Anda di halaman 1dari 10

RESPONSI BESAR

URTICARIA

Disusun oleh:
David Wicaksono 011211131124
Nur Annisa Nugraheningtyasari 011211132007

Pembimbing:
Deasy Fetarayani, dr. Sp.PD.K-AI

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
2016
KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Tengger Raya, Surabaya
Bangsa / Suku : Indonesia / Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Bengkel Las
Status Pernikahan : Sudah Menikah (2 anak)
No Rekam Medik : 12.52.05.38
Tanggal MRS : 26 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
II.1 Keluhan Utama
Bentol & gatal
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien adalah pasien ruangan Pandan 2, MRS hari ke 8. Pasien mengeluh
gatal-gatal disertai munculnya ‘bentol-bentol’ sejak malam hari pada MRS hari ke 8
(kira-kira pukul 20.00). Bentol-bentol muncul mendadak, disertai rasa gatal, kira-kira
beberapa jam setelah pasien selesai dilakukan operasi pemasangan DJ stent. Bentol-
bentol pertama muncul pada daerah punggung dengan ukuran bentol pada punggung
sekitar 7 cm x 5 cm, berbatas jelas, disertai peninggian dan kemerahan kulit
disekitarnya, dan disertai rasa gatal. Beberapa menit kemudian muncul bentol-bentol
baru di kaki dan tangan dengan ukuran yang lebih kecil ( ± 2 cm x 2 cm), dan juga
disertai kemerahan kulit sekitar dan rasa gatal. Saat bentol-bentol muncul, pasien
memberi badannya bedak Herocyn namun dirasa tidak membaik, dan pada akhirnya
bentol & gatal membaik dengan pemberian injeksi obat Diphenhydramin oleh dokter
jaga. Keluhan kelopak mata bengkak, bibir bengkak, demam, anyep, sesak, mual,
pusing, nyeri perut, pada saat muncul bentol-bentol disangkal. Keluhan rasa nyeri,
panas, ataupun terbakar pada kulit juga disangkal. Pasien mengaku tidak mengetahui
apa yang mencetuskan gatal dan bentol yang dialaminya. Sebelum bentol-bentol &
gatal muncul, pasien mengaku hanya minum air mineral dan makan bubur yang diberi
oleh rumah sakit tanpa lauk apapun. Konsumsi kacang, ikan, udang, seafood, pada
hari-hari sebelumnya juga disangkal. Pasien mengaku tidak terpapar udara dingin
seperti angin AC atau kipas angin. Pasien mengaku tidak digigit serangga. Pasien
tidak mengoleskan sesuatu ke tubuhnya seperti minyak, balsem, lotion, dan
semacamnya. Pasien juga tidak melakukan aktivitas fisik yang berat, hanya tiduran di
bed. Obat-obatan yang diberikan kepada pasien selama MRS adalah cairan infus PZ
500 cc, Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr, Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg, Tab Amlodipin 1 x 5
mg. Dan setelah operasi pasien mendapat tambahan obat Inj. Antrain 3 x 500 mg bila
nyeri, dan telah disuntikkan 1x sesaat setelah operasi (operasi selesai sore). Pasien
juga sempat mendapat transfusi 1 kantong PRC pada tanggal 27 Juli 2016, tidak ada
reaksi transfusi. Daerah pemasangan DJ stent tidak ada keluhan. Pasien tidak mandi /
diseka selama 8 hari MRS. Pasien-pasien lain yang berada di dekat pasien tidak ada
yang mengeluh bentol dan gatal seperti yang dialami pasien.

