Anda di halaman 1dari 9

Lezione n° 41 del 25/05/2017

Materia: Anatomia
Appunti di: Claudia D’Avico
Argomenti: riflesso della minzione, riflesso tensore del timpano, riflesso stapediale, riflesso della tosse,
riflesso del vomito, dolore, anatomia radiologica

Nella lezione precedente è stata trattata la circolazione venosa del retto, i circoli collaterali dell’aorta, la
circolazione fetale (in modo schematico), il drenaggio linfatico dell’addome, i nervi dell’addome e le
innervazione particolari, tra cui si è accennato al riflesso della minzione. Questa è la lezione conclusiva del
corso.

ANATOMIA FUNZIONALE
Sono aspetti importanti da conoscere, oltre alla parte di anatomia proiettiva sul corpo (pomeriggio di
anatomia clinica).

RIFLESSO DELLA MINZIONE


E’ estremamente complicato. Nella vescica accadono due fenomeni, che non troviamo negli altri archi
riflessi: l’arco riflesso vescicale ha una peculiarità, perché non c’è solo lo stimolo che genera l’azione, come
in tutti i riflessi, ma c’è uno stimolo che, per un periodo di tempo deve permettere il riempimento
dell’organo, e poi c’è uno stimolo in seguito al quale ci deve essere la minzione. Il riflesso del vomito o della
tosse è molto più semplice: tocco l’ugola o gli archi faringei e scateno il riflesso del vomito; degli irritanti
che entrano nelle vie aeree superiori, scatenano la tosse.
Inoltre nella vescica ci sono diversi “attori” e più numerosi, cioè è presente sia l’aspetto somatico che
viscerale, che si parlano.

Nella minzione possiamo riconoscere due fasi:


1. FASE DI CONTINENZA: la vescica si riempie; il muscolo detrusore (innervato dal parasimpatico)
sarà inibito; la muscolatura del collo vescicale (specialmente nel maschio), ma anche lo sfintere
esterno dell’uretra e la muscolatura del pavimento pelvico (non è un muscolo sfintere ma ha
comunque un ruolo importantissimo nella continenza del tubo digerente, sia rettale che urinaria.
Similmente a ciò che accade a livello della giunzione esofago-stomaco (rosette), anche nella parte
alta dell’uretra abbiamo delle tumefazioni all’interno dell’uretra, che si giustappongono tra di loro,
per evitare la fuoriuscita di urina anche quando la continenza muscolare non è così perfetta.
2. DURANTE LA MINZIONE: si contrae il muscolo detrusore e si rilascia il muscolo sfintere esterno
(striato); inoltre, specialmente nell’uomo, anche lo sfintere liscio si rilascia un po’ anche se
sappiamo che lo sfintere liscio non è lì per questo compito. Quindi in questa fase avviene il
rilassamento del muscolo sfintere esterno.

