DOKUM EN KUALIFIKAS I

Nomor 02.011/PL.220/F5.G/05/2018
Tanggal2Mei2018

Untuk Pengadaan

PERENCANAAN MASTER PLANDAN

DED PEMBANGUNAN LOKA VETERINER PAPUA

KELOMPOK KERJA
UNIT LAYANAN PENGADAAN

KEMENTERIAN PERTANIAN
DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN
BALAI BESAR VETERINER MAROS
2018
 i
DAFTARISI

BAB I UMUM ……………………………………………………………………………………. 2

BAB II PENGUMUMAN SELSKSI ……………………………………………………………. 3
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ……………………………………………… 4
A. UMUM …………………………………………………………………………….. 4
1. PESERTA KUALIFIKASI ………………………………………………… 4
2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN),
PERSENGKOKNGKOLAN SERTA PENIPUAN ……………………… 4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ……………………. 5
4. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA ………………………… 5
5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI …………………………………………… 5
6. BIAYA KUALIFIKASI …………………………………………………….. 6
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ……………………………………………………… 6
7. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI …………………………………………… 6
8. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI …………………………………… 6
9. PEMBERITAHUAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) ……… 6
10. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ……………………………… 7
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ……………………………………… 7
11. BENTUK DATA KUALIFIKASI …………………………………………. 7
12. PAKTA INTEGRITAS …………………………………………………… 7
13. PENGIISAN DATA KUALIFIKASI ……………………………………… 8
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ………………………………………… 9
14. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ………………………………… 9
15. DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT ……………………………………. 10
E. EVALUASI KUALIFIKASI ……………………………………………………… 10
16. PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI …………………………………… 10
17. EVALUASI KUALIFIKASI ……………………………………………… 10
18. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ………………………………………….. 10
F. HASIL KUALIFIKASI …………………………………………………………… 11
19. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI …………………………………… 11
20. PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI …. 11
21. SANGGAHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) …………… 11
22. KUALIFIKASI ULANG …………………………………………………… 12
23. PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN ………… 12
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ………………………………………………… 13
BAB V PAKTA INTEGRITAS ………………………………………………………………… 15
BAB VI ISIAN DATA KUALIFIKASI …………………………………………………………… 16
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI …………………………………….. 23
BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ……………………………………………… 27
 BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54

Tahun2010tentangPengadaanBarang/JasaPemerintahbesertaperubahan
danaturanturunannya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatansebagaiberikut:
- Jasa Konsultansi : Jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidangkeilmuan yang
mengutamakan adanya olahpikir (brainware);
- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
- Kemitraan/ : Kerjasamausahaantarpenyediayangmasing-
Kerja Sama masingpihakmempunyaihak, kewajibandan
Operasi tanggung jawabyang jelas berdasarkan
(KSO) perjanjiantertulis;
- LDK : LembarData Kualifikasi;
- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk
melaksanakanpemilihanPenyediaBarang/Jasa;
- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit
kerjaK/L/D/Iyangdibentukuntuk menyelenggarakan
sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara
elektronik;
- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan
SecaraElektronik(SPSE)berbasisweb yang
terpasang di serverLPSEyang dapatdiakses
melaluiwebsiteLPSE;
- Form Isian : Tampilan/antarmukapemakaiberbentuk grafis
Elektronik berisikomponenisianyangdapatdiinput oleh
pengguna aplikasi
- Form : FormisianelektronikpadaaplikasiSPSEyang
IsianElektronik digunakan penyedia barang/jasa untuk
Data Kualifikasi menginputkan dan mengirimkandata kualifikasi;
- E-Seleksi : Proses seleksi umum dengan tahapan sesuai
Perpres54/2010besertaperubahandanaturan
turunannya. Semuaistilah “seleksi”pada dokumen
ini merujuk padapengertian “e- seleksi”;
C SeleksiUmum denganprakualifikasi inidibiayaidari sumber pendanaan
sebagaimanayangtercantum dalamLDK.
D. Seleksiiniterbukadandapatdiikutiolehsemuapesertayangberbentukbadan
usaha atauKemitraan/KSO.
E. Pokja ULPmengumumkan pelaksanaanSeleksi dengan prakualifikasi melalui
alamatwebsiteKementerianPerhubungan, papanpengumuman resmiuntuk
masyarakatdanPortalPengadaan NasionalmelaluiLPSE.
 BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Pengumuman seleksi tercantum dalam aplikasi SPSE

