Anda di halaman 1dari 26

A.

KONSEP DASAR
1. DEFINISI
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009)
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2002)
Jadi berdasarkan sumber diatas dapat disimpulkan bahwa Sectio caesarea adalah
suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui
depan perut atau vagina untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

2. ETIOLOGI/ FAKTOR PREDISPOSISI


Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri
iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin
adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio
caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut:

1) CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )


Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak
sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat
melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa
tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui
oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan
kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses
persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-ukuran
bidang panggul menjadi abnormal.

2) PEB (Pre-Eklamsi Berat)


Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan
dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan
perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah
penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi
eklamsi.

3) KPD (Ketuban Pecah Dini)


Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan
dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini
adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu.

4) Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran
kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu
bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang
sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.

5) Faktor Hambatan Jalan Lahir


Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan
lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.

6) Kelainan Letak Janin


a. Kelainan pada letak kepala
(1) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala
bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
(2) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.
(3) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
b. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong,
presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna
dan presentasi kaki (Saifuddin, 2002).

3. J
4. KLASIFIKASI
Secara umum tindakan sectio caesarea dapat dibagi menjadi 3 (tiga) jenis (Mochtar
R, 2002: 120), yaitu :
1) Sectio Transperitonealis Profunda
Merupakan pembedahan yang paling banyak dilakukan dewasa ini dengan insisi
di segmen bawah uterus.
a. Keunggulan / kelebihan cara ini antara lain sebagai berikut :
a) Perdarahan luka insisi tidak banyak
b) Penjahitan luka lebih mudah
c) Penutupan luka dengan reperitonial yang baik
d) Tumpang tindih dari peritonial Flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga peritonium.
e) Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri tidak
besar di kemudian hari.

b. Kelemahan / kerugian adalah sebagai berikut :


a) Luka dapat menyebar ke kiri, kanan dan bawah, yang dapat
menyebabkan putusnya arteri uterina.
b) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

2) Sectio Korporal atau Klasik


Insisi di buat pada korpus uteri, pembedahan ini yang lebih mudah
dilakukan, hanya diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan sectio
caesaria transperitonialis profunda misalnaya, melekat erat uterus pada dinding
perut karena sectio yang sudah atau insisi segmen bawah uterus megandung
bahaya perdarahan yang banyak.
a. Kelebihan :
a) Mengeluarkan janin lebih cepat.
b) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.
c) Sayatan bisa diperpanjang paroksimal atau distal.

b. Kekurangan :
a) Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik.
b) Untuk persalinan berikutnya sering terjadi ruptur uteri spontan.

3) Sectio Caesarea Peritoneal


Dilakukan tanpa membuka peritonium parietalis, dengan demikian tidak
membuka kavum abdominal. Dulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi,
akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi, pembedahan ini
jarang di lakukan.
Menurut arah sayatan pada rahim sectio dapat dilakukan sebagai berikut:
a. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kroning.
b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr.

Berdasarkan saat dilakukan sectio caesarea dapat dibagi atas:


a. Sectio primer : direncanakan pada waktu antenatal care.
b. Sectio sekunder : tidak direncakan terlebih dahulu sewaktu sulit.

5. GEJALA KLINIS

1. Gejala Klinis
Data subjektif :
1. Pasien mengeluh nyeri pada perut akibat luka operasi
2. Pasien mengeluh sulit untuk tidur
3. Pasien mengeluh sulit untuk bergerak/beraktivitas
4. Pasien mengeluh badannya panas
Data objektif:

1. Pasien tampak meringis


2. Takikardi
3. Konjungtiva anemis
4. Suhu meningkat
5. Tampak luka abdomen akibat luka operasi
6. Lingkaran hitam di mata
7. ADL di bantu
8. Terdapat tanda-tanda infeksi
9. Pasien tampak gelisah
(Prawirohardjo, 2007)

