FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :

Nim :

Prodi :

Alasan mengikuti seleksi ini :

Organisasi yang diikuti :

Kepanitiaan yang pernah dikuti :

Ingin Menjadi :

o Ketua
o Sekertaris
o Bendahara
o Sie Acara
o Sie Perlengkapan
o Sie Humas
o Sie Konsumsi
o Sie Kesehatan
o Sie Dokumentasi

Mojokerto,

Hormat Saya

( )