Anda di halaman 1dari 1

SURGICAL SAFETY CHECKLIST No. RM : .....................

Nama : .....................
Hari/ Tanggal/ Jam : .......................................
Ruang OK : ........................................

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT


Apakah pasien telah dikonfirmasi identitas, prosedur tindakan, sisi yang Apakah Seluruh Anggota Tim Memperkenalkan Diri dan Perannya : Konfirmasi Pasca Pembedahan : ..........................
akan dioperasi dan telah ada persetujuan : Ya / Tidak Ya / Tidak  Jenis Prosedur Tindakan :
ID Pasien : ............................................................... Operator : Dokter Anestesi :  Kelengkapan Perhitungan Instrument,
Nama : ............................................................... Asisten 1 : Perawat Anestesi : Kassa & Jarum : .................................................
Umur : ............................................................... Asisten 2 : Dokter Anak : Deppers Desinfeksi : ..........................................
Diagnosa : ............................................................... Sirkuler : Bidan : Deppers Raytex : ................................................
Prosedur Operasi : ............................................................... Perawat Instrumen : Kassa Raytex : ...................................................
Prosedur Anestesi : ............................................................... Apakah ID Pasien, Prosedur & Lokasi Pembedahan Kassa Biasa : ......................................................
Inform Consent : ............................................................... Telah Dikonfirmasikan : Ya / Tidak Abdominal Sponge : ...........................................
 Anestesi : Lengkap / Tidak Lengkap ID Pasien : ....................................................... Jarum Heacting : ................................................
 Bedah : Lengkap / Tidak Lengkap Prosedur Tindakan : .......................................................  Bahan Spesimen : Ya / Tidak
Posisi Operasi : ............................................................... Lokasi Insisi : ....................................................... Jika Ya, Berupa : ................................................
Apakah Antibiotik Profilaksis Telah Diberikan dalam Identitas : Sudah / Belum
Apakah Lokasi Operasi Sudah Diberi Tanda? Ya / Tidak Waktu <60menit : Ya / Tidak Apa Yang Harus Diperhatikan Selama Proses Pulih Sadar
Tanda Lokasi Operasi Berada Di : ............................... Antibiotika : .......................................... & Penanganan Selanjutnya : ..............
Apakah Mesin dan Obat-obatan Anestesi telah dicek dengan lengkap : Ya / Dosis : ..........................................
Tidak Diberikan Pukul : ..........................................
Mesin Anestesi : Siap / Tidak Antisipasi Kejadian Critical : Surabaya, ..............................
Obat Emergency : Siap / Tidak Operator : ............................................................................... Operator, Senior Tim,
Obat Induksi : Siap / Tidak  Tindakan Khusus : ..........................................
Persiapan Alat & Obat untuk RA : Siap / Tidak  Lama Operasi : ..........................................
Apakah Saturasi Oksigen Terpasang & Berfungsi : Ya / Tidak  Antisipasi Pendarahan : ..........................................
SpO2 : ...........%, Tensi : ................. , Nadi : ................. Anestesi : PS 1 / 2 / 3 / 4 / 5 D
(......................) (......................)
Apakah Pasien Mempunyai : Perawat :
 Resiko Alergi : Ya / Tidak  Apakah Sterilisasi Alat Telah Dicek : Ya / Tidak
Jika Ya Berupa ............................................................................... (Lihat Lembar Label Indikator Steril)
 Resiko Kesulitan Intubasi & Aspirasi : Ya / Tidak  Apakah Ada Peralatan Tambahan/Implant : Ya / Tidak
Jika Ya Apa Persiapannya ..............................................................
 Resiko Perdarahan >500cc : Ya / Tidak Apakah Hasil Pemeriksaan Radiologi Yang Penting Sudah diadaptasi dari Surgical Safety Checklist WHO
Jika Ya Apa Persiapannya .............................................................. Terpasang : Ya / Tidak RM–13J