Anda di halaman 1dari 5

Eleuteé rio Jr et al.

2017

Ekspresi Imunohistokimia pada Protein Suppressor Tumor p16INK4a di


Adenokarsinoma Serviks

José Eleutério Jr, Thiago Silva Lima, Maria do Perpétuo Socorro Cunha, Diane Isabelle
Magno Cavalcante, Angélica Maria Holanda Silva

Abstrak
Tujuan: Mengevaluasi utilitas diagnostik dari ekspresi protein p16INK4a sebagai suatu
penanda untuk adenokarsinoma serviks. Metode: Dalam penelitian cross-sectional,
ekspresi p16INK4a dievaluasi pada 30 biopsi serviks dari pasien yang didiagnosis dengan
adenokarsinoma invasif dari 2 klinik rujukan di Brasil, dan dibandingkan dengan 18 biopsi
polip endoserviks (kasus kontrol). Hasil dari uji untuk p16INK4a dievaluasi menggunakan
tabel kontingensi konvensional, dan indeks Kappa (κ) digunakan untuk mengevaluasi
kesepakatan penanda dengan diagnosis jaringan. Hasil: Secara keseluruhan, 66% kasus
adenokarsinoma invasif positif terhadap p16INK4a. Semua kasus polip adenomatosa yang
digunakan sebagai kontrol negatif menunjukkan hasil negatif untuk p16INK4a. Penanda
menunjukkan sensitivitas tinggi dan negatif tinggi nilai prediksi. Indeks Kappa bagus untuk
p16INK4a (κ=0,6). Kesimpulan: Mengingat hubungan yang kuat antara penanda p16INK4a dan
adenokarsinoma serviks, penggunaannya merupakan alat penting untuk mengurangi
kesalahan diagnosa pada adenokarsinoma sehingga menghindari overtreatment.

Pengantar
Kanker serviks merupakan penyebab kematian yang penting dan sering pada wanita
di seluruh dunia. Diperkirakan 500.000 kasus baru terjadi setiap tahunnya. Sekitar 80%
kasus dari yang dilaporkan, berlokasi di negara-negara kurang berkembang. Di Brasil,
menurut National Cancer Institute (INCA), kanker serviks adalah kanker yang paling
umum ketiga secara keseluruhan, dan keempat penyebab utama kematian akibat kanker
pada wanita.
Karsinoma sel skuamosa adalah tipe histologi yang paling seringdari kanker
serviks, mewakili 80-90% kasus. Adenokarsinoma adalah tipe yang tidak umum, namun
kejadian adenokarsinoma telah meningkat selama dua dekade terakhir, terutama pada
wanita di bawah usia 40 tahun. Jenis neoplasia ini ada dalam berbagai pola histologis yang
berbeda. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), jenis patologis adenokarsinoma
serviks meliputi: mucinous (endoserviks, intestinal, ring signet), endometrioid, clear cell,
serous dan mesonephric. Jenis yang paling umum adalah mucinous dan endometrioid
carcinoma, yang keduanya terdiri dari 90% dari semua kasus.
Faktor risiko untuk tipe neoplasia ini adalah: Human Papillomavirus (HPV),
kontrasepsi oral, paritas tinggi, merokok, dan perilaku seksual. HPV adalah virus DNA
yang bisa menginfeksi daerah anogenital. Kira-kira 18 tipe onkogenik (16, 18, 26, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68, dan 82) dan berhubungan dengan sel
skuamosa karsinoma dan adenokarsinoma.
Onkoprotein HPV E6 dan E7 berinteraksi dengan tumor protein penekan yang
terlibat dalam siklus sel, seperti p53, dan dengan yang terkait dengan proliferasi, seperti
protein retinoblastoma (pRb). Bila protein yang terakhir berinteraksi dengan E7, komplek
cyclin-dependent kinase (CDK) diaktifkan, menghasilkan proliferasi sel yang tidak terbatas
dan abnormal; Selanjutnya, p53 yang terikat pada E6 tidak bisa mempromosikan apoptosis
dari sel abnormal ini. Onkoprotein p53 dan pRb ini, merangsang (via umpan balik negatif)
ekspresi berlebihan dari protein p16INK4a.

1 Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 1/2017


Eleuteé rio Jr et al. 2017

Gen p16INK4a (CDKN2 / INK4a), diklasifikasikan sebagai tumor suppressor, yang


secara negatif mengendalikan perkembangan siklus sel pada checkpoint G1 /
S. Gen p16 menghambat kelompok protein regulator yang disebut CDKs, yang
mengaktifkan atau menghambat fase spesifik siklus sel.
Dengan demikian, ekspresi protein p16 menunjukkan kemungkinan lesi pra-invasif
atau invasif. Sebagai tambahan, protein ini telah menunjukkan potensi untuk membedakan
serviks adenokarsinoma dari adenokarsinoma endometrium. Protein p16 telah menjadi
fokus beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa overexpression dapat ditetapkan
sebagai suatu penanda lesi serviks akibat HPV, serta prediktor prognosis buruk. Studi ini
terutama melibatkan karsinoma sel skuamous, namun beberapa penelitian telah
menunjukkan hasil tentang ekspresi p16INK4a pada kasus adenokarsinoma serviks dan
hubungannya dengan berbagai jenis histologi.