1/9
Se volessimo schematizzare la minzione
dal punto di vista neurologico, la sua
circuitazione neuronale è abbastanza
semplice. Ci sarà un recettore, cioè un
neurone a T (=neurone avvolto in un
ganglio spinale) che non serve a recepire
il dolore proveniente dalla vescica ma
serve per l’introcezione (=propriocezione
dell’organo). Questo neurone a T fa parte
della parete della vescica ed è un
recettore polimodale, significa che è un
recettore molto modulabile che registra
una gradualità di stimolo. I recettori
polimodali non sono recettori on-off. I
nocicettori tendono ad essere unimodali
(o fa male o non fa male), i recettori
tattili sono polimodali (più schiaccio e
più sento).
Questi recettori attraverso i neuroni a T
si portano nel corno dorsale del midollo
spinale e fanno sinapsi con un
interneurone inibitorio (a destra o a
sinistra, è la stessa cosa), che inibisce un
neurone inibitorio che normalmente è
attivato, il cui assone si porta verso l’alto
seguendo fascio spinotalamico (è il
lemnisco spinale, di cui fa parte appunto
il fascio spinotalamico per la sensibilità
protopatica; ricordiamo che ci sono anche degli assoni attorno al lemnisco spinale che sono gli assoni
spinoreticolari). Questo fascio spinoreticolotalamico si porta al ponte dove c’è la formazione reticolare
pontina in cui c’è un area, chiamata centro L (L sta per laterale); questo neurone del centro L reticolare
ha il compito di attivare il motoneurone somatico che fa contrarre lo sfintere vescicale dell’uretra e
l’elevatore dell’ano ma è costantemente inibito da un altro neurone. Quindi mentre la nostra vescica si
sta riempendo goccia a goccia, le pareti della nostra vescica incominciano a sentire una tensione
moderata di riempimento (non è ancora la tensione che manda lo stimolo di svuotare la vescica), che
attiva un neurone inibitorio, che inibisce la normale inibizione alla quale sono sottoposti i neuroni che
attivano gli sfinteri striati. Inibendo l’inibizione, gli sfinteri funzionano.
Quando la tensione diventa eccessiva, il recettore polimodale inizia a mandare degli altri segnali con
altre frequenze elettriche di attivazione e questi segnali non arrivano solo al centro L ma si portano in
alto nella giunzione tra il mesencefalo e il diencefalo e si portano anche ai nuclei ventrali laterali del
talamo, dove è presente un complesso circuito (non entriamo in dettaglio), da cui discende una via
motrice, che si porta alla formazione reticolare posta più medialmente (sempre nel ponte), chiamata
centro M (M sta per mediale ma M sta anche per centro della minzione), il quale attiva una via
discendente viscerale che attiverà il parasimpatico sacrale, che farà contrarre il detrusore.
Quando la parete della vescica è poco tesa, c’è un riempimento fisiologico dell’organo e non abbiamo
stimoli alla minzione; quando la tensione aumenta, il circuito è sempre lo stesso, ma in più si aggiunge
una parte che arriva più in alto, che attiva il centro M, che attiva il parasimpaticio e poi inibisce il centro
L , in modo che la sua inibizione permetta il rilasciamento del muscolo sfintere striato.
Altra cosa che non è rappresentata nell’immagine: questo è il neurone viscero effettore (secondo neurone
visceri effettore) che riceve le vie discendenti di tipo piramidale che sono quelle che ci permettono di
bloccare l’arco riflesso e il rilascio del muscolo sfintere striato per un po’.

Vescica neurogena: soggetti che, pur non avendo dei danni organici visibili (ad esempio una prostata
ingrossata), a vescica indenne vanno spesso a urinare. Il problema può stare in tante parti, come nel
recettore polimodale. Il grigio periacqueduttale riceve anche dall’ipotalamo, dall’amigdala e dalla via
limbica emotiva. Il circuito piò essere influenzato dallo stato d’animo. Non è che il soggetto produce più

2/9
urina ma è il suo sistema nervoso che è distratto da altro e viene disturbato a questo livello; perciò basta
che la vescica dia un piccolo stimolo per mandare il segnale di svuotamento.
Questo è un riflesso complicato, poi ci sono dei riflessi più semplici.

RIFLESSO TENSORE DEL TIMPANO


Il muscolo tensore del timpano è
innervato dal 5° nervo. Riflesso VIII-V.

RIFLESSO STAPEDIALE
Il muscolo stapedio è innervato dal 7°
nervo. Riflesso VIII-VII.

Sento un forte rumore (che percepisco


con la via acustica), la via acustica lo
manda alla corteccia acustica ma lo
manda anche al nucleo del 5 e del 7 per
far contrarre questi muscoli e mettere in
protezione la catena degli ossicini.

