RUMAH SAKIT BUNDA

Jl. Tanjung Sari, Kel. Tiuh Balak Pasar, Kec. Baradatu, Kab. Way Kanan.

CEKLIST MONITORING PENGONTROLAN FASILITAS PENGOLAHAN

MAKANAN

UNIT/RUANG :
BULAN :

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK

1. Sarana dan a. Tersedia ruang konseling yang
Prasarana Pelayanan memadai
Gizi Rawat Jalan b. Peralatan :
 Peralatan kantor :
 Meja + kursi konseling
 Telepon, komputer, lemari arsip dll
 Peralatan penunjang konseling
 Lemari peraga, food model, leaflet
diet, daftar bahan makanan
penukar, poster dll
c. Peralatan penunjang penyuluhan ;
 Food model, formulir (pencatatan
dan pelaporan), leaflet diet, poster
dll
d. Peralatan antropometri :
 Standar antropometri, alat ukur
tinggi dan berat badan dewasa, alat
ukur lingkar lengan atas, alat ukur
lingkar kepala dan formulir skrining
2. Sarana dan a. Sarana :
prasarana pelayanan  Pantry memiliki luas yang memadai
gizi rawat inap  Terdapat ruang konseling diet
b. Peralatan :
 Peralatan pengolahan &
penyimpanan bahan makanan,
penyajian makanan dan pencucian
alat makan dalam kondisi baik dan
bersih
 Tersedianya peralatan yang
mendukung untuk pelaksanaan
kegiatan konseling gizi
3. Sarana a. Tempat penerimaan bahan
Penyelenggaraan makanan dalam kondisi bersih,
makanan dekat dengan ruang penyimpanan
dan persiapan bahan makanan
b. Tempat penyimpanan bahan
makanan segar dan bahan
makanan kering sudah terpisah dan
dalam kondisi bersih
c. Tempat persiapan bahan makanan
dekat dengan ruang penyimpanan
dan pemasakan.
d. Tempat pengolahan makanan :
 Ruang pengolahan makanan harus
sesuai dengan persyaratan
konstruksi, bangunan, dan ruang
dapur, sudut lantai tidak boleh siku
(harus konus atau lengkung)
 Ruang pengolahan dilengkapi
dengan water hitter / air panas
 Sebelum dan sesudah kegiatan
pengolahan makanan, dapur selalu
dibersihkan dengan antiseptik
 Tersedia tempat sampah yang
bertutup
 Saluran pembuangan air limbah
harus berfungsi dengan baik dan
tertutup
 Menjaga ruang pengolahan agar
terbebas dari kecoa, tikus dan
serangga
e. Terdapat fasilitas pencucian
peralatan:
 Letaknya terpisah dengan ruang
pencucian bahan makanan
 Tersedia fasilitas pengering dan
penyimpanan sementara yang bersih
 Dilengkapi alat untuk mengatasi
sumbatan dan vector
 Tersedia air mengalir dalam jumlah
cukup
 Tersedia sabun dan lap pengering
yang bersih
f. Terdapat fasilitas pencucian alat:
 Letaknya terpisah dengan ruang
pencucian bahan makanan dan
peralatan
 Tersedia air mengalir dalam jumlah
cukup
 Tersedia air panas dan alat
pembersih seperti sikat, sabun
g. Terdapat tempat sampah yang
cukup dan harus segera
dikosongkan jika sampah sudah
terkumpul
h. Ruang pengolahan makanan harus
sesuai dengan persyaratan
konstruksi, bangunan, dan ruang
dapur, sudut lantai tidak boleh siku
 (harus konus atau lengkung)
i. Penerangan harus baik dan
ventilasi harus dapat mengatur
pergantian udara dengan maksimal
sehingga tidak tejadi kondensasi
uap air atau lemak

Baradatu, ...............................
Petugas Supervisi

( .......................................... )