Metode
Studi cross-sectional ini menganalisis biopsi serviks dari file layanan patologi
bedah dari Departemen Patologi dari Universidade Federal do Ceará dan Instituto do
Câncer do Ceará. Untuk dimasukkan dalam penelitian ini, blok harus mengandung bahan
yang cukup untuk menyiapkan slide untuk histopatologi dan imunohistokimia.
Blok parafin jaringan diolah menjadi 4-μm bagian, dan bagian-bagiannya diwarnai
dengan hematoxylin-eosin (HE) untuk diagnosis morfologi; konkordansi dari evaluasi
double-blind oleh dua ahli patologi independen diperlukan untuk memastikan diagnosa
adenokarsinoma. Kasus dengan diagnosis yang berbeda atau tidak memuaskan untuk
evaluasi dikeluarkan dari penelitian. Totalnya, 30 kasus memenuhi kriteria inklusi.
Pewarnaan untuk p16INK4a dilakukan dengan menggunakan CINtec® kit histologi
(Laboratorium MTM, Heidelberg, Jerman) di Bagian 4-μm formalin-fixed, spesimen
parafin-tertanam pada slide dengan 10% poli-L-lisin (Sigma-Aldrich, St. Louis, Missouri,
AS). Sebagai langkah terakhir, slide menerima suatu cahaya hematoxylin
counterstain. Biopsi polip endoserviks (18 sampel) digunakan sebagai kelompok kontrol
(kasus negatif untuk p16INK4a) untuk perbandingan.
Evaluasi ekspresi p16INK4a dilakukan sebagai dijelaskan oleh Schorge et al,
menggunakan skor untuk intensitas dan persentase sel tumor positif (nuklir dan pewarnaan
sitoplasma). Skor berikut digunakan untuk mengevaluasi intensitas ekspresi p16: 0: tidak
ada pewarnaan; 1: pewarnaan lemah; 2: pewarnaan sedang; 3: pewarnaan kuat. Skor
berikut digunakan untuk mengevaluasi persentase p16-sel positif: 0: tidak ada; 1: 5%; 2: 6-
25%; 3: 26-50%; 4: 51-75%; 5:> 75%. Nilai intensitas pewarnaan ditambahkan terhadap
persentase skor sel tumor positif untuk mendapatkan skor ekspresi total yang bisa berkisar
dari 0-8, dengan 0 menunjukkan tidak ada ekspresi, dan 8 menunjukkan penanda
maksimum ekspresi.
Performa test untuk p16INK4a dalam mendeteksi lesi adenokarsinoma serviks
dievaluasi dengan menggunakan tabel kontingensi konvensional untuk menghitung
sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif. Indeks Kappa (k) digunakan
untuk menentukan kesepakatan penanda dengan diagnosis jaringan. Proyek penelitian ini
disetujui oleh komisi etik dalam Penelitian Universidade Federal do Ceará (Protokol
nomor: 042/2011).

2 Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 1/2017


Eleuteé rio Jr et al. 2017

Hasil
Ekspresi p16INK4a dievaluasi dalam 30 kasus adenokarsinoma serviks Di antara 30
kasus invasif adenokarsinoma: 19 (63,3%) adalah endoserviks adenokarsinoma; 3 (10%)
adalah clear cell adenokarsinoma; 1 (3,3%) adalah adenokarsinoma padat yang tidak
terdiferensiasi dengan baik; 1 (3,3%) adalah adenokarsinoma serosa; 1 (3,3%) adalah
endokerviks adenokarsinoma yang berhubungan dengan karsinoma sel skuamosa in situ; 1
(3,3%) adalah adenokarsinoma endometrioid dengan komponen kelenjar; 1 (3,3%) adalah
adenosquamous carcinoma; dan 1 (3,3%) adalah adenokarsinoma penyimpang.
Tabel 1 Ekspresi p16INK4a dalam kasus terdiagnosis dengan serviks adenokarsinoma ekspresi dan
polip adenomatosa

Semua 18 kasus (100%) polip endoserviks negatif untuk p16INK4a, sedangkan 66%
(20/30) kasus invasif adenokarsinoma positif untuk p16INK4a ( ► Tabel 1 ). Dua puluh dari
30 kasus adenokarsinoma serviks (66,7%) menunjukkan ekspresi yang kuat untuk
p16INK4a. Menimbang hanya kasus adenokarsinoma endoserviks, 12/19 (63%) menunjukkan
ekspresi kuat atau moderat. Ekspresi p16INK4a pada jenis adenokarsinoma lainnya
ditunjukkan pada ► Tabel 2 ( ► Gambar 1 ). Ekspresi p16INK4a menunjukkan sensitivitas
66,67% dan spesifisitas 100%, dan nilai prediksi positif dan negatif masing-masing 100%
dan 64,29%. Indeks Kappa, yang menilai diagnostik antara histopatologi dan ekspresi
p16INK4a
Tabel 2 , adalah
Ekspresi0,60 (bagus)
penanda p16( INK4a
► Tabel
dalam3 sel
). dari biopsi pasien yang didiagnosis dengan polip
adenomatosa endoserviks atau adenokarsinoma serviks

Singkatan: ADC, adenokarsinoma; CIS, karsinoma epidermoid in situ

3 Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 1/2017


Eleuteé rio Jr et al. 2017

Diskusi
Variabilitas pada pola histologis serviks adenokarsinoma berhubungan dengan
fenomena reaksi kelenjar dapat menyebabkan jebakan diagnostik, menunjukkan kebutuhan
akan biomarker yang dapat digunakan untuk mendiagnosis lesi dengan benar.