RIFLESSO DELLA TOSSE


Coinvolge X-X e il X-midollo.
Il recettore si trova nella
laringe, nella trachea e nei
bronchi; l’afferenza arriva al
nucleo del tratto solitario e
da qui ci saranno neuroni,
che si porteranno al nucleo
ambiguo (che ricordo essere
nucleo del glossofaringeo e
del vago che innerva i
muscoli della faringe, laringe
e trachea, che servono per
tossire, ma innerva anche il
cosiddetto centro del respiro,
che è una area di formazione
reticolare che si trova nel
bulbo).
Centro del respiro è un
gruppo di neuroni della
formazione reticolare. I
motoneuroni, che innervano
il muscolo diaframma o i
muscoli del torace, saranno
nel midollo spinale e
riceveranno le vie piramidali,
che sono quelle che
permettono movimenti
volontari (faccio un respiro
profondo volontariamente),
ma ricevono anche le vie
extrapiramidali, che
provengono dalla corteccia,
si fermano a una stazione
intermedia e poi si portano

3/9
sul neurone. La stazione intermedia può essere il nucleo rosso (tratto rubrospinale) oppure la formazione
reticolare: il gruppo di neuroni della formazione reticolare deputata al controllo del respiro si chiama centro
del respiro.
Se si hanno lesioni al tronco dell’encefalo (ischemiche o traumatiche), il paziente potrebbe non respirare in
modo autonomo. Esiste una malattia degenerativa del sistema nervoso autonomo, per cui se il paziente si
addormenta, va incontro a morte, perché se sta dormendo non può usare la via piramidale e dovrebbe usare il
sistema autonomo; ma lui non ce l’ha più. Ecco l’importanza del centro del respiro. Centro del respiro
governa i muscoli respiratori e il diaframma.
Sempre a livello del bulbo, a fianco del centro del respiro c’è il centro cardiaco. Le lesioni a livello del bulbo
sono estremamente deleterie e letali: viene meno la funzione respiratoria o cardiaca.

RIFLESSO DEL VOMITO


Riflesso X-X, V, midollo.

Recettore meccanico sta


nell’esofago, nella faringe,
nello stomaco,
nell’intestino. Formazione
reticolare del tronco
dell’encefalo, perchè il
vomito può essere solo
automatico: il riflesso è
solo piramidale e
postpiramidale. Ma alla
formazione reticolare che
costituisce il centro del
vomito arrivano molte
afferenze: dolore, le
informazioni vestibolo-
cerebellari, la chimica del
sangue, l’olfatto, la vista, il
sistema limbico.
Alterazioni della chimica
del sangue: posso capitare
pazienti con patologie
internistiche, ma che hanno
elettroliti a concentrazioni
errate o cataboliti in misure
eccessive nel sangue e a
causa di ciò vomitano (non
hanno niente al tubo
digerente).
O si può vomitare per un
dolore eccessivo o delle
emozioni eccessive. Anche
un odore forte può
scatenare il vomito.
Sistema limbico: andare in
giostra può provocare il vomito.
L’arco del vomito è un riflesso complesso. L’uscita dal centro del vomito è complessa: può arrivare ai nuclei
salvatori (ghiandole salivari), al diaframma, ai muscoli dell’addome, al nervo trigemino per i muscoli
masticatori (vomitare a bocca chiusa è anche pericoloso, perché il vomito entra nelle vie respiratore e può
soffocare).

DOLORE

4/9
Il dolore viscerale segue la via del sistema simpatico; la sensibilità non dolorifica per i riflessi viscerali segue
il parasimpatico. Eccezione: a livello pelvico, anche le fibre dolorifiche seguono il parasimpatico (unico
modo per raggiungere i neuroni pelvici).

