FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRION”

HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Santa María del Socorro

Fecha 18/05/18
Servicio : ginecología
Cama : 308-C
I. ANAMNESIS
I.1. FILIACION:
 Nombre :Huamán Paucar Judith
 Edad :23 años
 Sexo : Femenino
 Estado civil : conviviente
 Raza : Mestiza
 Ocupación y/o trabajo : ama de casa
 Grado de instrucción : superior incompleto
 Religión : Católica
 Idioma : Castellano
 Lugar de nacimiento : Ica
 lugar de procedencia : la tinguiña- av. Los Próceres N° 929
 Fecha de ingreso : 11/05/18
 Tipo de HC : Directa
 Fecha de historia clínica : 18/05/18
 DNI: 70558368

I.2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta :
dolor
contracciones uterinas

 Tiempo de enfermedad : 1 dia

 Forma de inicio : brusco
 Curso : estacionario
Relato de la enfermedad:
Paciente de 38 semanas de gestación refiere que hace 1dia presenta dolores tipo
contracciones uterinas en hipogastrio de intensidad 8/10 con una frecuencia de 3
cada 10 min.

Funciones Biológicas:

 Hambre : Conservado
 Sed : Conservada.
 Orina : conservado
 Sueño : intranquilo

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 Deposiciones : Conservado.

1.3 ANTECEDENTES

 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 Vivienda : material noble, cuenta con servicios básicos (luz, agua y

desagüe)
 Alimentación : hipercalorico hiperproteico.
 Vestimenta : Acorde con el sexo y la estación, en buen estado de higiene.
 Crianza de animales:
 Alergia : niega
 Hábitos nocivos : niega

 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 ANTECEDENTES PRENATALES:
oCONTROL PRENATAL: Desarrollo normal.
oCOMPLICACIONES: No refiere.

 ANTECEDENTES NATALES:
oEDAD GESTACIONAL: 9 meses a término
oLUGAR DE PARTO: no refiere
oTIPO DE PARTO: Eutócico.
oPESO AL NACER: no refiere

 ANTECEDENTES POSTNATALES:
oINMUNIZACIONES: Completas.
oDESARROLLO PSICOMOTRIZ: no refiere
oTIPO DE LACTANCIA: Materna exclusiva hasta los 6 meses.

 ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:

oMENARQUIA: 13 años
oREGIMEN CATAMENIAL: 3-4 días/ 26-30
oPRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 16 años
oN° DE PAREJAS SEXUALE S: 1
oMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ampolla de 3 meses
 Pastillas anticonceptivas
oFORMULA OBSTETRICA: G1 P1001
oFECHA DE ÚLTIMA REGLA: 14/08/17
oEXAMEN DE PAPANICOLAU: hace 4 años, resultado negativo
oMAMOGRAFIA : no se realiza

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 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Niega

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre:
hipertensa

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta edad cronológica; lúcida y orientada
en tiempo, espacio y persona; con aparente regular estado general, regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación. Proactiva y colaboradora al examen.
FUNCIONES VITALES:
 PA : 100 / 60 mmHg
 FC : 80 lat./min
 Pulso: 78
 FR : 18 res/min
 T° : 36.5 °C

SOMATOMETRIA:
 Peso: 65 kg.
 Talla: 1.47 m
 IMC:
EXAMEN GENERAL:
 Piel: trigueña, regular hidratación , elasticidad conservada, de temperatura
conservada.
 Faneras:
o Cabello: Negro de regular implantación, no desprendible, en regular estado de
higiene, vello axilar conservado, vello pubiano de distribución ginecoide
o Uñas de las manos - pies: llenado capilar > 2 seg, convexas, de buena
implantación, en regular estado de higiene y superficie lisa
 TCSC: Distribución a predominio abdominal. Sin presencia de edema.
 Sistema Muscular: Tono conservado, no tumoraciones.
 Sistema linfático: No se palpan adenopatías inguinales, retro auriculares, pre
auricular, cervical, submaxilar, supraclavicular ni axilar.
 Sistema osteoarticular: Sin alteraciones

