Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FESTIVAL FILM PENDEK KEMARITIMAN


Kemenko Kemaritiman 2017

Diisi Panitia:
Tanggal Pendaftaran: Nomor Urut Pendaftaran: ____
……………………………………………………………………………………………………………
Diisi Peserta :
Profil Peserta
Nama / perorangan / Kelompok: Telp dan email :
UKMS TITIK 089625755631/judin928@gmail.com
Judul Karya: Alamat:
ASA
JLN.KALIMANTAN NO 37,KAMPUS TEGAL
BOTO,SUMBERSARI, KOMPLEKS ORMAWA
FAKULTAS MIPA.JEMBER JAWA TIMUR

Sinopsis: Alat yang di gunakan:


(Mohon di sisipkan dalam halaman tersendiri) (Mohon di sisipkan dalam halaman tersendiri)

__________________________________ __________________________________

.........................................................................................................................................

Data Peserta
Ketua Tim:
Nama Lengkap :HUSAYYINUL FAWAID

TTL :JEMBER,23 OKTOBER 1991 Pasfoto


terbaru
No Handphone : 082141541762
3x4
Alamat E-mail : NIKMATUSMVP88@GMAIL.COM
* Mengisi kolom jenis kelamin dengan cara melingkari.

Festival Film Pendek Kemaritiman 2017


Kemenko Kemaritiman Republik Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No. 8
Jakarta Pusat 10340, Indonesia
Web: kemaritiman.go.id
Email: smc.maritim@gmail.com
Anggota 1:
Nama Lengkap : MOHAMAD JAMALUDIN /L Pasfoto
Tempat/Tgl Lhr : KEDIRI,29 MARET 1996 terbaru
3x4
No Handphone : 089625755631
Alamat E-mail : JUDIN928@GMAIL.COM

Anggota 2:
Nama Lengkap : CANDRA LINTANG F.T / L Pasfoto
Tempat/Tgl Lhr : JEMBER,27 SEPTEMBER 1993 terbaru
3x4
No Handphone : 085785034265

Alamat E-mail : CHACHANIMERS2013@GMAIL.COM

Festival Film Pendek Kemaritiman 2017


Kemenko Kemaritiman Republik Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No. 8
Jakarta Pusat 10340, Indonesia
Web: kemaritiman.go.id
Email: smc.maritim@gmail.com
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
FESTIVAL FILM PENDEK KEMARITIMAN
Kemenko bidang Maritim

A. PETUNJUK UMUM
1. Formulir ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang
diperlukan untuk proses pendaftaran peserta Festival Film Pendek Kemaritiman
2017
2. Pengisian Formulir disarankan menggunakan huruf kapital
3. Tanggal pendaftaran dan Nomor urut pendaftaran diisi oleh panitia
4. Sertakan pas foto berwarna ukuran 3x4 cm terbaru di tempat yang telah disediakan

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FESTIVAL FILM PENDEK KEMARITIMAN


2017
DATA PESERTA
a) Nama lengkap
Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai
dengan nama yang tertulis di dalam KTP
b) Tempat/tanggal lahir
Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan isikan tanggal lahir Anda dengan
urutan tanggal, bulan, dan tahun.
c) No. Handphone
Isilah nomor handphone Anda dengan lengkap karena akan dibutuhkan jika ada
pemberitahuan informasi.
d) Alamat e-mail
Isilah alamat e-mail Anda dengan benar karena nantinya akan dibutuhkan jika ada
tambahan informasi lainnya.
Festival Film Pendek Kemaritiman 2017
Kemenko Kemaritiman Republik Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No. 8
Jakarta Pusat 10340, Indonesia
Web: kemaritiman.go.id
Email: smc.maritim@gmail.com
LAMPIRAN

Alat yang digunakan : 1. lensa fix yongnuo f1.8


2. action cam( sjcam sj5000)
3. kamera dslr(Canon 750d)

Sinopsis:
Petik laut larung sesaji adalah upacara adat atau ritual yang diadakan satu tahun sekali pada
bulan suro.Acara ini diadakan sebagai ungkapan syukur kepada Tuhan YME atas kelimpahan
hasil laut yang didapat oleh warga pantai payangan.Acara ini juga digunakan warga untuk
memohon berkah rezeki dan keselamatan para nelayan

KETUA TIM

ANGGOTA 1

ANGGOTA 2