Tutte le fibre sensitive per il dolore viscerale, raggiungono l’origine della componente simpatica (o
parasimpatica nella pelvi), provocando il cosiddetto dolore riferito. Del dolore riferito ne abbiamo già parlato
altre volte. Sembra vincente la teoria della convergenza. In realtà esistono tre teorie:
1. propagazione metamerica: alla corteccia arrivano vie/assoni dolorifici che giungono fino
all’homunculus e quando sono in corteccia si espandono in altre aree; questa teoria non ha molto
successo.
2. facilitazione: questa teoria probabilmente coesiste con la teoria della convergenza; le fibre somatiche
vanno a facilitare dei neuroni viscerali, abbassandone la soglia.
3. convergenza: è la teoria più semplice e realistica.
Non bisogna considerare valida solo una teoria, escludendo totalmente le altre due, poiché sembra che
coesistano tutte e tre con diverso gradiente e per tipo diverso di dolore.
Ciascun dolore ha la sua proiezione caratteristica (guardare slide messe su Esse3).
DOLORE ESOFAGEO: a livello toracico, un po’ a sbarra.
DOLORE GASTRICO: parte dal punto gastrico (appena tre dita sotto lo xifoide) e si irraggia, può irraggiarsi
fino al giugulo e a tutto il torace.
DOLORE BILIARE: parte dal punto cistico e si porta in alto verso la spalla destra, ma più spesso si porta
dietro la spalla destra fino alla scapola (tipico dolore della colicistite). Ha un’area simile al dolore gastrico
però la propagazione è differente.
DOLORE DUODENALE: si localizza nell’area cistico-gastrica e non si irradia.
DOLORE PANCREATICO: si localizza nell’area cistico-gastrica. E’ la stessa area degli altri dolori, allora
bisogna fare una domanda al paziente: chiedere dove si irradia il dolore. Se il dolore rimane localizzato in
quell’area allora è duodenale; se è iniziato lì ,ma poi si è irradiato trasversalmente e fa male a sbarra a tal
punto che il paziente si piega da quanto fa male, allora è il tipico dolore pancreatico. Anche nei libri di
semeiotica il dolore pancreatico è definito come dolore a sbarra, molto forte e il paziente si piega in due. E’
sempre un dolore allarmante.
DOLORE RENALE: parte da dietro e segue i neuromeri T10-11-12 e arriva fino all’inguine, dove può
raggiungere il testicolo e lo scroto ipsilaterale nell’uomo, mentre nella donna fino alle grandi labbra (colica
renale). I neuromeri che innervano il rene sono anche quelli che ricevono le afferenze cutanee di quell’area.

Visione di due video riguardanti l’addome.


Primo video: il professore fa notare la proporzione tra le mani dell’operatore e l’addome. Strutture visibili:
arcate costali, fegato, stomaco con la grande e la piccola curvatura (entrambe le curvature hanno il
peritoneo che si stacca) e l’area nuda dello stomaco; il piccolo omento è infarcito di grasso; esofago
addominale che arriva dalla cavità toracica; tagliando il sacco del piccolo omento, si vede che dietro c’è la
borsa omentale; notare la trasparenza del piccolo omento: dove non è trasparente è per la presenza di
grasso; grande omento (=grembiule omentale) formato da 2+2 foglietti, si vedono anche i vasi epiploici e il
grasso; viene sollevato il grembiule omentale, attaccato al colon trasverso; appendice epiploica del colon;
legamento gastrocolico; rimuovendo il mesentere si vede benissimo il duodeno con la flessura duodeno-
digiunale; pancreas; dotto pancreatico; inserzione parte densa del piccolo omento; foro di Winslow, che
passa dietro la parte densa del piccolo omento; legamento di Treitz; digiuno; ileo; cieco; colon ascendente;
colon discendente; colon trasverso; appendici epiploiche; mesentere, alto meno di una spanna; il diametro
dell’intestino tenue mesenteriale è poco più grande di un dito; mesentere con i vasi dell’arcata anastomotica
mesenteriali, che sono numerosi e di ordine diverso; ileo terminale e la sua anastomosi con il cieco;
appendice retrocecale; tenie del cieco; appendice vermiforme con mesenteriolo; colon; sigma; spazio
parietocolico di destra; flessura colica di destra in strettissimo rapporto con il fegato e la colecisti;
posteriormente ci sono i reni; colon trasverso, che è sotto il grembiule omentale ma è solidale con il
grembiule stesso (per quel modo di accollarsi del peritoneo che abbiamo visto nelle lezioni precedenti);
milza, sotto l’arcata costale; colon discendente; spazio parietocolico di sinistra; mesosigma, che incrocia i
vasi mesenterici; parte intrapelvica del sigma con le appendici epiploiche, poiché sigma “cade” un po’ nella
pelvi e si appoggia sulla vescica e sull’utero (nella femmina); retto (nella femmina ha una forma a doppia
S); pavimento pelvico; elevatore dell’ano; tuba; ovaio; utero; vescica (ridotta a un sacchetto vuoto); vagina.

