Anda di halaman 1dari 16

Data Pribadi

F-H
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum
yang berlaku.
FOTO

Diisi jika sudah diterima : Diisi oleh Bagian HRD & GA Diisi Bagian Payroll
1. Perusahaan / Kota : Grade :
2. Bagian / Seksi :
3. NIK : Pangkat / :
4. Tgl. Masuk : (Corporate title)

Pekerjaan / Posisi yang dilamar / usulan penempatan pelamar :

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
O Laki-Laki
O Perempua
Alamat dalam kota (alamat tinggal saat ini) Telepon

Handphone

Alamat luar kota (Alamat sesuai KTP) Telepon

Nomor NPWP : Nama NPWP Nomor KTP Kota dikeluarkan KTP

Tanggal Berlaku KTP s/d


Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor Passport Kota dikeluarkan Passp

Tanggal Berlaku Passport s/d


Status Rumah / Tempat Tinggal O Kos O Sewa/Kontrak O Milik Sendiri O Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan)
Status Marital O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Bertunangan
O Menikah O Cerai Tgl. Tunangan ...............
Tgl. Menikah .....................................
Kendaraan yang dimiliki / dipakai Jenis / Merek .............................................................. Tahun ...........................
Status Kendaraan O Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain ........................
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Hubungan Alamat Telepon/HP

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis kami
O Ya O Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama ................................................................................................................................
Hubungan dengan Anda ................................................................................................................................
Perusahaan ................................................................................................................................
Alamat Perusahaan ................................................................................................................................

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN


Formal
Tahun Studi Lulus/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak
SD
SLTP
SLTA
Akademi
S1
S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)


Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) /

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK


Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubung
Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ? O Ya O Tidak Jika Ya, isilah :
Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubung
7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)
Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabata
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun


Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabata
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun


Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabata
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur
Alasan Berhenti

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja dan Fasilitas-Fasilitas yg dite

8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)

Jenis Penyakit yang pernah dialami


No. Jenis Penyakit Pernah diderita Lama Sakit Tahun Keterang

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami


Tempat Lama
No. Jenis Kecelakaan Keterang
Kecelakaan Kecelakaan
9. PERNYATAAN PRIBADI
Pertanyaan Jawaban / Pernyataan
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa ?
Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg
2.
apa ?
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan ?
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada
perusahaan
tempat Anda bekerja (tempat Anda bekerja yang lama) ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
dimana dan untuk tujuan apa ?
Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan
7.
?
8. Jika Anda Wanita, apakah saat ini Anda sedang mengandung ? Jika ya,
berapa bulan
9. Apakah Anda berencana menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke
depan ?
10. Hal lain yang ingin Anda sampaikan

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ?
2. Apakah Anda bersedia bekerja Shift ?
3. Apakah bersedia dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain
4. (mutasi) sesuai
Ditempatkan dengan
di luar kotakebutuhan
(dinas luarPerusahaan
kota) ? Jika ?bersedia, sebutkan
5. nama kota ?ke luar kota ?
Ditugaskan
6. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ?
7. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ?
8. Membayar Penalti jika tidak menyelesaikan Kontrak kerja
9. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya
apabila hendak mengundurkan diri (minimal 2 bulan sebelumnya untuk
posisi Spv keatas)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dike
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.
Tanggal , ________________________

tanda tangan dan nama terang (dibawah)


Nama :
Minat dan Aktivitas Pribadi
1 Bila Anda menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapa
biasanya Anda berunding ?
2 Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil
keputusan, apa yang akan Anda lakukan ?
3 Mengapa Anda tertarik dengan Perusahaan ini ?

4 Jika diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja ?

5 Type orang yang bagaimana yang Anda senangi ?

6 Type orang yang Anda tidak senangi ?

7 Terhadap hal - hal apakah Anda paling sulit mengambil keputusan ?

8 Apakah hobby kegemaran Anda ?

9 Bagaimana Anda mengatasi waktu luang Anda ?

10 Macam pekerjaan atau jabatan apa yang paling Anda sukai ?

11 Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ?

12 Jelaskan alasan Anda adalah orang yang tepat untuk mengisi jabatan
yang Anda lamar
13 Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ?

LAMPIRAN DOKUMEN YANG HARUS ADA : Lihat Standar Kelengkapan Dokumen Rekrutmen
F-HRGA-016-0

FOTO

elamin
aki-Laki
erempuan

hone

n KTP

n Passport

g tua

.........................

.....................
......................
lah

.......
.......
.......
.......

Lulus/ Nilai IPK/


Tidak Rata-rata

Dibiayai Oleh

(mahir) / Teori Saja

Tahun

Hubungan
ilah :
Hubungan
Jabatan

Jabatan

Jabatan

s yg diterima

eterangan

eterangan
an

erangan

tuk dikenakan