Procedimiento de Investigacion Accidentes e Incidentes

PROCEDIMIENTO
INVESTIGACION DE
INCIDENTES
SSOMA-PRO05
ELABORÓ/MODIFICÓ:
REVISÓ: APROBÓ:
NOMBRE:
CARGO NOMBRE: NOMBRE:
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD: SSOMA-PRO05
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INVESTIGACION DE REVISION: 01
INCIDENTES EMISIÓN: 21-07-2012
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ÍNDICE
1. OBJETIVO............................................................................................................................4
2. ALCANCE.............................................................................................................................4
3. Documentos de Referencia...............................................................................................4
4. RESPONSABLE....................................................................................................................4
5. DEFINICIONES...................................................................................................................6
6. DESARROLLO......................................................................................................................8
6.1. Procedimiento de Reporte e Investigación de incidentes.........................................8
6.1.1. Reporte de incidente..................................................................................................8
6.1.2. Comunicación del evento..........................................................................................8
6.1.3. Investigación de Incidente........................................................................................9
6.1.4. Confección del Informe de la Investigación...........................................................9
6.1.5. Revisión del Informe..................................................................................................9
6.1.6. Elaboración del Informe Final.................................................................................10
6.1.7. Plazos de entrega de los Informes Finales...........................................................10
6.1.8. Identificación de propuestas de mejora................................................................10
6.1.9. Comunicación del resultado de la investigación y de planes de acción............10
7. REGISTROS.......................................................................................................................11
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1. OBJETIVO
Establecer un procedimiento formal para la implementación del reporte,

investigación y análisis de incidentes de la Empresa MINERA ARES S.A.C. Teniendo
presente que la investigación de Incidentes, tiene por objetivo descubrir todos los
hechos relacionados con la ocurrencia del mismo, y sobre esta base establecer las
causas que explican la ocurrencia de éstos, con el objeto de implementar medidas
de control que permitan evitar en forma definitiva la repetición de hechos similares.
2. ALCANCE
Este procedimiento es aplicable a todas las investigaciones de incidentes que se

realicen como producto de las actividades de MINERA ARES S.A.C.
3. Documentos de Referencia
 OHSAS 18001:2007
 DS Nº 055-2010- EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional
4. RESPONSABLE
4.1. Gerente General:
 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como Riesgo

Recurrente de acuerdo a la matriz de Evaluación de Riesgos.
 Revisar los informes finales y los planes de acción.
 Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su

implementación en forma oportuna.
 Comunicar del resultado de las investigaciones en la reunión del Comité.
 Preparar conjuntamente con el área de Salud y Seguridad los Avisos de

Potenciales Fatalidades ocurridos en su zona de responsabilidad.
 Entrevista a los empleados involucrados en incidentes recordables o con

alto potencial. Una vez terminada la investigación y al momento que el
trabajador se reintegra a sus actividades, para conversar sobre las causas
que originaron el evento y las consecuencias del mismo, tanto para la
empresa como para los involucrados.
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4.2. Ingeniero de SSOMA:
 Evaluar la potencialidad del incidente para definir el tipo de investigación

que se debe llevar adelante.
 Participar de la recolección de evidencias y de la investigación de

incidente propiamente.
 Hacer seguimiento para que los informes de investigación se presenten

dentro del plazo.
 Hacer seguimiento a la implementación de los planes de acción resultante

de las investigaciones.
 Informar los resultados de las investigaciones en las reuniones de

Comité.
4.3. Jefes de Área:

 Ejercer el control de los hechos en el lugar donde ocurrió el incidente
juntamente con los miembros de las brigadas de emergencia.
 Reportar al coordinador de SSO los incidentes.
 Participar en la investigación de los incidentes y el seguimiento a los
planes de acción.
4.4. Supervisor Responsable:
 Evaluar la potencialidad del incidente conjuntamente con el Ingeniero de

SSOMA del Área para definir el tipo de investigación que se debe llevar
adelante.
 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Bajo Riesgo

de acuerdo a la Matriz de Evaluación de Riesgos.
 Dirigir la investigación del incidente y preparar el informe final y enviar al

residente para su revisión.
 Solicitar las firmas de acuerdo al formato utilizado.
4.5. Jefe de Producción y Servicios :
 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Riesgo Medio

de acuerdo a la matriz de Evaluación de Riesgos.
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 Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su

implementación en forma oportuna.
4.6. Área de Salud y Seguridad
 Participar en la investigación de Incidentes con consecuencias fatales.
 Comunicar a los organismos pertinentes.
 Participar de la investigación de los organismos fiscalizadores.
 Mantener Registros Actualizados de los Eventos informados.
 Mantener Registros Actualizados de la implementación de los planes de