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

1) Hitung darah lengkap, golongan darah (ABO), dan pencocokan silang, tes Coombs.
2) Nb Urinalisis : menentukan kadar albumin / glukosa.
3) Pelvimetri : menentukan CPD.
4) Kultur : mengidentifikasi adanya virus herpes simpleks tipe II.
5) Ultrasonografi : melokalisasi plasenta menentukan pertumbuhan, kedudukan, dan
presentasi janin.
6) Amniosintesis : mengkaji maturitas paru janin.
7) Tes stress kontraksi atau tes non-stres : mengkaji respons janin terhadap gerakan /
stress dari pola kontraksi uterus / pola abnormal.
8) Penentuan elektronik selanjutnya : memastikan status janin/ aktivitas uterus
(Mochtar R, 2002).

7. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea (Prawirohardjo,


2007), yaitu

a. Perawatan awal
a) Letakan pasien dalam posisi pemulihan
b) Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam
pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat
kesadaran tiap 15 menit sampai sadar\
c) Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi
d) Transfusi jika diperlukan
e) Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera
kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca
bedah
b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
b) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi
setengah duduk (semifowler)
e) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.

d. Fungsi gastrointestinal
a) Jika tindakan tidak berat beri pasien diit cair
b) Jika ada tanda infeksi , tunggu bising usus timbul
c) Jika pasien bisa flatus mulai berikan makanan padat
d) Pemberian infus diteruskan sampai pasien bisa minum dengan baik
e. Perawatan fungsi kandung kemih
a) Jika urin jernih, kateter dilepas 8 jam setelah pembedahan atau sesudah
semalam
b) Jika urin tidak jernih biarkan kateter terpasang sampai urin jernih
c) Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih biarkan kateter terpasang
sampai minimum 7 hari atau urin jernih.
d) Jika sudah tidak memakai antibiotika berikan nirofurantoin 100 mg per
oral per hari sampai kateter dilepas
e) Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan
perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi
tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
f. Pembalutan dan perawatan luka
a) Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan atau keluar cairan tidak
terlalu banyak jangan mengganti pembalut
b) Jika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri plester
untuk mengencangkan
c) Ganti pembalut dengan cara steril
d) Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih
e) Jahitan fasia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan kulit
dilakukan pada hari kelima pasca SC
g. Jika masih terdapat perdarahan
a) Lakukan masase uterus
b) Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan I.V. (garam fisiologik atau
RL) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M. dan prostaglandin
h. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas
demam selama 48 jam :
a) Ampisilin 2 g I.V. setiap 6 jam
b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V. setiap 8 jam
c) Ditambah metronidazol 500 mg I.V. setiap 8 jam
i. Analgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
a) Pemberian analgesia sesudah bedah sangat penting
b) Supositoria = ketopropen sup 2x/ 24 jam
c) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
d) Injeksi = penitidine 90 - 75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu

8. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan sectio caesarea menurut (Mochtar R,
2002: 121) adalah sebagai berikut :
1) Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas
dibagi menjadi:
a) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
b) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut
sedikit kembung
c) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2) Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang-
cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3) Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme
paru yang sangat jarang terjadi.
4) Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
Yang sering terjadi pada ibu bayi : Kematian perinatal
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan
meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin,
prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register ,
dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar
pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC,
penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada
klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan :
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara
pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan
tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari
keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah,
pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing
selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono,
yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi
karena penderita takut untuk melakukan BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya
kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
7) Pola penanggulangan stres
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan
nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara
terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih
menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri
antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi
dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
11) Nilai – Spritual
Penilian mengenai nilai dan spritual pasien

e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya
cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya
proses menerang yang salah
3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan
yang mengalami perdarahan, sklera kuning
4) Telinga
Bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan
yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola
mamae dan papila mamae. Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang
striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
7) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
8) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena rupture
9) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.

2. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka sc)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ansietas ibu, kurangnya
pengetahuan orang tua tentang pentingnya pemberian ASI.
4. Risiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan)
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
mengenai nilai aktifitas fisik, penurunan ketahanan tubuh, nyeri, dan
penurunan kekuatan otot.
6. Kesiapan Peningkatan Proses Kehamilan-Melahirkan ditandai dengan pasien
menyatakan keinginan untuk meningkatkan perilaku perlekatan dengan bayi,
meningkatkan dengan bayi, menigkatkan perawatan payudara, dan keinginan
untuk meningkatkan gaya hidup pasca melahirkan

3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Hasil
1 Nyeri akut b/d Setelah diberikan NIC Label : Pain NIC Label : Pain
agen asuhan keperawatan Management Management
cedera asuhan keperawatan
1. Kaji secara 1. Untuk
biologis selama …x 2 jam,
komprehensip mengetahui
(infeksi) nyeri yang dirasakan
terhadap nyeri tingkat nyeri
klien berkurang
termasuk lokasi, pasien
dengan criteria hasil :
karakteristik,
NOC label : Pain durasi, frekuensi,
Control kualitas, intensitas
nyeri dan faktor
 Klien
presipitasi 2. Untuk
melaporkan
2. Observasi reaksi mengetahui
nyeri
ketidaknyaman tingkat
berkurang
secara nonverbal ketidaknyaman
 Klien dapat
an dirasakan
mengenal
oleh pasien
lamanya
3. Untuk
3. Gunakan strategi
(onset) nyeri
mengalihkan
komunikasi
 Klien dapat
perhatian
terapeutik untuk
menggambark
pasien dari rasa
an faktor mengungkapkan nyeri
penyebab pengalaman nyeri
 Klien dapat dan penerimaan
menggunakan klien terhadap
4. Untuk
teknik non respon nyeri
mengetahui
farmakologis 4. Tentukan pengaruh
apakah nyeri
 Klien pengalaman nyeri
yang dirasakan
menggunakan terhadap kualitas
klien
analgesic hidup( napsu
berpengaruh
sesuai makan, tidur,
terhadap yang
instruksi aktivitas,mood,
lainnya
hubungan sosial)
5. Untuk
Pain Level
5. Tentukan faktor
mengurangi
yang dapat
 Klien factor yang
memperburuk
melaporkan dapat
nyeri
nyeri memperburuk
berkurang nyeri yang
 Klien tidak dirasakan klien
tampak 6. untuk
mengeluh dan mengetahui
6. Lakukan evaluasi
menangis apakah terjadi
dengan klien dan
 Ekspresi wajah pengurangan
tim kesehatan lain
klien tidak rasa nyeri atau
tentang ukuran
menunjukkan nyeri yang
pengontrolan nyeri
nyeri dirasakan klien
yang telah
 Klien tidak bertambah.
dilakukan
gelisah 7. Pemberian
7. Berikan informasi
“health
tentang nyeri
education”
termasuk penyebab
dapat
nyeri, berapa lama
mengurangi
nyeri akan hilang,
tingkat
antisipasi terhadap
kecemasan dan
ketidaknyamanan membantu
dari prosedur klien dalam
membentuk
mekanisme
koping
terhadap rasa
nyeri
8. Untuk
mengurangi
8. Control lingkungan tingkat
yang dapat ketidaknyaman
mempengaruhi an yang
respon dirasakan klien.
ketidaknyamanan
klien( suhu
ruangan, cahaya 9. Agar nyeri
dan suara) yang dirasakan
9. Hilangkan faktor klien tidak
presipitasi yang bertambah.
dapat
meningkatkan
pengalaman nyeri
10. Agar klien
klien( ketakutan,
mampu
kurang
menggunakan
pengetahuan)
teknik
10. Ajarkan cara
nonfarmakologi
penggunaan terapi
dalam
non farmakologi
memanagement
(distraksi, guide
nyeri yang
imagery,relaksasi)
dirasakan.
11. Pemberian
analgetik dapat
mengurangi
rasa nyeri
11. Kolaborasi
pasien
pemberian
analgesic