III. REGIONAL

CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin deformaciones ni abultamientos.
 Cejas: simétricas, de buena implantación y regular cantidad
 Pupilas: simétricas, isocóricas y fotoreactivas.
 Ojos: Apertura ocular y palpebral simétricas, reflejo consensual conservado

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 Orejas: de buena implantación, pabellones auriculares simétricos, forma ovalada, no

presencia de tumoraciones.
 Nariz: De posición central, simétrica, fosas nasales permeables.
 Boca: Labios húmedos, mucosa oral regular hidratación.
 Cuello: simétrico, sin rigidez, no dolor a la rotación, no ingurgitación yugular, no se
palpa tiroides y es de posición central.
TÓRAX
I. No se observa tiraje ni retracciones, respiración abdomino-toracica
P. Expansibilidad conservada, VV conservadas. No se palpan tumoraciones.
P. Sonoridad pulmonar conservada.
A. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no hay presencia
de sibilantes ni estertores en ambos campos pulmonares.

 Examen de Mama: areolas hiperpigmentadas con secreción de calostro.

CARDIOVASCULAR
I. No se aprecia choque de punta, no tumoración ni latido epigástrico
P. No se palpa frote, no se palpa choque de punta. Pulso carotideo, radial, femoral, con
frecuencia normal.
P. Matidez cardiaca conservada
A. Ruidos cardíacos rítmicos, sincrónicos intensidad regular. No desdoblamientos
patológicos. No se auscultan soplos.

ABDOMEN
 INSPECCIÓN
- Globuloso, presencia de estrías de embarazo

 AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidro-Aéreos normales

 PALPACIÓN
- Superficial : Blando depresible a la palpación superficial.
- Profunda : No doloroso. Ausencia de visceromegalias.

 PERCUSIÓN
- Matidez hepática conservada

GENITO – URINARIO

 Puntos reno ureterales

- Superior (-)
- Medio (-)
- Inferior (-)
 Puntos dolorosos posteriores: puño percusión lumbar (-)

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EXAMEN NEUROLÓGICO
 Escala de Glasgow:15/15
 Pares craneales: normales
 Reflejos: Reflejo de Babinski : Ausente
Sensibilidad: Táctil, dolorosa y térmica conservada

EXAMEN GINECOLÓGICO

1. EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS

VULVA: -
VAGINA: AEP
CERVIX: ABIERTO
ÚTERO: GRÁVIDO
OVARIOS Y ANEXOS: LIBRES
PARAMETRIO: LIBRE
FONDO DE SACO: LIBRE
A.U: 32 cm
F.C.F: 146 LATIDOS/ MIN

EXAMEN OBSTETRICO
BOLSA:
DILATACIÓN: 4cm
INCORPORACIÓN: 80 %
A de P : -2
TIPO DE PELVIS: ginecoide

V.- SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SIGNOS
*Dolor tipo contracciones uterinas o Cérvix abierto
o Útero grávido
 dilatación: 4cm
 incorporación: 80 %
 A de P : -2
 gestación de 38 semanas

VI. - DIAGNOSTICO POR SÍNDROMES

- SINDROME DOLOROSO
- TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

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VII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA

VIII.- DIAGNOSTICO FINAL

- TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
- SEGUNDAGESTA DE 38 SEMANAS
- ARO

VII.- PLAN DE TRABAJO

1. Hospitalización
2. Se solicita ecografía obstétrica
3. Exámenes auxiliares:
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo y factor
 VDRL, Test de ELISA
 Examen bioquímico completo (urea, creatinina, glicemia en ayunas,
colesterol, triglicéridos, HDL, LDL).
 Examen de orina completo
4. Iniciar trabajo de parto
5. Control de funciones vitales

VII.- TRATAMIENTO

 Dieta completa
 Liquidos orales a voluntad
 NaCla 9/1000


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