 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A.UMUM

1. Peserta 1.1 Prakualifikasiiniterbukadandapatdiikutioleh semua

Kualifikasi peserta yang berbentuk badan usaha
(perusahaan/koperasi)atauKemitraan/KSO.
1.2 Dalamhalpesertaakanatausedangmelakukan
Kemitraan/KSO, baikdenganperusahaannasional
maupun asingmakapesertaharusmemiliki perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat
persentaseKemitraan/KSOdan perusahaan yang
1.3 mewakili Kemitraan/KSO tersebut.
PesertaKemitraan/KSOdilaranguntukmengubah
PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.
2. Larangan 2.1 Pesertadanpihakyangterkaitdenganpengadaan
Korupsi dan iniberkewajibanuntukmematuhietikapengadaan
Nepotisme dengan tidak melakukantindakansebagaiberikut:
(KKN), a, Berusahamempengaruhianggota PokjaULP
Persengkongkol dalambentuk dan cara apapun,untuk
an serta memenuhi keinginanpeserta yang
Penipuan bertentangan denganDokumen
Kualifikasi,dan/atauperaturan perundang-
undangan;
b. Melakukan persekongkolan dengan
pesertalainuntukmengaturhasil seleksi,
sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil/men
iadakanpersainganyangsehat dan/atau
merugikanpihak lain;dan/atau;
c. Membuatdan/ataumenyampaikandokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak
benaruntukmemenuhipersyaratandalamDokum
enKualifikasi ini.
2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam angka2.1 di atas
dikenakansanksi-sanksisebagaiberikut:
a. Sanksiadministratif,sepertidigugurkandari
proseskualifikasi, ataupembatalankelulusan
kualifikasi;
b. Sanksipencantuman dalam Daftar Hitam;
c. Gugatansecara perdata;dan/atau
d. Pelaporan
secarapidanakepadapihakberwenang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja
ULPkepada PA/KPA.
3. Larangan 3.1 Parapihakdalammelaksanakantugas,fungsi, dan
Pertentangan perannya, menghindaridanmencegah pertentangan
 Kepentingan kepentingan para pihak yang terkait baik secara
langsung maupuntidaklangsung.
3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka3.1diatas antaralain meliputi:
a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi atau
Dewan Komisarissebagai anggota Direksi atau
Dewan KomisarispadaBadan Usaha lainnya
yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama;
b. Konsultan perencana/pengawas
bertindaksebagaipelaksana Pekerjaan
Konstruksi
yangdirencanakannya/diawasinya,kecuali
dalam pelaksanaanKontrak Pengadaan
Pekerjaan Terintegrasi;
c. Konsultanmanajemenkonstruksiberperan
sebagai KonsultanPerencanadan/atau
Konsultan Pengawas;
d. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anakperusahaan pada
BUMN/BUMDyang mengikuti Pengadaan
Barang/Jasa dan bersaing dengan
perusahaanlainnya, dilarangmerangkap
sebagaianggotaULP ataupejabat yang
berwenang menetapkanpemenang Seleksi;
e. PA,KPA,PPK,anggotaPokjaULP
dan/ataupejabat lainnyayangberwenang,baik
langsung maupuntidak langsung
mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta;
f. Hubunganantara2(dua)perusahaanyangdikend
alikan,baiklangsungmaupuntidaklangsung oleh
pihakyang samayaitu lebih dari 50% (lima
puluh perseratus) pemegang saham dan/atau
salah satu pengurusnya sama.
3.3 PegawaiK/L/D/I dilarang menjadipeserta kecuali cuti
diluartanggungan K/L/D/I.
4. Satu Data Setiappeserta, baikatasnamasendirimaupunsebagai
Kualifikasitiap anggotakemitraan/KSOhanya diperbolehkanuntuk
Peserta menyampaikansatu Data Kualifikasi.
5. BerlakunyaKualifi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang
kasi disebutdalamLDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

mengikutikualifikasi ini.
6.2 PokjaULPtidakbertanggungjawabataskerugian
apapunyang ditanggungoleh peserta.
 B. DOKUMENKUALIFIKASI

7. IsiDokumenKuali 7.1 IsiDokumen Kualifikasimeliputi:

fikasi a. Umum;
b. Pengumuman prakualifikasi
c. InstruksiKepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas(untuk KSO);
f. IsianData Kualifikasi untuk;
g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
i. Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama
Operasi(KSO).
7.2 Pesertaberkewajibanmemeriksakeseluruhanisi
DokumenKualifikasiini.Kelalaianmenyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasisepenuhnya merupakan resiko
peserta.
8. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruhkorespondensi
Dokumen tertulis dalam proseskualifikasi menggunakan Bahasa
Kualifikasi Indonesia.
9. Pemberian 9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secaraonline
Penjelasan melaluiaplikasiSPSEsesuaijadwaldalamaplikasi
(apabila SPSE.
diperlukan)
9.2 Ketidakikutsertaanpesertapadasaat pemberian
penjelasantidakdapatdijadikandasar untuk
menolak/menggugurkan penawaran.
9.3 ApabiladiperlukanPokjaULPdapat memberikan
informasi yang dianggappenting terkaitdengan
dokumen kualifkasi.
9.4 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yang
masuk, kecualiuntuksubstansipertanyaanyang
telahdijawab.
9.5 Apabila diperlukan Pokja ULPpada saat
berlangsungnya pemberian penjelasan dapat
menambah waktu batasakhirtahapantersebut
sesuaidengan kebutuhan.
9.6 Dalamhalwaktutahappenjelasantelahberakhir,
Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapat
mengajukan pertanyaan namunPokjaULPmasih
mempunyaitambahan waktuuntukmenjawab
pertanyaanyang masuk pada akhir jadwal.
9.7 Apabiladiperlukan,PokjaULPdapatmemberikan
penjelasan (ulang).
9.8 Kumpulantanyajawabpadasaat pemberian
penjelasan dalamaplikasiSPSEmerupakan Berita
Acara PemberianPenjelasan(BAPP).
10 Perubahan 10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian
Dokumen DokumenKualifikasi,PokjaULPdapatmengubah
Kualifikasi DokumenKualifikasi dengan menetapkan
AdendumDokumen Kualifikasi.
10.2 SetiapAdendumyang ditetapkan merupakan
bagian yangtidak terpisahkandari Dokumen
Kualifikasidandisampaikan kepadasemua
peserta.
10.3 PokjaULPdapatmengumumkanAdendum
Dokumenkualifikasi dengan cara
mengunggah (upload)
fileadendumdokumenkualifikasi
melaluiaplikasiSPSEpalinglambat 2(dua)hari
sebelum batasakhirpemasukanData
kualifikasi. Apabila Pokja
ULPakanmengunggah(upload) fileadendum
DokumenKualifikasikurangdari2 (dua) hari
sebelumbatasakhirpemasukanData
kualifikasi,makaPokjaULPwajibmengundurkan
batas akhirpemasukanDatakualifikasi.
10.4 Pesertadapatmengunduh(download) file
Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)
melaluiaplikasiSPSE
10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir
waktu pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi
apabila ada AdendumDokumen Kualifikasi.

