

Normal KEK Kurus

(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5)
SMP/ SMA LK PR LK PR LK PR

Rendah

Normal
SEDERAJAT /SEDERAJAT AKADEMI/ PT (TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH)

Tinggi
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

for
B(m)²
KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI
…………………...PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
ULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SKRINING TT
GIZI HB IMS HIV
IMT
HASIL TEST HASIL TEST
Diperiksa Diperiksa
(+) (+)
Normal Anemia
Normal Gemuk T1 T2 T3 T4 T5 (< 12
(18,6 (≥12gr/dl) gr/dl)
(>25)
-25)
LK PR LK PR LK PR LK PR

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 DATA INTEGRASI PELAYANAN KESP
CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
TEST KEHAMILAN
KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMIL
DIBERIKAN
KIE KESPRO
HASIL CATIN Jumlah Jumlah (hanya
Diperiksa TEST Jumlah
(+) (SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL
Kunjungan CATIN) Perempuan)

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

20 9 45 11 55

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

#DIV/0!
###
DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN KUA

STATUS KEHAMILAN

TOTAL
TIDAK PERNIKAHAN
HAMIL

50 51
 TINGKAT PENDIDIKAN

UMUR
NO PUSKESMAS TIDAK AKADEMI/
SD SMP SMA
SEKOLAH PT
< 19 TH

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sungailiat
kenanga
Sinar Baru
Pemali
Bakam
Belinyu
Gunung Muda
Riau Silip
Baturusa
Puding Besar
Petaling
Penagan
KAB. BANGKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 156
Tanjungpandan
Air Saga
Perawas
Badau
Sijuk
Tanjung Binga
Membalong
Simpang Rusa
Selat Nasik
KAB. BELITUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 43
MUNTOK
SP TERITIF
KUNDI
JEBUS
PUPUT
SEKAR BIRU
KELAPA
TEMPILANG
BANGKA BARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19
KOBA
PANGKALAN BARU
BENTENG
NAMANG
SIMPANG KATIS
SUNGAI SELAN
LUBUK BESAR
LAMPUR
BANGKA TENGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 65
Toboali
Tiram
Air Gegas
Payung
Simpang Rimba
Tanjung Labu
Pongok
Rias
Batu Betumpang
BANGKA SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 96
Manggar
Gantung
Kelapa Kampit
Mengkubang
Dendang
Simpang Pesak
Renggiang
KAB. BELITUNG TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 109
Kacang Pedang
Pangkalbalam
Girimaya
Pasir Putih
Melintang
Air Itam
Taman Sari
Gerunggang
Selindung
Pangkalpinang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 32
JUMLAH KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 146 520
CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu
 LAPORAN PELAKSANAA
KABUPATEN/ K

JE
PEMERIKSAAN FISIK

UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI PEREMPUAN

LILA
≥ 19 - 35 TH > 35TH Rendah Normal Tinggi
Diperiks KEK
a (<23,5C
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M)
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

424 873 335 797 0 0 0 0 0 0 997 200

111 212 9 7 0 0 0 0 0 0 215 28

 40 80 2 3 0 0 0 0 0 0 85 14

304 297 15 5 0 0 0 0 0 0 367 32

264 213 17 12 0 0 0 0 0 0 321 15

186 245 14 16 0 0 0 0 0 0 261 32

467 512 14 13 0 0 0 0 0 0 553 63

1796 2432 406 853 0 0 0 0 0 0 2799 384

 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI TERPADU CALON PENGANTIN
KABUPATEN/ KOTA SE-PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN 2017

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATORI
SKRINING TT
STATUS GIZI PEREMPUAN HB IMS
IMT
Anemia Diperiksa HASIL
Normal TEST (+)
Kurus Gemuk T1 T2 T3 T4 T5 Diperiksa (< 12
(18,6 gr/dl)
(<18,5) (>25)
-25)
LK PR LK PR
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

234 1420 364 90 55 290 251 595 680 261 72 85 4 0

15 157 7 1 5 17 38 202 147 30 15 15 0 0

 11 50 5 9 3 61 12 0 62 29 0 0 0 0

28 323 11 222 40 39 21 53 251 10 6 17 0 0

18 281 19 19 110 94 25 74 243 35 0 0 0 0

20 249 20 4 23 37 133 161 296 43 19 218 0 1

22 332 180 22 60 164 113 198 501 128 326 458 0 3

348 2812 606 367 296 702 593 ### 2180 411 438 793 4 4
KSAAN LABORATORIUM
TEST CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
HIV KEHAMILAN
DIBERIKAN
KIE KESPRO
HASIL HASIL CATIN
Diperiksa
TEST (+) Diperiks TEST Jumlah Jumlah
a (SEPASANG %
(+) Kunjungan CATIN)
LK PR LK PR
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
133 289 12 15 457 191 431 352 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
32 66 0 1 109 32 226 86 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
0 14 0 0 62 16 101 78 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10 30 0 0 376 21 556 412 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 1 0 0 322 52 497 291 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
32 233 0 0 236 54 356 356 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
448 546 0 0 335 47 1023 497 #DIV/0!

655 1179 12 16 1897 413 3190 2072 #DIV/0!

 DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN KUA
NAN KESPRO CATIN DI PKM

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN

Jumlah (hanya TOTAL

TIDAK PERNIKAHAN
Laki/laki atau % LK PR HAMIL HAMIL
Perempuan)

51 52 53 54 55 56 57
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
124 #DIV/0! 271 335 45 305 478
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
167 #DIV/0! 183 187 12 243 307
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
44 #DIV/0! 22 38 16 57 96
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
343 #DIV/0! 377 377 23 354 377
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
227 #DIV/0! 224 324 52 272 366
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
50 #DIV/0! 84 140 53 282 334
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
149 #DIV/0! 670 684 46 567 715

1104 #DIV/0! 1831 2085 247 2080 2673

 TINGKAT PENDIDIKAN

UMUR
NO PUSKESMAS TIDAK AKADEMI/
SD SMP SMA
SEKOLAH PT
< 19 TH

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sungailiat
kenanga
Sinar Baru
Pemali
Bakam
Belinyu
Gunung Muda
Riau Silip
Baturusa
Puding Besar
Petaling
Penagan
KAB. BANGKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 156
Tanjungpandan
Air Saga
Perawas
Badau
Sijuk
Tanjung Binga
Membalong
Simpang Rusa
Selat Nasik
KAB. BELITUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 43
MUNTOK
SP TERITIF
KUNDI
JEBUS
PUPUT
SEKAR BIRU
KELAPA
TEMPILANG
BANGKA BARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19
KOBA
PANGKALAN BARU
BENTENG
NAMANG
SIMPANG KATIS
SUNGAI SELAN
LUBUK BESAR
LAMPUR
BANGKA TENGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 65
Toboali
Tiram
Air Gegas
Payung
Simpang Rimba
Tanjung Labu
Pongok
Rias
Batu Betumpang
BANGKA SELATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 96
Manggar
Gantung
Kelapa Kampit
Mengkubang
Dendang
Simpang Pesak
Renggiang
KAB. BELITUNG TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 109
Kacang Pedang
Pangkalbalam
Girimaya
Pasir Putih
Melintang
Air Itam
Taman Sari
Gerunggang
Selindung
Pangkalpinang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 32
JUMLAH KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 146 520
CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu
 LAPORAN PELAKSANAA
KABUPATEN/ K

JE
PEMERIKSAAN FISIK

UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI PEREMPUAN

LILA
≥ 19 - 35 TH > 35TH Rendah Normal Tinggi
Diperiks KEK
a (<23,5C
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M)
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

424 873 335 797 0 0 0 0 0 0 997 200

111 212 9 7 0 0 0 0 0 0 215 28

 40 80 2 3 0 0 0 0 0 0 85 14

304 297 15 5 0 0 0 0 0 0 367 32

264 213 17 12 0 0 0 0 0 0 321 15

186 245 14 16 0 0 0 0 0 0 261 32

467 512 14 13 0 0 0 0 0 0 553 63

1796 2432 406 853 0 0 0 0 0 0 2799 384

 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI TERPADU CALON PENGANTIN
KABUPATEN/ KOTA SE-PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN 2017

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATORI
SKRINING TT
STATUS GIZI PEREMPUAN HB IMS
IMT
Anemia Diperiksa HASIL
Normal TEST (+)
Kurus Gemuk T1 T2 T3 T4 T5 Diperiksa (< 12
(18,6 gr/dl)
(<18,5) (>25)
-25)
LK PR LK PR
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

234 1420 364 90 55 290 251 595 680 261 72 85 4 0

15 157 7 1 5 17 38 202 147 30 15 15 0 0

 11 50 5 9 3 61 12 0 62 29 0 0 0 0

28 323 11 222 40 39 21 53 251 10 6 17 0 0

18 281 19 19 110 94 25 74 243 35 0 0 0 0

20 249 20 4 23 37 133 161 296 43 19 218 0 1

22 332 180 22 60 164 113 198 501 128 326 458 0 3

348 2812 606 367 296 702 593 ### 2180 411 438 793 4 4
KSAAN LABORATORIUM
TEST CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
HIV KEHAMILAN
DIBERIKAN
KIE KESPRO
HASIL HASIL CATIN
Diperiksa
TEST (+) Diperiks TEST Jumlah Jumlah
a (SEPASANG %
(+) Kunjungan CATIN)
LK PR LK PR
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
133 289 12 15 457 191 431 352 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
32 66 0 1 109 32 226 86 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
0 14 0 0 62 16 101 78 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10 30 0 0 376 21 556 412 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 1 0 0 322 52 497 291 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
32 233 0 0 236 54 356 356 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
448 546 0 0 335 47 1023 497 #DIV/0!

655 1179 12 16 1897 413 3190 2072 #DIV/0!

 DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN KUA
NAN KESPRO CATIN DI PKM

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN

Jumlah (hanya TOTAL

TIDAK PERNIKAHAN
Laki/laki atau % LK PR HAMIL HAMIL
Perempuan)

51 52 53 54 55 56 57
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
124 #DIV/0! 271 335 45 305 478
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
167 #DIV/0! 183 187 12 243 307
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
44 #DIV/0! 22 38 16 57 96
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
343 #DIV/0! 377 377 23 354 377
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
227 #DIV/0! 224 324 52 272 366
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
50 #DIV/0! 84 140 53 282 334
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
149 #DIV/0! 670 684 46 567 715

1104 #DIV/0! 1831 2085 247 2080 2673