5/9
Secondo video: riguarda i rami collaterali dell’aorta addominale. Abbiamo visto nell’esercitazione di
anatomia clinica come i vasi dell’aorta addominale in proiezione anteriore siano molto ravvicinati tra di
loro (tronco celiaco, mesenterica superiore e mesenterica inferiore). Nel video si vede come le origini del
tronco celiaco e della mesenterica superiore siano molto ravvicinate mentre l’origine della mesenterica
inferiore è distanziata dagli altri vasi (poi in proiezione anteriore si avvicina). Nel video vengono mostrati i
seguenti vasi: tronco celiaco, che si divide in arteria epatica comune, arteria gastrica sinistra, arteria
lienale (o splenica); biforcazione aortica; mesenterica superiore; renali; mesenterica inferiore; arterie
gonadiche; vasi lombari sono pari, come le arterie viscerali pari, però originano latero-posteriormente;
arteria iliaca comune (di norma non ha rami); arteria iliaca esterna; arteria ipogastrica; arteria sacrale
anteriore (vero ramo terminale dell’aorta), che può originare però dall’arteria iliaca comune di destra;
arteria femorale (è l’arteria iliaca esterna dopo che ha superato il legamento inguinale); vena cava
inferiore; vena iliaca esterna e interna; vena femorale (che è mediale rispetto all’arteria, quindi quando si
punge la vena bisogna mettere un dito sull’arteria per sentire il polso femorale e solo dopo si può bucare);
vena renale di sinistra, che riceve la vena genitale omolaterale; vena renale di destra molto più corta di
quella di sinistra (problema embriologico); vene sopraepatiche (o epatiche), sono 2-3 molto vicine al
diaframma; vena e arteria epigastrica inferiore, all’interno della parete del corpo e si porta verso l’alto, si
trova appena sotto il peritoneo; arteria epigastrica superiore che proviene dall’arteria toracica interna (o
mammaria interna). I nervi non ci interessano.

All’esame verranno chieste anche le basi anatomiche dei riflessi (non come prima domanda).
A tutti però sarà richiesto di sapersi orientare in quel pacchetto di immagini radiologiche che il professore
ha caricato su Esse3.
ANATOMIA RADIOLOGICA
Abbiamo immagini di:
• RX convenzionale (che del tubo digerente sono tutte immagini che si ottengono con un mezzo di
contrasto);
• sezioni di TAC o di risonanza (RMN): prevalentemente TAC, perché più semplici da leggere; TAC e
RMN hanno due principi diversi, ma l’immagine è molto simile, infatti la risonanza è meglio per
vedere le deformità di densità degli organi parenchimatosi, mentre la TAC è meglio per vedere la
morfologia e l’anatomia dell’organo e per i muscoli e le ossa (soprattutto con il mezzo di contrasto).
E’ importante saper riconoscere le sezioni: frontale(coronale), sagittale.
TAC senza mezzo di contrasto: gli organi si riconoscono, ma sono grigio su grigio, più si va verso il nero e
più si tende all’aria.
Queste sono le sezioni assiali o trasversali.
Attenzione:
• Sezione coronale o frontale (“coronale” è un termine utilizzato prevalentemente in radiologia).
• Sezione sagittale, si usa sia in anatomia che in radiologia.
• Sezione assiale prevalentemente in radiologia, in anatomia si usa il termine “trasversale”.
Tutte le sezioni proposte sono sempre in visione radiologica, quindi dal basso (come se guardassimo il
paziente sdraiato, posizionandoci ai suoi piedi), importante per distinguere la destra dalla sinistra.
Nell’anatomia classica le sezioni si guardano dall’alto.
Sezione tra T11 e T12: la vena cava inferiore passa dentro il fegato; si vede fegato, vena cava inferiore,
stomaco, milza, l’aorta, i pilastri del diaframma, vertebre; non si vede il rene.

