SURAT PERDAMAIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Orang tua dari anak saya yang bernama :

NAMA :

UMUR :

Saya berjanji tidak akan menuntut dikemudian hari kepada penabrak anak saya

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan
dengan kesepakatan sebagai berikut :

Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara
kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya
dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

(......................) (.........................)