Acción resultantes de las investigaciones.
 Hacer informes semanales del seguimiento de los planes de los reportes

de incidentes completados y sus respectivos planes de acción.
4.7. Miembros del comité de seguridad:

 Reportar al coordinador de SSO los incidentes.
 Participar en la investigación de los incidentes y el seguimiento a los
planes de acción.
5. DEFINICIONES
5.1. Definiciones
 Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el(los) que ocurrió

o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad (independiente de su
severidad), daño a la propiedad o victima mortal (fatalidad).
NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,

enfermedad, daño a la propiedad o víctima mortal (fatalidad)
NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, daño a la

propiedad ni víctima mortal (fatalidad) también se puede denominar como
“casi-accidente” o cercano a perdida (situación en la que casi ocurre un
accidente).
NOTA 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

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 Investigación de Incidentes y Accidentes: Es un proceso de

recopilación, evaluación de datos verbales y materiales que conducen a
determinar las causas de los incidentes y/o accidentes, para tomar las
acciones correctivas y prevenir la recurrencia.
 Lesión: Es un daño físico u orgánico que sufre una persona como

consecuencia de un accidente de trabajo, la misma que debe ser
evaluada y diagnosticada por un médico titulado y colegiado o
paramédico calificado.
 Las siguientes lesiones no se clasifican como incapacidades parciales

permanentes:
- Hernia inguinal, si quedó curada.
- Pérdida de la uña de los dedos de las manos o de los pies.
- La pérdida del falange de los dedos cuando no afecta el hueso.
- Pérdida de dientes.
- Desfiguración.
- Relajamiento o torceduras.
- Fracturas simples en los dedos de las manos, de los pies, tanto como
otras fracturas que no originan menoscabo o restricción permanente
de la función normal del miembro lesionado.
 Accidente de Trabajo: Incidente o suceso repentino que sobreviene por

causa o con ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas en que aquél
se realiza, bajo órdenes del empleador, y que produzca en el trabajador
un daño, una lesión, una perturbación funcional, una invalidez o la
muerte.
 Accidente Leve: Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la

evaluación médica correspondiente, puede(n) generar en el accidentado
un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores
habituales.
 Accidente Incapacitante: Suceso resultante en lesión(es) que, luego

de la evaluación médica correspondiente, da lugar a descanso médico y
tratamiento, a partir del día siguiente de sucedido el accidente. El día de
la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta para fines de
información estadística.
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 Accidente Mortal: Suceso resultante en lesión(es) que produce(n) la

muerte del trabajador, al margen en del tiempo transcurrido entre la
fecha del accidente y la de la muerte. Para efecto de la estadística se
debe considerar la fecha del deceso.
 Riesgo: Es la combinación de probabilidad y severidad reflejados en la

posibilidad de que un peligro cause pérdida o daño a las personas, a los
equipos, a los procesos y/o al ambiente de trabajo.
 Riesgo Recurrente: Riesgo de seguridad con probabilidad alta de

ocurrencia.
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5.2. Abreviaturas
 SSOMA : Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
6. DESARROLLO
En MINERA ARES S.A.C. es responsabilidad de todos los trabajadores reportar los

incidentes inmediatamente de ocurridos. La oportunidad del reporte se transforma en
un aspecto clave, para lograr la recolección de evidencias que permitan un adecuado
análisis del incidente y por lo tanto la identificación de los agentes causantes y las
acciones tendientes a evitar su repetición.
6.1. Procedimiento de Reporte e Investigación de incidentes
El procedimiento de reporte e investigación de incidentes comprende los

siguientes pasos de cumplimiento obligatorio:
6.1.1. Reporte de incidente
Reportar el Incidente ó Accidente
Toda persona que tenga conocimiento de la ocurrencia de un Incidente ó

Accidente, deberá reportarlo de inmediato al Coordinador de área /
Administrador / Residente de Proyecto a través del formato
“Reporte de Incidentes-Accidentes”
ó en forma verbal (en caso de no tener acceso al formato).
El Coordinador de área, Administrador de Site ó Residente de Proyecto

(según sea el caso) enviará el
“Reporte de incidentes-Accidentes”
(vía correo electrónico) al Responsable de Seguridad y Medio Ambiente con
copia a los Integrantes del SIG y Coordinador de Recursos Humanos.
El Responsable de Seguridad y Medio Ambiente archivará electrónicamente el