Gambar 1 Pewarnaan imun p16INK4a pada biopsi adenokarsinoma serviks dimana skor ekspresi
antibodi bervariasi dari 6 (E - 100x) dan 7 (A - 400x) sampai 8 (B - 400x, C - 400x, D - 100x, F -
100x). Gambar D adalah adenokarsinoma sel yang jelas.

Di antara biomarker untuk neoplasia serviks, p16 INK4a sudah menjadi subyek
beberapa penelitian. Tiga puluh kasus adenokarsinoma invasif yang dievaluasi dalam studi
meliputi 68% mucinous adenocarcinomas, 6,6% clear cell adenokarsinom, dan jenis
lainnya, masing-masing 3%. Temuan ini konsisten dengan penelitian sebelumnya.
Perbedaan antara adenokarsinoma endoserviks dan gambar reaktif tidak selalu
mudah. Abu-Backer dkk menganggap p16INK4a menjadi penanda yang sangat baik untuk
membedakan lesi kelenjar endoservikal jinak dari yang ganas. Studi ini menguatkan
penemuan sebelumnya: semua kasus polip adenomatosa tidak menunjukkan ekspresi dari
p16INK4, sedangkan sebagian besar adenokarsinoma serviks positif (66%). Namun, Li et
al dan Riethdorf dkk mendeteksi ekspresi positif p16INK4a dalam metaplasia tuba dan
endoserviks normal sel kelenjar. Menurut Anghebem-Oliveira dan Merlin, fokus yang
jarang terjadi pada positifitas p16INK4 dalam proporsi kecil epitel skuamosa normal dan
metaplastik mungkin dapat diamati karena, dalam kondisi fisiologis seperti tekanan
genomik, p16 diekspresikan.
Yonamine et al mencatat bahwa frekuensi positif ekspresi p16INK4a pada
adenokarsinoma serviks adalah 80%. Namun, mereka mempelajari kasus dari kedua
adenakarsinoma serviks in situ dan invasif. Dalam penelitian kami, yang dievaluasi hanya
adenokarsinoma invasif, ekspresi p16INK4a terjadi di 66% kasus. Tidak adanya ekspresi bisa
dijelaskan oleh kurangnya hubungan antara tipe histologis dan HPV. Jadi, meski
ungkapannya sangat sugestif dari sebuah lesi tumor, kurangnya ekspresi, yang diharapkan
terjadi pada kasus normal, bisa terjadi pada beberapa kasus adenokarsinoma.
Dalam penelitian ini, kinerja p16INK4a dalam melakukan diagnosa adenokarsinoma
serviks memiliki sensitivitas tinggi (66%), spesifisitas tinggi (100%) dan prediksi negatif
dan positif yang tinggi nilai (masing-masing 64% dan 100%). Indeks persetujuan diagnosis
bagus. Li et al melaporkan bahwa over-ekspresi p16INK4a memiliki sensitivitas 100%
sebagai penanda untuk mendeteksi adenokarsinoma serviks secara in situ.

4 Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 1/2017


Eleuteé rio Jr et al. 2017

Kinerja diagnostik penanda dapat dievaluasi untuk diagnosis adenokarsinoma,


mengingat standar baku kesepakatan antara dua ahli patologi tidak jelas dan mengingat
Kappa yang diamati itu dianggap baik. Dari Ini, kita bisa menyimpulkan bahwa meski
tidak mutlak di diagnosis final, kasus meragukan bisa diklarifikasi dengan
penggunaan p16INK4a.
Penilaian yang dilakukan terhadap kasus adenokarsinoma memiliki beberapa
keterbatasan karena merupakan studi tentang blok file; proses fiksasi mungkin
membahayakan ekspresi imunohistokimia. Selanjutnya analisis human papillomavirus
tidak dilakukan, dan hanya sejumlah kecil kasus yang dimasukkan karena rendahnya
kejadian klinis.
Tabel 3 Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi negatif dan positif untuk p16 INK4a dalam diagnosis
adenokarsinoma pada leher rahim

Sebagai kesimpulan, mengingat hubungan antara p16INK4a dan karsinoma


endoserviks, penggunaan p16INK4a merupakan alat penting untuk mengurangi ketidakjelasan
diagnosis adenokarsinoma. Meski spesifisitas p16INK4a tinggi, ada kasus invasif
adenokarsinoma yang tidak mengekspresikannya. Studi itu termasuk sejumlah besar kasus
dan genotip HPV harus didorong untuk mengklarifikasi sisa masalah kontroversial.

5 Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 39 No. 1/2017