C.PENYIAPANDOKUMENKUALIFIKASI

11. Bentuk Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta

DataKualifikasi berupa Data Kualifikasiyangtelahdiisi pada form isian
elektronikdata kualifikasipada aplikasiSPSE
12. Pakta Integritas 12.1 PaktaIntegritasberisiikraruntukmencegahdan
tidakmelakukan dan akan
melaporkanterjadinyaKolusi, Korupsi, dan
Nepotisme (KKN),
sertaakanmengikutiprosespengadaan secara
bersih, transparan,dan profesional.
12.2 Denganmendaftarsebagaipesertapadasuatu
paket pekerjaanmelaluiaplikasiSPSE, maka
pesertatelahmenandatangani PaktaIntegritas,
kecuali untukpenyedia barang/jasa yang
melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(KSO), badanusahayangditunjukmewakili
Kemitraan/Kerja SamaOperasi (KSO)wajib
menyampaikanpaktaintegritasmelalui fasilitas
unggahan lainnya pada form isian elektronik data
kualifikasidiaplikasiSPSE.
13. Pengisian Data 13.1 Pengisian Data Kualifikasi:
Kualifikasi a. Datakualifikasidisampaikanmelaluiformisiane
lektronikkualifikasiyangtersediapada
aplikasiSPSE;
b. Jika formisian elektronik kualifikasi
yangtersediapada aplikasi SPSEbelum
mengakomodirdatakualifikasi yang
disyaratkanPokja ULP, makadatakualifikasi
tersebutdiunggah(upload) pada fasilitas
pengunggahan lain yangtersedia pada
aplikasiSPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik,pesertamenyetujui pernyataan
sebagaiberikut:
1) yang bersangkutan dan
manajemennyatidak dalam
pengawasan
pengadilan,tidakpailit,dankegiatanusaha
nyatidak sedang dihentikan;
2) yangbersangkutanberikutpengurus
badan usahatidak masukdalamdaftar
hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas
namabadan usaha tidak sedang
dalam menjalanisanksipidana;
4) datakualifikasiyangdiisikan benar, dan
jika dikemudianhari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikantidak
benardanada pemalsuan,makadirektur
utama/pimpinan perusahaan, atau
kepalacabang,ataupejabat yang
menurut perjanjiankerjasamaberhak
mewakilibadanusahayangbekerjasama
dan badan usaha yangdiwakili bersedia
dikenakansanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam,
5) gugatan secara perdata,dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenangsesuai denganketentuan
peraturan perundang undangan
6) Pimpinan dan pengurus badan
usahabukansebagaipegawai
K/L/D/Iatau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagaipegawai
K/L/D/Iyangsedang mengambil cuti
diluar tanggungan K/L/D/I;dan
Pernyataan lain yang menjadi
syaratkualifikasi yang tercantum dalam
 dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/
kemitraan/bentukkerjasama lain, pemasukan
kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain.
13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta
Integritasdanmengisiformisianelektronikdata
kualifikasi dalamaplikasiSPSE.
13.3 PaktaIntegritasdanDataKualifikasidianggap
telahdisetujui danditandatanganiolehpeserta
pengadaan,kecuali untuk pesertayang
melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(KSO) PaktaIntegritas dan danData Kualifikasi
ditandatangani oleh pejabatyang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakiliKemitraan/KSO