“Reporte de incidentes-Accidentes”.
En el caso de Proyectos y Sites también deberán archivar una copia del mismo,
para efectos de auditoria.
La Asistencia Social en caso ocurriera incidentes peligrosos, accidentes mortales

y enfermedades ocupacionales informara a la autoridad competente (Ministerio
de Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio de Salud según Art. 75º al 79º
DS. 009-2005-TR) y (Ministerio de Energía y Minas según Art. 123º D.S. 046-
2001-MEM)
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6.1.2. Comunicación del evento

Causa inmediata:
Es la circunstancia que se presenta justamente antes del evento, por lo general son
observables o se repiten con frecuencia y se les denomina: Actos inseguros y
Condiciones inseguras.
Se manifiestan de las siguientes formas:
a) Actos subestándares.
Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un accidente.
- Realizar trabajos para los que no se está debidamente autorizado

- Trabajar en condiciones inseguras o a velocidades excesivas.
- No dar aviso de las condiciones de peligro que se observen, o no
señalizadas.
- No utilizar, o anular, los dispositivos de seguridad con que van equipadas las
máquinas e instalaciones.
- Utilizar las herramientas o equipos defectuosos o en mal estado.
- Gastar bromas durante el trabajo.
- Reparar máquinas o instalaciones de forma provisional.
- Adoptar posturas incorrectas durante el trabajo, sobre todo cuando se
manejan cargas a brazo.
- Usar ropa de trabajo inadecuada (con cinturones o partes colgantes o
desgarrones, demasiado holgada, con manchas de grasa, etc.)
- Usar anillos, pulseras, collares, medallas, etc.
- Sobrepasar la capacidad de carga de los aparatos elevadores o de los
vehículos industriales.
- Colocarse debajo de cargas suspendidas.
- Transportar personas en carros o carretillas industriales.
-
b) Condiciones subestándares.
Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un accidente.
Ejemplo:
- Falta de protecciones y resguardos en las máquinas e instalaciones.

- Falta o inadecuados elementos de protección personal.
- Falta de sistema de aviso, de alarma o de llamada de atención.
- Falta de orden y limpieza en los lugares de trabajo.
- Almacenamiento incorrecto de materiales, apilamiento desordenado,
Obstrucción de pasadizos, rutas de emergencia.
- Niveles de ruido excesivos.
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- Iluminación inadecuada (falta de luz, lámparas que deslumbran)

- Falta de señalización de puntos o zonas de peligro.
Causa Básica:
Las causas básicas también son conocidas como las causas fundamentales,
causa raíz o causas reales. Corresponden a los orígenes de los actos y
condiciones subestándares. Sin embargo no son el comienzo de la causa ni el
efecto de la secuencia.
Las causas básicas pueden dividirse en factores personales y factores del

trabajo.
Factores personales: Explican por qué los trabajadores no actúan como deben
actuar.
- Falta de conocimiento o de capacidad para desarrollar el trabajo que se

tiene encomendado.
- Falta de motivación o motivación inadecuada.
- Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo y/o evitar incomodidades.
- Lograr la atención de los demás.
- Existencia de problemas o defectos físicos o mentales.
- Fatiga.
Factores de trabajo: Explican por qué existen o se crean condiciones

anormales.
- Falta de normas de trabajo o normas de trabajo inadecuadas.

- Diseño o mantenimiento inadecuado de las máquinas y equipos.
- Hábitos de trabajo incorrectos.
- Uso y desgaste normal de equipos y herramientas.
- Uso anormal e incorrecto de equipos, herramientas e instalaciones.
6.1.3. Investigación de Incidente
De acuerdo a la evaluación del Riesgo Potencial del Incidente, se definirán

las acciones a seguir, tanto referido al equipo investigador, como al tipo de
reporte que se debe completar.
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Elaborar un bosquejo de factores causales.
• Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones

inseguras).
• Dedicarse a las causas básicas (factores personales y de trabajo).
• Determinar las pocas causas específicas críticas.
• Cubrir las deficiencias del sistema administrativo (las normas y programas

deficientes y el deficiente cumplimiento de los mismos).
6.1.4. Confección del Informe de la Investigación
Con los antecedentes recopilados mediante entrevistas de los involucrados,

entrevistas a testigos, evidencias materiales así como de otros antecedentes
recopilados durante la investigación, servirán para el análisis y confección
del Informe de Investigación de Incidente (Análisis Causa – Raíz del equipo
investigador) Análisis Causa – Raíz del equipo (Investigador), Informe de
Investigación Del Incidente donde deberán considerar los siguientes:
1. Breve Resumen del Incidente
2. Antecedentes y detalles del Incidente
3. Personal y equipos implicados en el incidente
4. Eventos cronológico del incidente
5. Factores encontrados (factores críticos)
6. Análisis causa – raíz. Se debe considera la tabla análisis básico/causa

raíz del procedimiento
7. Planes de acción para prevenir la recurrencia
8. Equipo de investigación/comité
9. Revisión de la eficacia de planes de acción, se tiene que hacer la

revisión de la eficacia de los planes de acción resultantes de la
investigación del incidente, debe ser revisado en el plazo asignado por
el responsable dentro del Informe de Investigación del Incidente.
6.1.5. Revisión del Informe
Preparado el Informe de Investigación de Incidente, éste será enviado por el

