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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres : Claudia Jimena, J.P


Sexo : Femenino
Edad : 9 años
Fecha y lugar de Nac. : 10/10/2008 - Ica
Grado de estudio : 4º Primaria
Ocupación : Estudiante
Dirección Actual : Urb. San Antonio- Subtanjalla
Estado Civil : Soltero
Religión : cristiana
Informantes : Madre de la examinada
Fecha de entrevista : 29/03/18
Examinador : Cynthia Morales Huayra

II. MOTIVO DE CONSULTA:


La madre refiere estar preocupada por ciertos comportamientos que la niña
muestra en la escuela.
III. PROBLEMA ACTUAL:
La madre refiere que su hija tiene problemas en su salón de clases, ya que
no presta atención y no quiere escribir las tareas. Constantemente su
profesora la cambia de lugar, pero siempre se distrae o busca con quien
conversar, estos problemas se vienen a reflejar este año por diferentes
factores como los conflictos en el hogar, el cambio de colegio y de vivienda.
También la madre relata que la niña se orina desde los 5 años en la cama,
esto suele ocurrir solo en la noche y casi a diario sin embargo no ha
descartado algún tema fisiológico.
Este problema esta afectando su vida diaria ya que se muestra triste
constantemente sin embargo cuenta con el apoyo familiar necesario.

IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:


La evaluada llegó a consulta en una adecuada higiene y arreglo personal.
Aparenta una edad acorde a su edad cronológica, vestía el uniforme de
colegio, su rostro connota tristeza, el contacto visual solo se dio en algunas
ocasiones pues su mirada solía enfocarse más en sus alrededores, en
cuanto a su postura es ligeramente encorvada. Se mostró cooperativa al
momento de responder todas las preguntas.

V. HISTORIA FAMILIAR:
1. Papá:

Oscar de 26 años, religión católica, secundaria completa actualmente


instala cámaras de seguridad, no tiene ningún vicio, ni sufre de alguna
enfermedad.

La paciente refiere “me llevo bien con mi papá y siempre me pregunta que
me falta” así también narra que la mayoría de veces le compra todo lo que
quiere, aunque a veces se muestra incomoda con su presencia ya que no
pasa mucho tiempo con él.

La madre manifiesta que la niña no tiene confianza con su papá ya que la


abandono desde el primer año hasta que la niña cumplió los 8 años de
edad, así también relata que actualmente el padre está tratando de retomar
su relación con su hija.

2. Padrastro:

Randy de 33 años, religión católica, estudio contabilidad, pero actualmente


es taxista, no ha presenciado enfermedades de consideración, le gusta
jugar futbol, no presenta vicios.
La evaluada refiere que mantienen una buena relación y que lo quiere como
si fuera su papá ya que siempre la trata igual que a sus hermanos, nunca le
ha pegado, pero si suele corregirla así también manifiesta “Es muy bromista
y cuando no le hago caso llama a mi mamá para que de alguna forma me
corrija”.

3. Mamá:

Claudia de 26 años, religión cristiana, secundaria completa, estudio un


curso sobre caja bancaria, actualmente es auxiliar en el colegio de sus
pequeños hijos, sufre de miopía, no tiene vicios.

La evaluada manifiesta tener una buena relación con su madre, relata que
cuando se portaba mal la asustaba con la correa o le jalaba la oreja, pero
desde que se mudaron hace dos meses a su nuevo hogar ya no lo hace,
pero si le llama la atención así también relata que le ayuda con sus tareas y
que trata a todos sus hermanos por igual.

4. Hermanos:
 Abdiel de 4 años, está en nivel inicial y estudia en el mismo colegio que
la evaluada, la examinada refiere que se llevan bien con su hermano, le
gusta jugar con él. Duermen en el mismo dormitorio, pero en camas
separadas. La madre manifiesta que el niño se orina todas las noches
desde los dos años y medio, actualmente no recibe ningún tratamiento.
 Valentina de 1 año y 11 meses de edad, suele quedarse al cuidado de su
padre Randy, sin embargo, la abuela paterna suele estar al cuidado de la
niña ocasionalmente. La paciente manifiesta que le gusta jugar y cuidar a
su hermanita.