2 Risiko infeksi Setelah diberikan NIC label : Infection NIC label : Infection
Control Control
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam 1. Bersihkan 1. Meminimalkan
lingkungan setelah risiko infeksi
diharapkan klien
dipakai klien lain 2. meminimalkan
memenuhi kriteria : 2. Instruksikan patogen yang
pengunjung untuk ada di
mencuci tangan sekeliling
1. Bebas dari tanda-
saat berkunjung pasien
tanda infeksi dan setelah 3. mengurangi
berkunjung mikroba bakteri
2. Angka leukosit 3. Gunakan sabun yang dapat
anti mikroba untuk menyebabkan
normal cuci tangan infeksi
4. Cuci tangan 4. mencegah
sebelum dan terjadinya
sesudah tindakan infeksi
keperawatan nosokomial
5. Gunakan universal 5. mempertahanka
precaution dan n teknik aseptik
gunakan sarung
tangan selma
kontak dengan
kulit yang tidak 6. Mencegah
utuh
terjadinya
6. Kolaborasi
pemberian infeksi
antibiotik
7. Mempercepat
7. Observasi dan
laporkan tanda dan penyembuhan
gejal infeksi seperti
kemerahan, panas,
nyeri, tumor
8. Kenaikan
8. Kaji temperatur
tiap 4 jam temperatur
merupakan salah
satu tanda utama
dari infeksi
9. Jumlah WBC
yang sangat
rendah dapat
9. Catat dan laporkan mengindikasikan
hasil laboratorium, risiko infeksi
WBC yang parah.

10. Meningkatkan
penegtahuan
10. Ajarkan keluarga pasien tentang
bagaimana pencegahan
mencegah infeksi infeksi

NIC label : Wound Care

1. Monitor 1. Untuk
karakteristik, mengetahui
warna, ukuran, keadaan luka
cairan dan bau luka dan
perkembangann
ya
2. Normal salin
2. Bersihkan luka merupakan
dengan normal cairan isotonis
salin yang sesuai
dengan cairan
di tubuh

3. Rawat luka dengan


konsep steril
3. Agar tidak
terjadi infeksi
dan terpapar
4. Ajarkan klien dan oleh kuman
keluarga untuk atau bakteri
melakukan 4. Memandirikan
perawatan luka pasien dan
5. Berikan penjelasan keluarga
kepada klien dan 5. Agar keluarga
keluarga mengenai pasien
tanda dan gejala mengetahui
dari infeksi tanda dan
gejala dari
infeksi