Líder del Equipo Investigador, al nivel jerárquico inmediatamente superior,
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para que se proceda a su revisión y validación de las causas identificadas y

planes de acción propuestos.
En caso de dudas o medidas complementarias para el control, se podrá

convocar nuevamente al equipo investigador para proceder a la evaluación y
validación del informe final.
Asegure el lugar de los hechos:
• Formarse primero el “cuadro general” de los hechos.
• Entrevistar por separado a los testigos.
• Cuando sea factible, entreviste en el mismo lugar de los hechos.
• Hacer que la persona se sienta cómoda.
• Obtener la versión personal del individuo.
• Hacer preguntas en el momento oportuno.
• Entregarle al testigo una versión de lo que el entrevistado entendió.
Reúna la evidencia:
• Anotar con prontitud la información crítica.
•Utilizar ayudas visuales.
•Emplear la reconstrucción de los hechos por etapas y tomando las

precauciones del caso.
•Finalizar con un comentario favorable.
• Mantener abierta la línea de comunicación.
6.1.6. Elaboración del Informe Final
Realizado el análisis del incidente e identificadas las causas raíces, se

procederá a la confección del Informe Final, el cual debe ser completado por
el Líder del Equipo investigador en el formato establecido, de acuerdo al
Riesgo Potencial Identificado.
Para los reportes de incidentes fatales la responsabilidad de la confección del

informe recae en el Encargado del Programa de Salud y Seguridad, para lo
cual se utilizará el formato entregado por el Ministerio de Energía y Minas en
el reglamento de seguridad e Higiene Minera (Decreto supremo N° 055-
2010-EM) Informe de Investigación de Accidente Mortal.
Pasos para llevar a cabo una investigación efectiva:

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1. Este preparado.
2. Estudie el terreno.
3. Ayude a los heridos.
4. Asegurar el lugar de los hechos.
5. Reúna las evidencias.
6. Analice la información.
7. Recomiende cambios.
8. Seguimiento.
6.1.7. Plazos de entrega de los Informes Finales
La oportunidad para implementar planes de acción que controlen el riesgo y

eviten la recurrencia de eventos similares, es clave en esta etapa del
proceso, razón por la cual se deben respetar los siguientes plazos para la
confección y entrega de los Informes de Investigación de Incidente.
 Incidentes con riesgo bajo o riesgo medio 72 horas.
 Incidentes con riesgo recurrente 5 días.
Se exceptúan de estos plazos, aquellos casos en que con la finalidad de

identificar la o las causa raíces, es necesario peritajes de especialistas, en
cuyo caso el plazo de entrega del informe final será el definido por el
peritaje.
6.1.8. Identificación de propuestas de mejora
Los planes de acción resultantes de la investigación del Incidente así como

otras propuesta de mejora, deben ser validadas por el equipo Investigador y
por el nivel jerárquico superior al Líder del Equipo, esto como una forma de
garantizar su valides y los recursos necesarios para su implementación.
Las formas básicas para lograr una mejor información son:
• Comunicar.
• Educar.
• Capacitar al personal en la necesidad de informar y en las razones de su

importancia vital.
• Reaccionar positivamente frente al informe oportuno.

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Recomiende cambios:
• Ponderar los controles alternativos.
• Reducir la probabilidad de ocurrencia.
• Reducir la gravedad potencial de la pérdida.
• Tomar medidas provisorias inmediatamente.
• Tomar, lo más pronto posible, medidas permanentes.
• Documentar con informes escritos.
6.1.9. Comunicación del resultado de la investigación y de planes

de acción
Todos los incidentes de Riesgo Recurrente así como aquellos que resulten
con lesiones incapacitantes, serán revisados y difundidos en las reuniones
del Comité de Seguridad y en las Reuniones de Seguridad de la supervisión
con los trabajadores, como una forma de informar y que todos los miembros
de la organización capitalicen las enseñanzas resultantes de la investigación
del incidente.
Estudie el terreno :
• Controle los accidentes potenciales secundarios.
• Identifique las fuentes de evidencia, en el lugar de los hechos.
• Preserve las evidencias para que no se alteren ni se muevan.
• Investigue para determinar el potencial de pérdidas y evitarlas.
• Delimite el área con cinta
Seguimiento :
• Dirigir reuniones de análisis de la investigación.
• Controlar la puesta en marcha oportuna de las acciones correctivas /