VI. HISTORIA PERSONAL


1. Embarazo: La madre manifiesta que tuvo a la examinada a los 17 años aun
estando en el colegio, su embarazo no fue planificado. Recibió el apoyo de
su pareja y de su madre en todo momento. Refiere que a los 7 meses se
desmaya pues los primeros meses de gestación como no sabía que estaba
embarazada no tomaba el ácido fólico. Durante su gestación estuvo con
anemia.
2. Parto: La madre refiere el parto estaba programado para el 6 de octubre,
pero no se dio la dilatación y perdió mucha sangre. Se logra estabilizar y da
parto natural, fue atendida en el hospital de Ica.
3. Desarrollo Psicomotor: El destete se dio al 1 año y 6 meses luego de ello no
tomaba biberón solo con cuchara, se sentó a los 6 meses, no logra el
gateo, al 1 año y 1 mes ya empieza a caminar, a los 2 años deja de utilizar
el pañal tenía control de esfínteres hasta que su madre queda gestando. La
examinada empieza hablar a los 2 años.
4. Infancia: La madre relata que debido al trabajo dejaba a su hija con su
abuela materna. A la edad de 3 años Jimena percibe la enfermedad de su
abuela y describe el suceso diciendo “mi abuela se iba al baño y antes de
entrar se cae y se golpea, no despertaba así que salí a la calle por ayuda,
pero nadie pasaba espere que mi mamá llegara”. Así mismo la madre relata
“Señorita cuando llego a casa a las 3 am nadie me abría la puerta luego de
30 min de insistencia, Jimena abre la puerta y encuentro a mi mamá en el
suelo con sangre alrededor, llamo a la ambulancia y desde ese entonces
padece de hemiplejia, pero ha mejorado notablemente y siento que eso de
alguna manera marco a mi hija”.

La madre también menciona que Jimena tuvo control de esfínteres hasta su


segundo embarazo y desde entonces se da el problema, suele ocurrir solo
en las noches y su hija justifica su acción porque toma mucha agua. La
madre refiere que ella también tuvo un problema parecido a los 7 años a
raíz de la muerte de su papá y que duro hasta inicios de la adolescencia.
5. Escolaridad:
 Inicial: Jimena empieza a escribir y a leer a los 5 años. Toda su
educación inicial estudia en I.E Ciro Alegría. La madre narra que
migra a Lima por las constantes peleas que tenía con él padre de su
hijo.
 Primaria: La evaluada estudia en un colegio en la victoria (Lima) y a
mediados de año se reconcilia con el padre de su hijo y se mudan a
santa Anita. La menor es trasladada a otro colegio, sin embargo,
luego de unos meses el padrastro es despedido de su trabajo y
retornan a Ica por insistencia de él, es así que Jimena vuelve a
estudiar 2º y 3º año de primaria en el colegio I.E Ciro Alegría luego
por problemas familiares se mudan a Subtanjalla donde es
matriculada en la I. E San Antonio coprodeli donde su maestra
refiere que se distrae fácilmente y a veces no quiere escribir. La
madre refiere que anteriormente la niña era responsable y aplicada,
no tenía ninguna queja de su niña, es por ello que tiene temor que su
bajo rendimiento académico sea causado por las discusiones que
tiene en casa con su pareja.
6. Enfermedades, Accidentes, Operaciones: La madre de la evaluada refiere
que su pequeña no ha tenido algún accidente o enfermedad de riesgo y que
es raro que su hija se enferme.
7. Hábitos e intereses: La examinada refiere que le gusta dibujar, pintar y
bailar, pero no suele bailar por que le da vergüenza.

VII. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA:


La examinada es de una economía media- baja, pues actualmente la madre
refiere que tienen muchos problemas económicos y que ella es la única que
mantiene su hogar de alguna manera ya que tiene un sueldo fijo y/o
estable.
VIII. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

 Descripción física:
De piel trigueña, estatura promedio a acorde su edad, de contextura
delgada, vestía el uniforme del colegio, higiene en su persona,
Mantuvo una postura encorvada, de voz baja pero entendible. Su
estado de ánimo se mostraba de acuerdo a los estímulos que se
iban presentando.
 Nivel de conciencia:
Con un nivel de conciencia acorde a su edad.

 Estado emocional:
Mostró inestabilidad y decaimiento.

 Motricidad:
Con una buena motricidad fina.

 Interacción social:
De buena interacción social con el examinado. Se mostró
colaborador y cordial.

 Actitudes sentimientos y emociones:


Reflejó sentimientos de inseguridad, actitud de colaboración.

IX. PROCESOS COGNITIVOS

 Orientación tiempo, espacio y persona:


Se encuentra orientado en las tres esferas.

 Atención y concentración:
Durante la primera sesión su atención se vio influenciada por el
ambiente. Sin embargo, durante las pruebas lógicas no mostró ningún
problema significativo.
 Percepción:
Mostró buena percepción visual, táctil y auditiva.

 Lista de palabras:
No presentó problema alguno, mostró buena memoria reciente,
inmediata y remota.
 Pensamiento:
De pensamiento normal sin alteraciones.

 Lenguaje:
Claro y fluido, tono bajo pero audible y entendible.

 Inteligencia:
Normal promedio.