3 Ketidakefektifa Setelah dilakukan NIC Label: Konseling Konseling Laktasi


n Pemberian asuhan keperawatan
ASI selama ..... x 24 jam, Laktasi
diharapkan pasien 1. mengatur pola
1.Diskusikan dengan menyusui
mampu memenuhi
orang tua dalam
kriteria hasil sbb :
mengestimasi pekerjaan
NOC
dan lamanya waktunya
Keberhasilan
menyusui
Menyusui : Bayi 2. membantu ibu
menyusui sejak
2. sediakan kesmeptan ibu dini
Kriteria Hasil
kontak dengan bayi
1. Pasien dapat untuk menyusui selama
3. mengetahui waktu
mengetahui 2 jm setelah melahirkan yang tepat untuk
manfaat menyusui
3. bimbing ibu untuk
memberikan ASI
mengidenifikasi tanda
2. Mampu 4. menyiapkan
bayi untu menyusui
menyusui 5-10 kesiapan menyusui
menit per bayi
4. monitor kemampuan
payudara 5. memenui kebutuhan
bayi untuk mengisap
3. Posisi ibu saat asi bayi
menyusui sesuai
dan bayi
5. dorong ibu untuk
menempel
meminta bantuan
dengan baik pada
perawat agara bisa
tubuh bayi
memberika asi 8-10 kali
dalam 24 jam
4 Risiko Setelah dilakukan NIC Label: Fluid Fluid Managemen
kekurangan asuhan Managemen
volume cairan keperawatan…x24
Aktivitas:
jam, diharapkan
kekurangan volume
1. Observasi TTV Setiap 4
cairan dapat diatasi 1.mengidentifikasi
jam
dengan kriteria hasil: penyimpangan
NOC Label: indikasi kemajuan
1.Keseimbangan atau penyimpangan
cairan dari hasil yang
a. kulit kenyal/turgor diharapkan.
kulit baik 2. memenuhi cairan
2. Pertahankan catatan
b. TTV normal tubuh klien.
intake dan output yang
c. Membrane mukosa
akurat
lembab 3. Temuan-temuan ini
3. monitor status hidrasi menandakan
(kelembaban, hypovolemia dan
membrane mukosa,) perlunya
peningkatan cairan.
4. mencegah pasien
jatuh dalam kondisi
4. monitor masukan
kelebihan cairan
makanan atau cairan
yang beresiko
dan hitung intake kalori
terjadinya oedem
harian.
paru
5. Terapi IV membantu
pemenuhan cairan
5. lakukan terapi IV pada tubuh klien.
Hambatan Setelah dilakukan NIC Label: Terapi Terapi latihan :
5 mobilitas fisik asuhan keperawatan latihan : Ambulasi Ambulasi
...x 24 jam,
Akivitas:
diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat 1. Parameter
1. Kaji hambatan pasien
teratasi dengan menunjukkan
terhadap mobilisasi
kriteria hasil: menunjukkan respon
Label NOC: fisiologis pasien
1. Pergerakan erhadap stress
a. Menunjukkan aktivitas.
peningkatan dalam 2. menyiapkan
2. Tingkatkan istirahat,
beraktivitas. mobilitas pasien
batasi aktifitas pada
b. Keleamahan dan
dasar nyeri/respon
kelelahan hemodinamik, berikan
berkurang aktivitas senggang yang
c. Terjadi tidak berat.
peningkatan pada 3. Dorong memajukan 3. meningkatkan
gerakan sendi dan mobilitas, aktivitas. aktifitas pasien
otot untuk mencegah
4. Kaji kesiapan untuk perdarahan
Mampu bergerak
meningkatkan 4. stabilitas mobilisasi
dengan mudah
mobilisasi. untuk mencegah
5. Anjurkan keluarga perdarahan.
untuk membimbing 5. keluarga mampu
pasien untuk membimbing pasien
melakukan aktifitas secara intensif.
fisik.

Kesiapan NOC: Maternal Status NIC: Postpartal Care NIC: Postpartal Care
meningkatkan a. Monitor vital sign
Postpartum
proses
kehamilan- Setelah diberikan asuhan a. Data vital sign dapat
melahirkan keperawatan selama 1 x menjadi gambaran
4446
24 jam diharapkan klien b. Monitor karakteristik status kesehatan ibu
siap dalam lokia, jumlah, bau, dan dan membantu
meningkatkan proses lamnya. menentukan
persalinan dengan intervensi yang perlu
kriteria hasil: diberikan
 Ibu dapat b. Episode lokia rubra
beradaptasi yang memanjang
dengan (lebih dari 4 hari)
ketidaknyamana dapat
n (nyeri) selama mengindikasikan
persalinan. adanya perdarahan
 Ibu mampu akibat adanya
menggunakan fragmen plasenta
teknik untuk yang tertinggal. Lokia
mengontrol serosa atau alba yang
nyeri c. Monitor adanya tanda- berlanjut bisa
 Tinggi fundus tanda infeksi (REEDA). menandakan adanya
uteri normal endometritis,
 Jumlah lokia terutama jika disertai
normal d. Kosongkan bladder demam, rasa sakit,
 Warna lokia sebelum pemeriksaan atau nyeri tekan pada
normal postpartum abdomen yang
 Rasa nyaman dihubungkan dengan

pada payudara pengeluaran cairan.

