Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DIRANG RAWAT INAP
MAHASISWA
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Hari Pengkajian : Jam :

i. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes/jamkesmas/jamkesda/sendiri

ii. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat sebelum sakit

Penyakit berat yang pernah diderita :
Obat-obat yang pernah dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan utama :
Upaya yang telah dilakukan :

Riwayat penyakit dahulu

Terapi/operasi yang pernah dilakukan
Riwayat kesehatan keluarga dan Genogram
Riwayat kesehatan lingkungan
 Lampiran 5

Riwayat kesehatan lainnya

Alat bantu yang dipakai

 Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
 Kacamata : ( ) ya ( ) tidak
 Pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
 Lainnya sebutkan :
…………………………………………………………

iii. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S: ….. C N: …..X/mnt TD: …../….. mmHg RR: ….. X/mnt
( ) axila ( ) teratur ( ) lengan kiri ( ) normal
( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis
( ) oral ( ) kuat ( ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul
HR: ….. X/mnt
( ) teratur
( ) tidak teratur
Lainnya sebutkan:
TB: ……………. Cm

Kekuatan Otot : (ki) (ka)

SISTEM TUBUH
Pernapasan ( B1 : Breathing)
Hidung : asimetris ( ), Deviasi septum ( ), Epitaksis ( ), lain-lainnya: ….
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( ), nyeri ( ), dispnea ( )
Ortopnea ( ), Cyanosis ( ), batik darah ( ), batuk darah ( )
Napas dangkal ( ), retraksi dada ( ), sputum ( ), tracheostomy ( ),
respiratorI ( )

Suara tambah :
( ) wheezing : lokasi ……………………….
( ) ronchi : lokasi ……………………….
( ) rales : lokasi ……………………….
( ) crackles : lokasi ……………………….
( ) stridor : lokasi ……………………….

Bentuk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya, sebutkan ………….

Cardiovaskular ( B2 : Bleeding )
( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger
 Lampiran 5

Suara Jantung
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( )

Edema
( ) palpebral ( ) anasarka ( ) ekstermitas atas ( ) ekstermitas bawah
( ) acites ( ) tidak ada ( ) lainnya ( sebutkan ) : ………….
Persyarafan (B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) spoor ( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala Wajah
( )tak ( )tak
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell spasy
( ) hematoma ( ) kelainan kongenital

Mata
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjuctiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher (sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran thyroid ( )

Reflek tendon normal

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achilles ( + )
Reflek tidak normal
Kaku kuduk ( ), Babinski ( ), Bruzinski’s ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
 Kiri : ( ) baik ( ) tidak baik
 Kanan : ( ) baik ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik ( ) tidak baik

Pengecapan :
 Panas : ( ) baik ( ) tidak baik
 Dingin : ( ) baik ( ) tidak baik
 Tekan : ( ) baik ( ) tidak baik

Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak baik

 Kiri : ( ) baik ( ) tidak baik
 Kanan : ( ) baik ( ) tidak baik
 Lampiran 5

Alat bantu, sebutkan : ………………..

Perabaan :
 Panas : ( ) baik ( ) tidak baik
 Dingin : ( ) baik ( ) tidak baik
 Tekan : ( ) baik ( ) tidak baik

Perkemihan – Eleminasi Urin ( B4 : Bladder )

Produksi Urin : ……… ml frekwensi : ……. x/hr warna: …… Bau: …..
( ) Oliguri ( ) Poliuri ( ) Dysuri ( ) haematuri ( ) Nocturi ( ) Nyeri
( ) Dipasang Kateter ( ) Menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinnen
Lainnya (sebutkan) : …………………….

Pencernaan – Eleminasi Alvi ( B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorakan : Mukosa lembab ( ), merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : Distensi ( ), Nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :
BAB : …… x/hr, konsistensi : …………
( ) diare ( ) konstipasi ( ) feaces berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomy ( ) wasir ( ) pencahar ( ) Lavement
( ) tidak ada masalah
Lainnya sebutkan : …………………………………….
Diet : …………………………………….
Tulang – otot – integument ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) Bebas ( ) terbatas
 Parese : ( ) ya ( ) tidak
 Paralise : ( ) ya ( ) tidak
 Hemiparalise : ( ) ya ( ) tidak
 Lainnya, sebutkan: …………….

Ekstermitas
 Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya …………..
 Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya …………..

Tulang belakang : ( ) kifosis ( ) lordosis ( ) scoliosis ( ) nyeri

Kulit :
 Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) pigmentasi
 Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
 Turgor : Elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………….
Karakteristik sekunder : ( ) normal ( ) tidak
 Lampiran 5

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : …………..

( ) perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
( ) kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalamus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuri
( ) Postural hipertensi
( ) Kelemahan
( ) Lainnya, sebutkan

Sistem Reproduksi
Laki-laki / perempuan
Kelamin :
Bentuk : ( ) Normal ( ) tidak normal, jelaskan…………..
Kebersihan : ( ) bersih ( ) kotor, jelaskan ……………

iv. POLA AKTIVITAS

Makan :
Frekuensi : ….. x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekwensi : ….. x/hari ……………… cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Kebersihan diri :
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
SIkat gigi : ….. x/hari
Potong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari
Masalah : ( ) ada ( ) tidak
 Lampiran 5

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : Lama …. Jam, jam ……….. s/d jam ……….
Tidur malam : Lama …. Jam, jam ……….. s/d jam ……….
AKtivitas sehari-hari :

v. PSIKOSOSIAL
Sosial/interaksi :
Dukungan Keluarga : ( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
Dukungan Kelompok : ( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi : ( ) Kooperatif ( ) Bermusuhan ( ) Mudah tersinggung

( ) Defensif ( ) Curiga ( ) Kontak mata
( ) Lainnya, sebutkan

Konflik yang terjadi terhadap : ( ) Nilai ( ) Peran ( ) Lainnya, sebutkan …………

Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Allah ( ) Tuhan ( ) Lainnya, sebutkan …………
Sumber kekutan/harapan disaat sakit :
( ) Allah ( ) Tuhan ( ) Lainnya, sebutkan …………
Ritual agama yang berarti/yang diharapkan saat ini :
( ) Sholat ( ) Baca kitab suci ( ) Lainnya, sebutkan …………
Sarana/peralatan/oorang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini :
( ) Lewat Ibadah ( )Rohaniawan ( ) Lainnya, sebutkan …………
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
( ) Makanan ( ) Tindakan ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya, sebutkan …………
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan
( ) Ya ( ) Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) Lainnya, sebutkan …………

Kebutuhan Pembelajaran
Pengetahuan tentang penyebab penyakit
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Keliru
Alasan :
Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/penularan :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Keliru
Alasan :
Pengetahuan tentang upaya penyembuhan
( ) Pengobataan ( ) Pembedahan perawatan ( ) Nutrisi ( ) Lainnya, sebutkan ……
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostic (jelaskan) :
Laboratorium :
Radiologi :
 Lampiran 5

Lainnya, sebutkan ………

Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) Sebagian ( ) Keliru Lainnya ( Sebutkan ) …………..

vi. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
 Darah :
 Urin :
 Sputum :
 X Ray :
Lain-lainnya (sebutkan)

vii. TERAPI MEDIS





Tanda Tangan

( …………………….. )

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 Lampiran 5

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal masalah
NO Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal dan Tindakan dan Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

dan Jam
Jam Respon Hasil

Subjek :
 Lampiran 5

Objek :

Analisa :

Planning :