II.3 Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu


Pasien pertama masuk RSUD Dr Soetomo tanggal 26 Juli 2016 Dengan
keluhan nyeri pinggang kiri yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri muncul
mendadak, nyeri seperti ditusuk, tembus ke pinggang belakang, hilang timbul tanpa
pasien mengetahui apa yang memperingan dan memperberat. Nyeri menjadi semakin
sering sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 2 minggu
SMRS, mual, dan muntah setiap sehabis makan, berupa cairan dan makanan, tanpa
lendir maupun darah. Pasien juga mengeluh BAK menjadi sedikit, nyeri saat
berkemih, dan warna kencing terkadang merah. BAK pernah dirasa berpasir beberapa
kali & sudah lama, BAK berbusa -. BAB seperti biasa tidak ada keluhan, diare -,
lendir -, darah -, BAB hitam -. Pasien juga merasa dalam beberapa bulan terakhir ini
menjadi lemah, lesu, pucat, dan kehilangan gairah. Keluhan demam, sesak, berdebar,
keringat dingin, kuning, bengkak disangkal. 1 minggu SMRS pasien dibawa ke RS
Benowo, MRS selama 6 hari, dan dikatakan bahwa terdapat batu ginjal, kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo karena RS Benowo tidak lengkap peralatan
untuk operasi. Di RSUD Dr. Soetomo, pasien MRS dan didiagnosis sebagai ACKD +
Batu Staghorn Ren D + Nefrolithiasis Ren S + Anemia. Di RSUD Dr. Soetomo pasien
sempat HD 1x, dan dilakukan operasi Ureteroscopy Litotripsy dan pemasangan DJ
stent pada ginjal kiri pada tanggal 3 Agustus 2016 (MRS hari ke 8). Setelah operasi
pasien merasa nyeri pinggang berkurang, kencing sudah lancar dan jumlah meningkat,
warna kencing kuning.
Pasien tidak pernah bentol-bentol seperti ini sebelumnya, riwayat alergi
makanan -, alergi obat - , alergi debu -, asma -, alergi dingin-, rhinitis alergi - ,
dermatitis atopi -.
Pasien mengalami luka bakar pada tahun 2002, pada daerah wajah dan leher
akibat terciprat air panas.
Riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung, Ginjal, pengobatan TB, sakit
kuning disangkal.
Sebelum ke RS Benowo, pasien tidak pernah berobat ke dokter ataupun
mengonsumsi obat-obatan.

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi makanan -, alergi obat - ,
alergi debu -, asma -, alergi dingin-, rhinitis alergi - , dermatitis atopi -. Anak pasien 2
orang, sehat, tidak ada yang memiliki alergi -. Orang tua pasien juga tidak memiliki
riwayat alergi.
Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita DM, Hipertensi, Penyakit
Jantung, Ginjal.

II.5 Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Bengkel Las
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak : 2 orang
Jumlah orang di rumah : 4 orang
Kebiasaan :-Di rumah tidak memiliki hewan peliharaan berbulu,
tidak memiliki karpet, gorden hanya di ruang tamu,
memakai bantal kapuk +
-Konsumsi kopi +, minuman energi +. Alkohol –.
Minum air putih jarang +
-Merokok 1 pak / hari, sejak lulus SD hingga
sekarang.

II.6 Gizi

Makan : Teratur
Jumlah : Sedikit
Jadwal : 3 kali/ hari
Berat badan : Dirasa turun (pasien tidak tahu angka pasti)

2.7 Anamnesis umum (Review of Systems)


Umum : Cukup
Kulit :Didapatkan bentol gatal kemerahan berukuran
sekitar 5 cm x 7 cm di punggung bawah dan
beberapa bentol gatal berukuran 2 cm x 2 cm
pada tangan & kaki. Dermografism (-). Tidak
didapatkan hipopigmentasi, nyeri, mati rasa atau
bersisik.
Kepala : Tidak didapatkan sakit kepala, didapatkan bekas
luka bakar di area pipi dan leher.
Mata : Tidak didapatkan penglihatan kabur, kuning atau
nyeri mata.
Telinga : Tidak didapatkan keluhan berdenging, nyeri,
keluar cairan dari telinga atau gangguan
pendengaran.
Hidung dan sinus : Tidak didapatkan keluhan mimisan, hidung buntu,
bersin, perdarahan, anosmia.
Mulut : Tidak didapatkan keluhan perdarahan gusi, gigi
goyah, suara parau, sariawan, merot.
Leher : Tidak didapatkan nyeri, kaku, struma, pembesaran
kelenjar.
Pernapasan : Tidak didapatkan batuk berdahak, sesak napas.
Jantung : Tidak didapatkan keluhan berdebar, sesak saat
aktifitas, orthopnea, PND.
Pencernaan : Keluhan mual +, muntah +, perubahan pola
kebiasaan BAB -, perut cepat penuh, napas bau.
Saluran kencing : Riwayat kencing berpasir +, Riwayat kencing
terasa nyeri +, Riwayat nyeri pinggang +,
Riwayat kencing darah +, Riwayat volume
kencing berkurang +
Genital wanita : Tidak didapatkan keluhan keputihan, gatal, luka,
bengkak, kencing keruh, keluhan terkait menstruasi.

Ekstremitas : Didapatkan bentol-bentol kemerahan yang


gatal pada kedua ekstremitas. Tidak didapatkan
nyeri sendi, kemerahan pada sendi, kaku sendi,
bengkak sendi.
Sistem saraf : Tidak didapatkan keluhan vertigo, nyeri kepala,
kejang, lumpuh, kebas, gangguan bahasa.

Hematologi : Keluhan anemia +, demam setelah transfusi


(reaksi transfusi) -
Endokrin : BB turun +, nafsu makan menurun +, polidipsi
-, poliuri -, polifagi -
III. PEMERIKSAAN FISIK ( 22 April 2016)
Pemeriksaan Umum (general survey)
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 456
Keadaan sakit : Sedang
Suara bicara : Normal
Status Mentalis : Orientasi tempat dan waktu baik, daya ingat baik
Personal hygiene : Buruk
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,04 kg/m2 (ideal body weight)
Tanda Vital
Tekanan darah : 150/60 mmHg (duduk, lengan kanan)
Nadi : kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernapasan : 20 kali/menit, teratur, dangkal
SaO2 : 98 %
Suhu badan (aksiler) : 36,7ºC

Kepala leher : anemia +, icterus - , sianosis -, dyspneu -, pembesaran KGB


-, tidak didapatkan deviasi trakea.
Thorax
- Bentuk : Simetris,
- Retraksi : Tidak ada
- Penggunaan otot bantu nafas sekunder : Tidak ada
- ICS : Tidak terdapat pelebaran maupun penyempitan
- Kulit : Didapatkan wheal berbatas tegas berbentuk irregular
berukuran 5 cm x 7 cm di punggung bawah, dan beberapa wheal berukuran
lebih kecil di sekitarnya, disertai eritema di kulit sekitar, warna wheal
memucat bila ditekan.
- Skeleton : Tidak terdapat gibbus
Gambar 1. Wheal berbatas tegas berbentuk irregular berukuran 5 cm x 7 cm di
punggung bawah & beberapa wheal berukuran lebih kecil di sekitarnya, disertai
eritema di kulit sekitar.

Gambar 2. Punggung pasien keesokan paginya

Paru

Depan Belakang
PEMERIKSAAN
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris
INSPEKSI Pergerakan Simetris Simetris
Retraksi - - - -
Pergerakan Simetris Simetris
Normal Normal Normal Normal
PALPASI Fremitus raba Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
PERKUSI Nyeri ketok - - - -
Kronig
Tidak dievaluasi
isthmus
Batas atas hepar ICS 5 MCL Dextra
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara napas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
AUSKULTASI Ronki - - - -
Wheezing - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -

Jantung dan Sistem Kardiovaskuler

PEMERIKSAAN HASIL
Iktus Tidak tampak
INSPEKSI Pulsasi jantung Tidak tampak
Voussure Tidak ada
cardiaque
Iktus Tidak teraba
Pulsasi jantung Tidak teraba
PALPASI
Suara yang teraba Tidak ada
Getaran Tidak ada
Batas kanan ICS IV parasternal line dextra
PERKUSI
Batas kiri ICS V MCL sinistra
Suara 1 dan suara 2 tunggal, reguler.
AUSKULTASI Suara 3 (-), suara 4 (-).
Murmur (-), gallop (-), ekstra sistole (-).
Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL
INSPEKSI Bentuk Supel
Umbilicus Masuk merata
Kulit Lembab
AUSKULTASI Peristaltik usus normal
PERKUSI Timpanik
PALPASI Turgor Normal
Tonus Normal
Nyeri Tidak ada
Hepar Tidak teraba
Kandung empedu Murphy’s sign (-)
Lien Tidak teraba
Ginjal Tidak teraba, nyeri ketok ginjal +/+

Inguinal - genital - anus


Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat, kering, merah. Tidak didapatkan deformitas, petechiae, edema.
Dermographisme –, Uremic skin -
Ekstremitas Bawah
Akral hangat, kering, merah. Tidak didapatkan deformitas, petechiae, edema.
Dermographisme –, Uremic skin -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Mandiri
Darah Lengkap (5/8/2016)
Hasil Nilai Rujukan
LED
Jam 1 86 0-20 mm/jam
Jam 2 130 0-20 mm/jam
Hb 10,8 11-15 gr/dl
RBC 3,6 4 - 5 .106/ml
WBC 8,45 4 -10.103/ml
Eo% 3 1–3
Baso% 0 0–1
Stab% 3 1–3
Segmen% 71 60 – 65
Limfo% 16 30 – 35
Mono% 7 2–4
PLT 190 150-450.103/ml

Urine Lengkap (4/8/2016)


Hasil Nilai Rujukan
Protein +1 -
Bilirubin - -
Urobilinogen - -
Glukosa - -
Sedimen
Eritrosit 4-5 0–2
Leukosit 4-5 0–5
Epitel 0-1 Sedikit
Kristal + -
Jamur - -
Bakteri - -