D.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

14 Penyampaian 14.1 PesertamengirimkanData Kualifikasimelalui

Data Kualifikasi aplikasiSPSEkepadaPokjaULP sesuaijadwal
yang ditetapkan.
14.2 Apabila berdasarkan hasilevaluasi kualifikasi,
Pokja ULPmenganggapada kekurangan data
kualifikasi maka Pokja ULPmemintakepada
peserta untuk melengkapi kekurangan data
tersebutdanpesertamemenuhipermintaanPokja
ULPtersebut palinglambat sebelumbatasakhir
pemasukan data kualifikasi.
14.3 Pesertadapat mengirimkankekurangandata
kualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka
14.4 Melaluifasilitaspengirimandatakualifikasi yang
tersedia pada aplikasiSPSE.
15. Data Kualifikasi 15.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui
Terlambat aplikasi SPSE kepada PokjaULP palinglambat
pada waktu yang ditentukan oleh PokjaULP.
15.2 Setelah batasakhirwaktu pemasukan Data
Kualifikasi, aplikasiSPSEmenolaksetiap Data
Kualifikasiyangakan dikirim

E.EVALUASI KUALIFIKASI

16. Pembukaan Data Kualifikasidapatdibukapada saat

Data Kualifikasi DataKualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasiSPSE.
17 EvaluasiKualifik 17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Data
Kualifikasiyangdikirimkanmelalui formisian
 asi elektronik data kualifikasi,yang terdiridari:

a. PenilaianPersyaratanAdministrasiKualifika
siyang dilakukan dengan Sistem
Gugur;dan
b. EvaluasiPersyaratanTeknisKualifikasiyang
dilakukan dengan Sistem Nilai
untukmenghasilkanCalon Daftar Pendek.
17.2 TataCaraEvaluasiKualifikasidilakukansesuai
dengan BabVIIIDokumen Kualifikasi ini.
17.3 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi
kualifikasipadaaplikasiSPSE.
17.4 Apabila pesertayang lulusevaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga)pesertamaka prakualifikasi
dinyatakan gagal
18 PembuktianKual 18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap
ifikasi peserta yang masukdalamCalon DaftarPendek.

18.2 PembuktiankualifikasidilakukandiluaraplikasiSPS
E(offline).
18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukandengan cara
melihat dokumenasliatau rekamanyangsudah
dilegalisiroleh pihakyang berwenang dan
meminta rekamannya.
18.4 Dalamtahappembuktiankualifikasi,PokjaULP
tidak perlu memintaseluruhdokumen kualifikasi
apabila peserta sudah pernah melaksanakan
pekerjaan yang sejenisdan/atau data kualifikasi
penyedia sudah terverifikasi dalamSistem
Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
18.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau
verifikasi kepadapenerbitdokumen,apabila
diperlukan.
18.6 Apabilahasilpembuktiankualifikasiditemukan
pemalsuan data, pesertadigugurkandan badan
usaha dimasukkandalamDaftar Hitam.
18.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi, kurang dari 3 (tiga)maka seleksi
dinyatakan gagal.
 F.HASILKUALIFIKASI

19. Penetapan 19.1 Semua peserta yang luluspembuktian kualifikasi

Hasil dimasukkan oleh Pokja ULPke dalamDaftar
Kualifikasi Pendek(shortlist)paling kurang3(tiga)dan paling
banyak 5(lima)pesertadari daftarpeserta yang
telah luluspembuktian kualifikasi berdasarkan
urutanperingkat terbaik.
19.2 Pokja ULP menginputkan daftar pendek
sebagaimanadimaksud padaangka19.1pada
aplikasiSPSE.
20. Pemberitahuan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh PokjaULP
dan diberitahukan kepadaseluruhpesertadandiumumkan
Pengumuman olehPokjaULPmelaluiaplikasiSPSEsebagaimanayang
Hasil Kualifikasi tercantumdalamLDK.
21. Sanggahan 21.1 Pesertaseleksiyangmemasukkan Dokumen
Kualifikasi Kualifikasidapatmenyampaikan sanggahan
(apabila secara elektronikmelaluiaplikasiSPSEatasatas
diperlukan) penetapanhasilkualifikasi kepadaPokjaULP
dalam waktu 5 (lima) hari kalendersetelah
pengumumanhasil kualifikasi, disertai bukti
terjadinyapenyimpangan, dandapat
ditembuskansecaraofflinekepadaPPK,PA/KPA,
danAPIPsebagaimanatercantumdalam
21.2 Sanggahyangdiajukanolehpesertayangtidak
memasukkan datakualifikasidianggap
sanggahantersebuttidakmemenuhisyarat.
21.3 Sanggahandiajukanolehpesertaapabilaterjadi
penyimpanganprosedurmeliputi:
a. Penyimpangan terhadap ketentuan dan
prosedur yang diatur dalam
PeratuanPresidenPeraturanPresidenNo.5
4Tahun2010 tentang Pengadaan
Barang/JasaPemerintah
besertaperubahandanaturan turunannya
sertayangtelahditetapkan
dalamDokumenKualifikasi;
b. Rekayasa tertentu sehingga menghalangi
terjadinyapersaingan usahayangsehat;
dan/atau
c. PenyalahgunaanwewenangolehPokjaULPd
an/ataupejabatyangberwenang lainnya.
21.4 PokjaULPwajibmemberikan jawabantertulisatas
semuasanggahan palinglambat5(lima)hari
kalendersetelahmenerimasanggahan.

