ASESMEN PRE-KONSTRUKSI

UNTUK PENERBITAN IJIN PENGENDALIAN INFEKSI & KEAMANAN KONSTRUKSI

Lokasi Konstruksi: _______________________________ Tanggal mulai proyek: _____________________________

Koordinator Proyek: ______________________________ Perkiraan durasi: _________________________________
Kontraktor: ____________________________________ Perkiraan tanggal selesai: __________________________
Petugas PPI: ____________________________________ Petugas K3RS: ___________________________________
Supervisor: _____________________________________ Telepon: _______________________________________

Jenis Proyek: Maintenance Renovasi Konstruksi Demolisi Lainnya, ____________

Deskripsi Proyek:

AKTIVITAS KONSTRUKSI
Proyek berikut tidak perlu dilakukan asesmen pre-konstruksi:
1. Pengecatan dan pemasangan wall paper di area kantor dan bukan area pasien
2. Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pengecatan kurang dari 3 meter persegi
3. Pemasangan dispenser sabun, kontainer benda tajam, tempat tisu di ruangan pasien
4. Perbaikan engsel jendela
5. Penggantian plafon kurang dari 10 lembar ukuran 2 x 2 pada area kantor dan bukan area pasien
6. Penggantian plafon kurang dari 5 lembar 2 x 2 pada area pasien dan jika pasien dikeluarkan dari area tersebut
dan dibersihkan sebelum pasien kembali
7. Perbaikan minimal pada sistem bel perawat, TV, tempat tidur, telepon
8. Mengecek atau mengganti saklar/ outler listrik
9. Mengganti bohlam lampu
10. Memperbaiki wastafel atau keran tanpa ada tumpahan air di lantai
11. Memperbaiki wastafel atau keran dengan adanya tumpahan air di lantai dengan adanya housekeeping yang
membersihkan lantai
12. Memperbaiki outlet gas medis
13. Perbaikan keseimbangan parameter udara
14. Mengecek AC
15. Kegiatan yang memproduksi jumlah debu di dalam ruangan dan kondisi udara bertekanan negatif dengan HEPA
dengan minimum pertukaran udara 10 ACH serta semua udara dibuang keluar, HEPA harus berjalan selama 2
jam setelah pengerjaan selesai dan housekeeping harus membersihkan ruangan sebelum proyek selesai.
Kegiatan proyek dan penggunaan HEPA harus didokumentasi dan dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS
Catatan: Semua saluran udara harus disegel selama proyek berlangsung

PERENCANAAN
Ya Tidak
Apakah plan proyek memastikan jumlah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia dengan baik?
Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada?
Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih?
Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun?
Apakah tim K3RS setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?
Identifikasi area sekitar area proyek, telaah potensi dampak.
Unit dibawah Unit diatas Kanan Kiri Belakang Depan

Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____

Identifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien

FAKTOR FISIK
Ya Tidak
Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstruksi?
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat
yang dapat diterima?

Ya Tidak
Apakah akan ada yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstruksi?
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai pada
tingkat yang dapat diterima?

Ya Tidak
Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis yang ada di sekitar area
konstruksi
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai pada
tingkat yang dapat diterima?

Ya Tidak
Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat berdampak pada keselamatan
pasien? Diantaranya adalah prosedur:
 Nomor telepon darurat
 Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila terjadi
kedaruratan
 Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak

LINGKUNGAN
Ya Tidak Apakah ada bahaya lingkungan berikut?
Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan bau
dikontrol? Minta MSDS bila perlu.

Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi Sanitasi

Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus dari K3RS, tanda
adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut.

Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.

Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?

KEGAGALAN UTILITAS
Ya Tidak Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga selama proyek?
  Alarm kebakaran
 Sprinkler
 Saluran listrik
 Saluran air bersih
 Oksigen
 Selokan/ saluran air limbah
 HVAC
 Gangguan integritas struktur bangunan (lantai,
atap, langit-langit)
Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM
Ya Tidak
Apakah ada pengerjaan yang mengahruskan adanya penerapan Interim Life Safety Measures
(ILSM)? Beberapa alasan diantaranya:
 Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga
 Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding api/ asap
 Gangguan sistem pengendalian kebakaran (sprinkler)
 Gangguan alarm kebakaran
 Alarm kebakaran mati selama 4 jam dalam periode 24 jam
TAMBAHAN
Ya Tidak
Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan kontaminan (contoh: alur transportasi material,
housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan kapan).
Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat dengan area
konstruksi?

Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana rencana
rute cadangan?

Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek

 Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai
 Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak
 Tersedia APAR ekstra di area kerja
 Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja
 Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi
 Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama area pasien atau
area yang ditempati
 Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi
 Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk”
 Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan)
 Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi
 Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup
 Menjaga kebersihan area kerja
 Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?
KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC yang terlibat.
Yes No
Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini? Jika ya, tentukan lokasi dan barier debu.

Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan? Jika ya, tentukan mekanisme pembuangan dan
pengontrolan serpihan.
 Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme pemantauan?

Ada exhaust fan dan berfungsi ?

Apakah suplai udara tertutup dan unit filtrasi HEPA ada dan berfungsi dengan baik di area sekitar
proyek?

Apakah proyek ada di area steril? Jika ada, bagaimana anda menjaga udara tetap steril di area kerja
dan area sebelum dan keluar area?

Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat,
dinding) Apakah HEPA filter diperlukan?

(Catatan: Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus
bertekanan negatif dibanding area sekitarnya)
Type A Inspeksi dan kegiatan non-invasif atau skala kecil dengan durasi pendek
Ya Tidak
Pelepasan bagian langit-langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per 50 kaki persegi
Pengecatan (tanpa pengikisian dan pengamplasan)
Pemasangan cover dinding
Detail pekerjaan:

Pengerjaan saluran listrik

Detail pekerjaan:

Perbaikan perpipaan
Detail pekerjaan:

Type B Kegiatan skala kecil, durasi pendek yang menciptakan debu minimal.
Yes Tidak
Instalasi kabel telepon dan computer
Akses lubang perpipaan
Pemotongan atau pelubangan dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat dikendalikan.
Setiap pekerjaan yang menghasilkan debu yang tinggi sampai menengah atau pekerjaaan
Type C
pembongkaran atau pelepasan komponen tetap atau rakitan pada bangunan.
Ya Tidak
Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pemasangan cover dinding
Pelepasan Lantai Plafon Komponen dinding
Deskripsi:

Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit

Deskripsi:

Konstruksi dinding baru

Pengerjaan saluran listrik diatas plafon/ langit-langit
Kegiatan pengaturan kabel skala besar
Aktivitas apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
Type D Pembongkaran dan pembangunan proyek-proyek besar
Ya Tidak
Pembongkaran atau pelepasan langit-langit
Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setia fase konstruksi)
 GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3 GROUP 4
RENDAH MENENGAH TINGGI SANGAT TINGGI
 Daerah kantor  Semua daerah  Radiologi/ MRI  Area untuk perawatan
 Lobi dan koridor perawatan pasien  Kedokteran nuklir pasien
umum: medis/ bedah  Dietary kitchen immunocompromise
(kecuali yang  Endokardiografi  Pasien Transplantasi
tergolong di risiko  Cardiac Care Unit/  Burn Unit
menengah-tinggi) Unit perawatan  Lab kateterisasi jantung
 Kardiologi jantung  Gudang perbekalan
 Pengobatan nuklir  Laboratorium dan peralatan steril
 Fisioterapi (spesimen)  ICU
 Terapi pernapasan  Neonatus  Ruang isolasi tekanan
 Area admisi dan  Pediatrik negatif
pemulangan pasien  Farmasi  Onkologi
 Rawat jalan  Perawatan paska  Kamar operasi
anestesi  Anestesi
 IRD  PACU
 Poli bedah  Area Pengolahan Steril
 Rawat inap bedah  Semua ICU
 Pelayanan gizi/ dapur  Unit paru
 Unit dialisis
 Area Endoskopi/
pembdedahan minor
 Area Persiapan Farmasi
 Transplant ginjal
Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI.
Aktivitas Konstruksi Kelompok risiko infeksi
(centang) (centang)
TYPE A— Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B—S Kegiatan skala kecil, durasi pendek,
GROUP 2: Risiko Menengah
debu minimal.
TYPE C—Aktivitas yang menghasilkan debu
dengan level tinggi, membutuhkan >1 shift GROUP 3: Risiko Tinggi
kerja
TYPE D—Konstruksi skala besar, durasi lama,
GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berkelanjutan
Construction Activity/Risk Group Matrix
AKTIVITAS KONSTRUKSI 
Type A Type B Type C Type D
KELOMPOK RISIKO INFEKSI 
Rendah I II II III / IV

Menengah I II III IV

Menengah-tinggi I II III / IV IV

Tinggi II III / IV III / IV IV

Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu)
Selama berjalannya proyek Setelah selesai proyek

1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi 1. Bersihkan area kerja setelah selesai
debu dari operasi konstruksi. proyek
CLASS I
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk
inspeksi visual
 1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk
mencegah debu udara menyebar.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk
mengontrol debu saat melakukan pemotongan
3. Segel pintu yang tidak digunakan
CLASS II
4. Blok dan tutup ventilasi udara
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar
proyek konstruksi
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek
dilakukan
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek
dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada
sistem perpipaan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood)
untuk menyegel area dan memisahkan dengan
area luar proyek atau gunaan metode kontrol
tabung (gerobak dengan penutup plasik dan
menghubungkan (dengan saluran yang tersegel)
dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum
CLASS III HEPA) sebelum proyek dimulai.
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area
proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara
dengan HEPA
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer
tertutup dan tertutup rapat sebelum transport
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk
transport material, apabila tidak ada penutup
solid, gunakan penutup plastik yang diikat/
dilakban
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek
dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada
sistem perpipaan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood)
untuk menyegel area dan memisahkan dengan
area luar proyek atau gunaan metode kontrol
tabung (gerobak dengan penutup plasik dan
menghubungkan (dengan saluran yang tersegel)
dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum
HEPA) sebelum proyek dimulai.
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area
CLASS IV proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara
dengan HEPA
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan
semua personal sehingga mereka dapat divakum
menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari
area proyek atau sediakan baju coverall yang
dilepas sebelum keluar dari area proyek
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area
proyek untuk memakai penutup kaki. Penutup
kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan area
proyek
1. Lap permukaan dengan
desinfektan.
2. Masukkan limbah konstruksi
sebelum transportasi dalam wadah
tertutup rapat.
3. Pel basah dan / atau vakum dengan
vacuum filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
4. Lepas isolasi/ pasang kembali
sistem HVAC di area proyek
1. Jangan menghilangkan barier dari
area kerja sampai proyek selesai
dan sudah diinspeksi oleh Komite
dan Tim PPI dan sudah dibersihkan
seluruhnya oleh Instalasi Sanitasi
Lingkungan
2. Lepas material barier dengan hati-
hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan serpihan
dari sisa konstruksi
3. Vakum area proyek dengan vacum
yang dilengkapi HEPA-filter
4. Pel area dengan disinfektan
5. Lepas isolasi atau buka kembali
sistem HVAC di area proyek
1. Jangan melepas barier dari area
kerja sampai proyek selesai
diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan
sudah dibersihkan secara
menyeluruh oleh Instalasi Sanitasi
Lingkungan
2. Lepas material barier dengan hati-
hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan serpihan
dari sisa konstruksi
3. Masukkan limbah konstruksi ke
dalam kontainer tertutup dan
tertutup rapat sebelum transport
4. Tutup gerobak dan troli yang
digunakan untuk transport
material, apabila tidak ada penutup
solid, gunakan penutup plastik
yang diikuat/ dilakban
5. Vakum area proyek dengan vacum
yang dilengkapi HEPA-filter
6. Pel area dengan disinfektan
7. Lepas isolasi atau buka kembali
sistem HVAC di area proyek
Ketentuan tambahan untuk semua kelas:
1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapi,
ember, dan sikat debu terutama untuk membersihkan debu dari lantai dan area yang dihuni
2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara keseluruhan sampai area
langit-langit menggunakan barier berbahan polyethylene yang disegel dengan ketat
3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.
4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar
5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup
6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan
7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah
8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah
9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi
10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia berbahaya,
Keselamatan dan Pelaporan Kecelakaan, First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan gangguan lingkungan yang
tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes, dll.)
Ketentuan tambahan lain:

Identifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi selama
proyek berlangsung. Revisi tersebut harus dikomunikasikan dengan manajer proyek dengan persetujuan Tim Manajemen Risiko RS

Persetujuan K3RS Persetujuan Tim PPI Petugas pengumpul data, Pemohon

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

(____________________) (____________________) (____________________) (____________________)