preventivas. • Analizar la información para determinar las tendencias.
• Sacar beneficio de los cambios positivos y oportunos, en bases alas

revisiones, los análisis y la experiencia.
7. REGISTROS
CÓDIGO DEL TIEMPO DE

NOMBRE DEL REGISTRO RESPONSABLE
DOCUMENTO CONSERVACIÓN
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Ingeniero de
SSOMA-PRO05-01 Reporte de Incidente 1 año
SSOMA
Informe de Investigación Ingeniero de
SSOMA-PRO05-01 1 año
de Incidente SSOMA
Matriz de Riesgo Potencial Ingeniero de
Anexo 1
de Incidente SSOMA
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Anexo 1: Matriz de Evaluación de Riesgo Potencial de Incidente

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CARGO NOMBRE: NOMBRE:

6.1. Procedimiento de Reporte e Investigación de incidentes.........................................8

6.1.1. Reporte de incidente..................................................................................................8

6.1.2. Comunicación del evento..........................................................................................8

6.1.3. Investigación de Incidente........................................................................................9

6.1.4. Confección del Informe de la Investigación...........................................................9

6.1.5. Revisión del Informe..................................................................................................9

6.1.6. Elaboración del Informe Final.................................................................................10

6.1.7. Plazos de entrega de los Informes Finales...........................................................10

6.1.8. Identificación de propuestas de mejora................................................................10

6.1.9. Comunicación del resultado de la investigación y de planes de acción............10

Establecer un procedimiento formal para la implementación del reporte,

Este procedimiento es aplicable a todas las investigaciones de incidentes que se

 DS Nº 055-2010- EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional

4.1. Gerente General:

 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como Riesgo

 Revisar los informes finales y los planes de acción.

 Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su

 Comunicar del resultado de las investigaciones en la reunión del Comité.

 Preparar conjuntamente con el área de Salud y Seguridad los Avisos de

 Entrevista a los empleados involucrados en incidentes recordables o con

4.2. Ingeniero de SSOMA:

 Evaluar la potencialidad del incidente para definir el tipo de investigación

 Participar de la recolección de evidencias y de la investigación de

 Hacer seguimiento para que los informes de investigación se presenten

 Hacer seguimiento a la implementación de los planes de acción resultante

 Informar los resultados de las investigaciones en las reuniones de

4.3. Jefes de Área:

4.4. Supervisor Responsable:

 Evaluar la potencialidad del incidente conjuntamente con el Ingeniero de

 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Bajo Riesgo

 Dirigir la investigación del incidente y preparar el informe final y enviar al

 Solicitar las firmas de acuerdo al formato utilizado.

4.5. Jefe de Producción y Servicios :

 Liderar la investigación de Incidentes clasificados como de Riesgo Medio

 Revisar los informes finales y los planes de acción.

 Hacer seguimiento a los planes de Acción para asegurar su

4.6. Área de Salud y Seguridad

 Participar en la investigación de Incidentes con consecuencias fatales.

 Revisar los informes finales y los planes de acción.

 Comunicar a los organismos pertinentes.

 Participar de la investigación de los organismos fiscalizadores.

 Mantener Registros Actualizados de los Eventos informados.

 Mantener Registros Actualizados de la implementación de los planes de

 Hacer informes semanales del seguimiento de los planes de los reportes

4.7. Miembros del comité de seguridad:

 Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el(los) que ocurrió

NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,

NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, daño a la

NOTA 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

 Investigación de Incidentes y Accidentes: Es un proceso de

 Lesión: Es un daño físico u orgánico que sufre una persona como

 Las siguientes lesiones no se clasifican como incapacidades parciales

- Hernia inguinal, si quedó curada.

- Pérdida de la uña de los dedos de las manos o de los pies.

- La pérdida del falange de los dedos cuando no afecta el hueso.

 Accidente de Trabajo: Incidente o suceso repentino que sobreviene por

 Accidente Leve: Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la

 Accidente Incapacitante: Suceso resultante en lesión(es) que, luego

 Accidente Mortal: Suceso resultante en lesión(es) que produce(n) la

 Riesgo: Es la combinación de probabilidad y severidad reflejados en la

 Riesgo Recurrente: Riesgo de seguridad con probabilidad alta de

 SSOMA : Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.