 Payudara tidak e. Monitor dan catat tinggi Bau lokia menyerupai

bengkak fundus uteri, periksa bau cairan

(produksi ASI setiap 15 menit pada 1 menstruasi, bau yang

lancar) jam pertama, setiap 30 tidak sedap biasanya

 Tidak ada tanda menit pada 1 jam kedua, menandakan infeksi.

infeksi pada setiap 1 jam pada 4 jam c. Adanya kemerahan,

luka insisi berikutnya, setiap 4 jam edema, ekimosis,

 Aktivitas fisik pada 24 jam berikutnya. pengeluaran berupa

meningkat pus, menandakan

sesuai toleransi f. Lembut secara hati-hati bahwa telah terjadi


dan lembut fundus uteri proses infeksi.
 Ibu tidak
sampai teraba teraba d. Baldder yang penuh
mengalami
keras, bila dibutuhkan dapat memberikan
depresi
rasa tidak nyaman
 Tidak terjadi
saat pemeriksaan
perdarahan
fisik pada abdomen.
 Vital sign dalam
g. Letakkan bayi dan e. Penurunan TFU
batas normal
dorong untuk menyusui yang tidak sesuai
TD: 100-
untuk menstimulasi periode postpartum
130/60-90
produksi hormon dapat menjadi
mmHg
oxytocin. indikasi resiko
RR: 16-25
perdarahan karena
x/menit
kontraksi uterus
N : 60 – 100
yang tidak adekuat
x/menit
atau masih ada
NIC: Lactation Counseling fragmen plasenta
yang tertinggal
a. Kaji pengetahuan ibu sehingga kontraksi
tentang menyusui. terganggu.
f. Pijatan ringan dapat
b. Beri edukasi pada orang merangsang uterus
tua tentang menyusui. melakukan
kontraksi
sehinggaukuran
uterus dapat secara
c. Berikan informasi bertahap kembali
tentang keuntungan dan keukuran dan posisi
kerugian menyusui. sebelum hamil dan
mencegah
terjadinya
d. Lakukan koreksi perdarahan.
tentang pemahaman dan g. Hisapan bayi pada
informasi yang salah puting susu ibu
menyusui. dapat menstimulasi
produksi hormon
oxytocin, dimana
hormon ini
e. Evaluasi pemahaman memberkan feed
ibu tentang isyarat saat back positif
menyusui bayi (rooting, terhadap produksi
sucking). hormon lactogen
untuk menghasilkan
ASI.Untuk
menentukan materi
eduksi yang tepat
diberikan untuk ibu.
NIC: Lactation
f. Tentukan frekuensi Counseling
menyusui yang
berhubungan dengan a. Edukasi tentang
kebutuhan bayi. pentingnya ASI
untuk tumbuh
g. Monitor keterampilan kembang bayi, cara
ibu saat memasukkan dan waktu
puting susu ke mulut memberikan ASI
bayi. yang benar dapat
membantu orang tua
h. Demonstrasikan cara dalam merawat
menyusui yang benar. bayinya setelah
pulang.
b. Pemberian
informasi yang tepat
dapat membantu
keluarga dalam
memutuskan
tindakan yang tepat
dalam hal
pemberian susu.
c. Informasi seperti
menyusui dapat
menyebabkan
payudara kendur
merupakan
informasi yang
kurang tepat karena
prioritas utama
adalah tumbuh
kembang bayi.
d. Refleks rooting
yang kurang dan
sucking yang lemah
menandakan bayi
tidak cukup adekuat
untuk menyusu
sehingga butuh
kesabaran dan
ketelatenan ibu atau
bila perlu dapat
memberikan ASI
menggunakan
cupfeeder untuk
membantu
pemenuhan nutrisi
bayi.

e. Pemberian ASI
dilakukan sesering
mungkin sesuai
dengan toleransi
bayi.
f. Posisi bayi yang
kurang tepat dapat
menyebabkan ASI
masuk ke dalam
saluran pernapasan
dan berisiko terjadi
aspirasi.
g. Demonstrasi
langsung dapat
meningkatkan
pemaham ibu
tentang cara yang
benar dalam
memberikan ASI.
4. IMPLEMENTASI

Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah ditetapkan.


5. EVALUASI

1. Evaluasi formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisis klien terhadap


respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi sumatif (merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status klien terhadap waktu (Poer, 2012). Menggunakan metode SOAP.
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights

Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Manuaba. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan.
Jakarta: EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification


(NOC). Singapore: Elsevier Global Rights

Nurarif, Aminhuda dan Hardhikusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction