Klaten, 16 September 2017

Yth. Menteri Pemuda dan Olahraga RI

Di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Chasan Fatachullah, S.Si.

Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 05 Oktober 1991

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : S1 Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang

Jabatan yang dilamar : Analis Keolahragaan (AK2)

Alamat Domisili : Ngasem Rt 003 Rw 012, Krakitan, Bayat, Klaten

Nomor telepon/HP : 085743433217

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran
2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,-. ditujukan Kepada Menteri Pemuda dan
Olahraga RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);
2. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam (asli);
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku;
4. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir basah;
5. Foto Copy Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
6. Foto Copy Kartu Pendaftaran SSCN 2017;
7. Pas Foto berwarna terbaru ukuran (4x6) cm sebanyak 4 (empat) lembar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pemuda dan Olahraga
Tahun Anggaran 2017.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nur Chasan Fatachullah, S.Si.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nur Chasan Fatachullah, S.Si.

Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 05 Oktober 1991

Nomor KTP/Identitas : 3310040510910004

Pendidikan : S1 Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang

Jabatan yang dilamar : Analis Keolahragaan (AK2)

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat Domisili : Ngasem Rt 003 Rw 012, Krakitan, Bayat, Klaten

Nomor telepon/HP : 085743433217

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sehat jasmani dan rohani;

2. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
3. Tidak terikat hubungan kerja atau ikatan dinas dengan instansi pemerintah atau
badan swasta lainnya;
4. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang
bertentangan dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah (PUNP);
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit TNI, Anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
8. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
9. Bersedia ditempatkan seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, atau di
Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengansesungguhnya, apabila dikemudian hari

ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Klaten, 16 september 2017

Yang membuat pernyataan

Nur Chasan Fatachullah, S.Si.

PENGIRIM : NUR CHASAN FATACHULLAH

ALAMAT : NGASEM RT 003 RW 012, KRAKITAN, BAYAT, KLATEN.

NAMA JABATAN : ANALIS KEOLAHRAGAAN

KODE JABATAN : AK2

Yth :
PANITIA PENERIMAAN CPNS
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
FORMASI TAHUN ANGGARAN 2017
PO.BOX 2402 JKP 10024