21.5 ApabilasanggahandinyatakanbenarmakaPokjaULP
menyatakanseleksigagal.
 Sanggahanyangdisampaikan tidakmelalui
21.6 aplikasiSPSE(offline)bukan dikarenakan adanya
keadaankaharataugangguan teknis,
disampaikankepadakepadaPA/KPA,PPKatau
ataubukankepadaPokjaULPataudisampaikan
diluarmasasanggah,dianggap sebagai
pengaduandantetapharusditindaklanjuti.

21.7 Dalamhalterjadikeadaankaharataugangguan
teknisyangmenyebabkanpesertapemilihantidak
dapat mengirimkansanggahansecara online
melaluiaplikasiSPSEdan/atauPokjaULPtidak
dapat mengirimkanjawaban sanggah secara
onlinemelaluiaplikasi SPSEmakasanggahan
dapatdilakukandiluaraplikasiSPSE(offline).

22. KualifikasiUlang 22.1 Apabila jumlahpesertayang luluskualifikasi

kurangdari 3 (tiga) maka dilakukan
pengumumanulang prakualifikasi.
22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta
yang luluskualifikasi berjumlah kurangdari 3
(tiga)makaPokjaULPmelanjutkanprosesseleksi.
23. P engunduhan Peserta yang masukdalamdaftarpendekdapat
(download) mengunduh(download) DokumenPemilihanuntuk
Dokumen memasukkanpenawaran.
Pemilihan
 BABIV.LEMBARDATAKUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja : Kelompok Kerja Unit Layanan

ULP Pengadaan Balai Besar Veteriner
Maros
Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi Maros
Website :
Website LPSE : www.kementan.go.id
Nama Paket : Pekerjaan Perencanaan Master
Pekerjaan Plan dan DED Pembangunan Loka
Veteriner Papua Tahun Anggaran
2018.
B. SumberDana Pekerjaaninidibiayaidarisumber pendanaanDIPA
BalaiBesar Veteriner MarosTahun Anggaran2018.
C. JadwalPraKualifikasi Sebagaimanayangtercantum dalamaplikasiSPSE

D. PersyaratanKualifikasi 1. Peserta harus memiliki surat izin usaha dan

SertifikatBadan Usaha(SBU)sebagaimana
tercantumpadaklasifikasiPeraturanLPJKNomor11
tahun 2013 Jasa Perencana dan
PengawasKonstruksi,
yaknidengansubklasifikasiJasa DesainArsitektural,
kodeAR102 dan Jasa Desain Rekayasa Untuk
Konstruksi Pondasiserta Struktur
Bangunan,kodeRE102; Jasa desain rekayasa
pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal dalam
bangunan Kode RE 105;Jasa Perencanaan dan
Perancangan Lingkungan bangunan dan lasecap
Kode PR 103;
2. Salahsatudan/atausemuapengurusdanbadan
usahanya tidak masukdalamdaftarhitamyang
dibuktikandengansuratpernyataan bermaterai oleh
PenyediaBarang/Jasa.
3. Tidakdalampengawasanpengadilan,tidakpailit,
kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untukdan atas nama
perusahaan tidak sedangdalammenjalani sanksi
pidanayangdibuktikan dengan surat pernyataan
bermateraioleh PenyediaBarang/Jasa;
4. MemilikiNPWPdantelahmemenuhikewajiban pajak
tahunterakhir(SPT Tahunan)Tahun2017;
5. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansidalam kurun
waktu 4(empat)tahunterakhir,baikdi lingkungan
pemerintah maupun swastatermasuk
pengalamansubkontrak;
6. Memiliki pengalaman pada perencanaan
bangunansaranaolah ragadengantotal bobot
 penilaiansebesar100 %,terdiridari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 50%.
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang
pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang
akan dikompetisikan dengan bobot 40%
c. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama
pada tingkat kabupaten/kota dengan bobot 5%.
d. Domisili perusahaan induk (tingkat
propins/kabupaten/kota, kecuali propinsi DKI
Jakarta) dengan bobot 5%.
e. Jumlah a), b), c), dan d) sama dengan 100%.
E. Sanggahan Kualifikasi 1. Sanggahan disampaikanmelalui aplikasiSPSE.
(apabila diperlukan): 2. Tembusansanggahandapatdisampaikandiluar
aplikasi(offline)ditujukan kepada :
a. PPK Belanja Modal Balai Besar Veteriner
MarosTahun Anggaran2018;
b. PA/KPA Balai Besar Veteriner Maros
nspektur Jenderal Peternakan dan
Kesehatan Hewan Kementerian Pertanian
Pengaduan dapat disampaikan di luar aplikasi
SPSE(offline) ditujukankepadaInspektur
JenderalKementerianPertanian.
 BABV.PAKTAINTEGRITAS

[PaktaIntegritasIntegritasBadanUsahaDengan/TanpaKemitraan]

DenganmendaftarsebagaipesertapemilihanpadaaplikasiSPSEmaka
pesertatelahmenyetujuidanmenandatanganipaktaintegritas

[ContohPaktaIntegritasBadanUsahaDenganKemitraan]

PAKTAINTEGRITAS

Kamiyangbertandatangandibawah ini:
1 Nama : ………………… [namawakilsahbadanusaha]
.
No.Identitas : ………………… [diisinomorKTP/SIM/Paspor]
Jabatan : ..........................
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan …………………….
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2 Nama : ………………… [namawakilsahbadanusaha]

.
No. Identitas : ………………… [diisinomorKTP/SIM/Paspor]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan …………………….
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3 …………. (dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah kemitraan)

.
dalamrangkapengadaan
_____[isinamapaket]pada____[isisesuaidenganKementerian/Lembaga/Peme
rintahDaerah/Institusi] dengan ini menyatakanbahwa:
1. TidakakanmelakukanpraktekKorupsi,Kolusi,danNepotisme(KKN)
2. Akanmengikutiprosespengadaansecarabersih,transparan,danprofesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturanperundang-undangan;
3. apabilamelanggarhal-
halyangdinyatakandalamPAKTAINTEGRITASini,bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantumandalamDaftarHitam,digugatsecaraperdatadan/ataudilaporka
nsecara pidana.

______[tempat],[tanggal][bulan]20[tahun]

[NamaPenyedia][NamaPenyedia][NamaPenyedia]

[tandatangan],[tandatangan],[tandatangan],
 [namalengkap][namalengkap][namalengkap]

[cantumkantandatangandannamasetiapanggotaKemitraan]
 BABVI.ISIANDATAKUALIFIKASI

IsianDataKualifikasi bagiPesertaselainanggotaKemitraan/KSO berbentuk

FormIsianElektronikDataKualifikasiyangtersediapada aplikasiSPSE
 [FORMULIRISIANKUALIFIKASIUNTUK KEMITRAAN/KSO]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : -----------------[diisi nama wakil sah bdan usaha]

No. identitas : -----------------[diisi dengan nmor

KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : -----------------[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas : -----------------[diisi nama badan usaha]

nama

Alamat : ----------------

Telepon/Fax : ----------------

Email : ----------------

menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/
koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan ______[akta pendirian/
anggarandasar/suratkuasa,disebutkansecarajelasnomordantanggal akta
pendirian/anggarandasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi.
JikaKemitraan,makaditambahSuratPerjanjianKemitraan/Kerja
SamaOperasi.];

2. sayabukansebagaipegawaiK/L/D/I[bagipegawaiK/L/D/Iyangsedang
cutidiluartanggunganK/L/D/Iditulissebagaiberikut:“Sayamerupakan
pegawaiK/L/D/IyangsedangcutidiluartanggunganK/L/D/I”];

3. sayatidak sedangmenjalanisanksipidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

denganparapihakyang terkait, langsungmaupuntidaklangsungdalam
proses pengadaanini;

5. badanusahayangsayawakilitidakmasukdalamDaftarHitam,tidakdalam
pengawasanpengadilan,tidakpailit,dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. salahsatudan/atausemuapengurusbadanusahayangsayawakilitidak masuk
dalamDaftar Hitam;

7. data-databadanusahayangsaya wakiliadalahsebagaiberikut
A. Data Administrasi
1. Nama (Badan Usaha) : ---------------------------

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : ---------------------------

3. No. Telepon : ---------------------------

Email : ---------------------------

Alamat Kantor Cabang : ---------------------------

4. No. Telepon : ---------------------------

No. Fax : ---------------------------

Email : ---------------------------

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : --------------------------

b. Tanggal : --------------------------

c. Nama Notaris : --------------------------

d. Nomor Pengesahan : -------------------------

Kementrian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)

2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

Nomor : -------------------------

Tanggal : ------------------------

Nama Notaris : ------------------------

Nomor Pengesahan : ------------------------

Kementrian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. Identitas
Badan Usaha

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ---------- : --------------------- Tanggal ----------------

2. Masa berlaku izin usaha : ---------------------
3. Instansi pemberi izin usaha : ---------------------
4. Kualifikasi usaha : ---------------------
5. Klasifikasi Usaha : ---------------------

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha ---------- : --------------------- Tanggal ----------------

2. Masa berlaku izin : ---------------------
3. Instansi pemberi izin usaha : ---------------------

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok :
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No---------- Tanggal ----------

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Tahun
No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Sertifikat/
lahir Pendidikan Spesialis Kerja (Tahun) Manjerial Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung (apabila diperlukan)