6/9
#1 = Abdominal Aorta #2 = Inferior
Vena Cava #3 = Left Crus of Diaphragm #4 = Liver #5 = Right Crus of Diaphragm #6 = Spleen #7 =
Stomach

Sezione tra L2-L3:


il rene è tagliato alla sua massima ampiezza
equatoriale (un rene è leggermente più in alto
dell’altro, per questo si considera L2 e L3);
l’aorta; la vena cava; la vena renale di sinistra;
fegato; colecisti, che ha la densità di un liquido
denso quindi risulta un po’ meno bianca del
parenchima ed è un po’ più bianca del grasso;
stomaco; pancreas; mesenterica superiore. C’è
una formazione biancastra che corrisponde alla
matassa intestinale dovuta all’intestino tenue
mesenteriale.

#1 = Abdominal Aorta #2 = Duodenum #3 =


Gallbladder #4 = Head of Pancreas #5 = Inferior
Vena Cava #6 = Left Kidney #7 = Left Renal
Vein #8 = Liver #9 = Psoas Muscle #10 = Right
Kidney #11 = Stomach #12 = Superior
Mesenteric Artery #13 = Tail of Pancreas #14 =
Transverse Colon

Sezione a L3-L4: i reni incominciano a rimpicciolirsi; il fegato si vede solo nella sua parte inferiore (lobo di
destra); si vede aorta, che è più brillante della vena cava, perché il mezzo di contrasto arriva prima all’arteria
che alla vena.
Nella sezione c’è un numero che indica due volte il duodeno (#3). Come mai? Perché il duodeno, essendo
fatto a U, tagliato in sezione trasversale sarà visibile in due parti distinte.

7/9
#1 = Liver #2 = Kidney #3 = Duodenum #4 = Jejunum (not visible on CT) #5 = Ascending Colon #6 =
Descending Colon #7 = Ureter (not visible on CT) #8 = Psoas Muscle #9 = Rectus Abdominis #10 =
Quadratus Lumborum #11 = Aorta #12 = Inferior Vena Cava

Sezione a L5: scompaiono i reni ,ma scompare anche l’aorta, perché la biforcazione dell’aorta è a L4.
Anziché l’aorta, saranno visibili i vasi iliaci (#10 e #11). Si vede anche il muscolo psoas (ha una forma
circolare). Si vedono bene anche gli ureteri, appoggiati al muscolo psoas; colon; matassa intestinale.

#1 = L5 #2 = Ascending Colon #3 = Descending Colon #4 = Ureters (left & right) #5 = Iliac Crest #6 =
Gluteus Medius #7 = Iliacus Muscle #8 = Psoas Muscle #9 = Rectus Abdominis #10 = Common Iliac
Arteries #11 = Common Iliac Veins

Sezione di pelvi (RMN, l’immagine è più tremolante, ma da’ più dettagli rispetto alla TAC): retto, sinfisi
pubica, vescica, utero, colon, ecc.. Nella pelvi maschile: vescichette seminali che occupano il posto
dell’utero nella femmina.

RMN di pelvi femminile:

#1 - Bladder (only seen on MRI) #2 -


Coccyx/Sacrum #3 - Gluteus Maximus #4 -
Gluteus Minimus #5 - Iliacus #6 - Ilium #7 -
Levator Ani #8 - Psoas Muscle #9 - Rectum
#10 - Rectus Abdominis #11 - Sacroiliac Joint
#12 - Uterus

8/9
RMN di pelvi maschile:
#1 Bladder #2 Gluteus Maximus #3 Hip Joint
#4 Obturator Internus #5 Rectum #6 Seminal
Vesicle

9/9