Jenis Fasilitas/
No Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
Perlengkapan tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir.
Pemberi Tugas/ Tanggal selesai
Bidang/ Pejabat Pembuat Kontrak pekerjaan
Sub Komitmen berdasarkan
Nama Ringkasan
No Bidang Lokasi Alamat/ No/ BA
Paket Lingkup
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Nama Telepon tanggal Nilai Kontrak serah
*) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk
penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih). (untuk penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini).
No Nama Ringkasan Lokasi Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan
Paket Lingkup Pejabat Pembuat Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA Serah
Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Bidang/ Pemberi Tugas/
Sub Pejabat Pembuat Kontrak Progress Terakhir
Nama
No Pekerjaan Bidang Lokasi Komitmen
Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Kontrak Prestasi
Nama Telepon Tanggal (Rencana) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DemikianFormulirIsianKualifikasiini sayabuat dengansebenarnyadanpenuh rasa

tanggungjawab. Jikadikemudianhariditemui bahwadata/dokumenyang saya
sampaikantidakbenardanadapemalsuan,makasaya bersedia dikenakan sanksi
berupasanksiadministratif,sanksipencantumandalamDaftarHitam, gugatan
secaraperdata, dan/ataupelaporansecarapidanakepadapihak berwenang sesuai
denganketentuanperundang-undangan.

______[tempat],[tanggal][bulan]20[tahun]

Penyedia

[rekatkan materai Rp6.000,-dantandatangan]

(namalengkap)
 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota
kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing
kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi
sebagai berikut:
A. Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta
2. Pilih status badan usaha (pusat/cabang)
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor pusat
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang
badan usaha yang dapat dihubungi apabila peserta berstatus kantor
cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama notaris penerbit akte dan
perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan yang berbentuk
perseroan terbatas diisi nomor pengesahan kementerian hukum dan ham.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada khusus untuk perseroan terbatas. Jika
terdapat perubahan nama anggota direksi dan/atau komisaris pada
pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan
bukti pemberitahuan dari notaris selaku kuasa direksi yang telah diajukan
melalui sisminbakum atas akta perubahan terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha
1. Diisi dengan nama, nomor ktp/sim/paspor dan jabatan dalam badan usaha
apabila berbentuk perseroan terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor ktp, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-
undangannya. Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing dengan praktek
bisnis internasional dan/atau Negara asal penyedia jasa.
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha
4. Diisi dengan kualifikasi usaha
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor ktp/sim/paspor, alamat pemilik saham/persero
dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak.
 a. Diisi npwp badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa spt
tahunan.
G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap)
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan surat keterangan
ahli/surat keterangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap
tenaga ahli/teknis yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja)
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun
pembuatan, kondisi (dalam prosentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu pembuktian kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun dengan sub bidang paket pekerjaan yang dikompetisikan.
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan yang
dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanakan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat pembuat komitmen, nomor/tanggal
dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak dan tanggal
berita acara serah terima untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10
(sepuluh) tahun terakhir.
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).
Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
nama dan alamat/telepon pemberi tugas/pejabat pembuat komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan
persentase prestasi kerja terakhir, untuk penyedia yang telah berdiri kurang dari
3 tahun atau lebih. Untuk penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini.
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan.
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan dan lokasi
tempat pelaksanakan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi
tugas/pejabat pembuat komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta
persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.
Surat Perjanjian Kemitraan/KSO
C O N T O
H

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJASAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi

pekerjaan
yang pembukaan penawarannya akan dilakukan
di
pada tanggal 20 maka:
[nama peserta 1]
[nama peserat 2]
[nama peserta 3]
[dan seterusnya]

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama

dalam bentuk kemitraan/kerja sama operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ------------------
b. Menunjuk ---------------[nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading
firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai
ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

…………………..[nama peserta 1] sebesar ……….% (……………………. persen)

…………………..[nama peserta 2] sebesar ……….% (……………………. persen)
…………………..[nama peserta 3] sebesar ……….% (……………………. persen)
…………………………………………………………… dan seterusnya
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO akan mengambil bagian sesuai
sharing tersebut pada butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan dan kerugian dari
kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama mas
apenawaran maupun sepanjang masa kontrak kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pokja ulp atau pejabat kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota
kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini termasuk hak dan untuk memeriksa keuangan,
perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat menyurat, telks, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan
kepada ………………………………. [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam
kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ………………………..
[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ……………………….. [nama
peserta 2], ………………….. [nama peserta 3] ………………… [dan seterusnya]
sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang
akan ditandatangani.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak
dimenangkan oleh perusahann kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ……….. (………………………….) yang masing-
masing mempunyai kekuatan hokum sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda

tangan di …………………………….. pada hari …………………….. tanggal …………….
Bulan …………………… tahun ……………….

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(……………………………) (…………………………….) (…………………………….)

dan seterusnya

(…………………………….)

Catatan:
Surat perjanjian kemitraan/KSO ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai
 BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan formulir isian kualifikasi yang terdirin dari:
1. Penilaian persyaratan administrasi kualifikasi yang dilakukan dengan sistem
gugur; dan
2. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi yang dilakukan dengan sistem nilai untuk
menghasilkan calon daftar pendek.
B. Penilaian persyaratan administrasi kualifikasi harus memenuhi persyaratn sebagai
berikut:
1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/KSO disampaikan
oleh pejabat yang menurut perjanjian kemitraan/KSO berhak mewakili
kemitraan/KSO.
2. Memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilam, tiak pailit, kegiatan uasahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.
4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam
daftar hitam yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai oleh penyedia
barang/jasa.
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) tahun 2017.
6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai.
8. Memilki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan.
9. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan.
10. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:
a. Wajib mempunyai perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.
b. Evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan 9
dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam kerja sama
operasi/kemitraan.
11. Memiliki sertifikat manajeman iso atau persyaratan lain seperti peralatan
khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan atau pengalaman tertentu apabila
disyaratkan. Untuk badan usaha yang bermitra persyaratan ini disyaratkan bagi
perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya.
12. Bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan malakukan kemitraan/kso
maka surat perjanjian kemitraan/kso wajib diaktanotariskan.
C. Peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, kualifikasi dilanjutkan dengan
melakukan evaluasi persyaratan teknis kualifikasi.
D. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan administrasi maka seleksi
dinyatakan gagal
E. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi denga kriteria penilaian pengalaman
perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta
kedudukan peserta sebagai berikut:
1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis.
Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam lembar data kualifikasi (LDK) huruf d angka
2. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan
pembanding untuk mendapatkan mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali
dengan bonot yang ditentukan dalam LDK.
Rumus perhitungan sebagai berikut:

NPX = JPP X x 100 x bobot sub unsur

JPP
Tertinggi

Keterangan:
X = nama perusahaan peserta kualifikasi
NP = nilai pengalaman
JPP = jumlah pengalaman perusahaan

Contoh:
Nama Jumlah Paket Bobot (45-
Perusahaan Pengalaman 55%) Nilai Pengalaman
Sejenis
1 2 3 4
PT A 20 40% 20/40 x 100 x 40% = 20
PT B 10 40% 10/40 x 100 x 40% = 10
PT C 40 (tertinggi) 40% 40/40 x 100 x 40% = 40

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan

nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dihitung berdasarkan nilai kontrak
tertinggi. Nilai kontrak tertinggi yang sama dengan atau lebih besar dari HPS
diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat
pekerjaan dilaksanakan). Nilai kontrak yang kurang dari HPS diberi nilai dengan
cara rumusan perhitungan sebagai berikut:
a. Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS

NP = (B x 100)

b. Untuk nilai kontrak kurang dari HPS

NP = Ni/HP x 100 x B

Keterangan:
NKPS : Nilai kesesuaian pekerjaan sejenis
 Contoh:
HPS Rp 500.000.000
Nama Perusahaan NPT (Rp) Bobot (35-45%) NKPS
1 2 3 4
PT. A 1.000.000.000 45% 45
PT. B 550.000.000 45% 45
PT. C 400.000.000 45% 36

3. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat kabupaten/kota

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai
pada tingkat kabupaten/kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang
paling banyak pada tingkat kabupaten/kota tersebut dijadikan pembanding
untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang
ditentukan dalam LDK.
Rumusan perhitungan sebagai berikut:

NPX = PPX/PPe x 100 x B

Keterangan:
X : nama perusahaan
NPL : nilai pengalaman lokasi
JPPL : jumlah pengalaman perusahaan di lokasi

Contoh:
a). Lokasi pekerjaan di kabupaten x, yang berada di propinsi y

Nama Perusahaan Jumlah Paket Bobot Nilai Pengalaman Sejenis

Pengalaman Sejenis (5-15%) pada Kab/Kota (NPL)
pada Kab/Kota
1 2 3 4
PT. A 10 (tertinggi) 10% 10/10 x 100 x 10% = 10
PT. B 6 10% 6/10 x 100 x 10% = 6
PT. C 8 10% 8/10 x 100 x 10% = 8

b). Lokasi pekerjaan di wilayah propinsi DKI Jakarta

Untuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah propinsi DKI Jakarta
tidak dibedakan wilayah administrasi di bawahnya.

Nama Perusahaan Jumlah Paket Bobot Nilai Pengalaman Sejenis

Pengalaman Sejenis (5-15%) pada Kab/Kota (NPL)
di prop DKI Jakarta
1 2 3 4
PT. A 10 (tertinggi) 10% 10/10 x 100 x 10% = 10
PT. B 6 10% 6/10 x 100 x 10% = 6
PT. C 8 10% 8/10 x 100 x 10% = 8
4. Domisili perusahaan induk (tingkat propinsi/kabupaten/kota kecuali propinsi DKI
Jakarta).

Contoh:
a). Lokasi pekerjaan di kabupaten X propinsi Y

Nama Perusahaan Domisili Perusahaan Bobot Nilai Domisili

(5%) (bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A 10 (tertinggi) 10% 10/10 x 100 x 10% = 10
PT. B 6 10% 6/10 x 100 x 10% = 6
PT. C 8 10% 8/10 x 100 x 10% = 8

b). Lokasi pekerjaan di kota Jakarta Pusat Propinsi DKI Jakatrta tidak perlu
diberikan bobot penilaian.

Nama Perusahaan Domisili Perusahaan Bobot Nilai Domisili

Induk (0%) (Bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A Propinsi Y 0% 0
PT. B Kabupaten X 0% 0
PT. C Propinsi DKI 0% 0