INTRODUCCIÓN

Desde que el/la alumno/a de enfermería empieza a realizar sus

prácticas clínicas hasta que se convierte en profesional, necesita
aprender la técnica de entrevista clínica. Se trata de un proceso
dinámico, flexible y complejo, en el que intervienen múltiples aspectos a
considerar. Su finalidad es obtener información fiable y útil para poder planificar los
cuidados y atender al paciente/cliente y a la familia, así como conocer a la persona/s
a las que va a cuidar. Sin embargo, en ocasiones existe confusión en relación a
cómo preparar y realizar esta entrevista, de qué etapas consta, cómo debe finalizar
y qué hacer con la información recogida. A continuación, se presenta este artículo,
cuyo objetivo es presentar una guía para la realización de entrevistas clínicas. Se
exponen aspectos como: definición, características generales, finalidad, etapas del
proceso, consideraciones al diseñar las preguntas, cómo crear un ambiente
terapéutico, hasta el cierre y análisis de la información recogida.

La historia clínica
En las conclusiones del tercer informe SEIS, “La seguridad y confidencialidad de la
información clínica” se considera que la información clínica es la relativa a la salud
de una persona identificada o identificable. Esa información, tanto en papel como
en soporte electrónico, forma parte de la historia clínica. La información clí- nica se
encuentra en su mayor parte en los centros de atención primaria, especializada,
salud mental y sistemas departamentales, como los laboratorios clínicos y los
servicios de diagnóstico por imagen; aunque también los centros de salud pública y
salud laboral registran información clínica. Existe además información de salud
individualizada en los sistemas de prestaciones complementarias. Durante los
últimos años se han desarrollado soluciones informáticas para la historia clínica de
atención primaria y especializada, así como para integrar la información de los
sistemas departamentales. En el momento actual todos los servicios de salud de
nuestro sistema sanitario se encuentran en fase de análisis, desarrollo o despliegue
de sistemas de información clínica, que contemplan soluciones para la historia
clínica de atención primaria, especializada o ambas.
Entrevista Clínica

La entrevista clínica es el proceso de comunicación que se produce entre médico y

paciente, dentro del desarrollo de su profesión. La comunicación es la interrelación
que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y
consiguen hacerse conscientes recíprocamente de sus sentimientos e ideas, por
medio de expresiones verbales y no verbales. El objetivo de la entrevista clínica es
la atención del paciente para solucionar un problema de salud. Para alcanzar este
objetivo se debe crear una buena relación profesional sanitario-paciente donde el
médico o el/la enfermero/a debe aplicar sus conocimientos técnicos y su
humanidad, y el paciente su confianza.

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA
• Llegar a un diagnóstico
• Conocer a la persona
• Crear y mantener la relación interpersonal
• Comprometer al paciente en el tratamiento
• Respetar el tiempo
• Responder a las expectativas del paciente.

LAS ENTREVISTAS CLÍNICAS SON:

. De evaluación o diagnostica (recopilar información y evaluar la conducta) y

.Terapéuticas (post-evaluación, sesión de terapia).

ETAPAS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA

Son tres Etapas:

1. Etapa de contacto o "Rapport". Es para que el paciente se sienta más a gusto y

seguro. Corresponde al inicio de la entrevista, es la apertura de la relación
profesional sanitario-paciente, donde la principal herramienta es el entendimiento.

2. Etapa de desarrollo o "Cima". Llegar a donde queremos llegar pero que el

paciente esté totalmente relajado. Donde se trata la problemática.

3. Etapa de despedida o "cierre". Crear un espacio de tiempo para resumir todo lo

que ha sucedido en la entrevista, aclarar dudas o planificar futuras entrevistas.
Donde vamos preparando al paciente para terminar sesión.

TÉCNICAS

 PARAFRASEAR

 Repetición de la idea que acaba de expresar el paciente

 No necesariamente de lo último que ha dicho
 Mismas palabras u otras
 Permite hacer más clara una idea y transmitir que una idea se ha
entendido
 Ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo
- Era lo último que me esperaba, pero en ese momento no sé
por qué, resultó que me daba pena - Le sorprendió sentir pena
por ella
 Ayuda a reconocer la naturaleza de los acontecimientos
- Se lanzó sobre mí, me sujetó y me obligó a mantener
relaciones sexuales
- La violó

 REFLEJO EMPÁTICO I

 Aptitud empática / Actitud empática / Intervenciones empáticas

(Escucha y Respuesta)
 Su uso se relaciona con buenos resultados terapéuticos
 No es frecuente en situaciones cotidianas (intromisión) 
entrenamiento

 REFLEJO EMPÁTICO II

 Sentimiento o emoción que no ha sido explícitamente referido por el

paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a expresiones
previas, la conducta no verbal o conocimiento previo del paciente.
  Emoción------cuando, porque-----Hechos
 Te sentiste triste cuando te diste cuenta de que ya no estaba allí
 A veces evitar introducir ideas lineales de causalidad
 Debió darte mucha rabia volver a verte engañado

 REFLEJO EMPÁTICO III

 Se pretende centrarse en los sentimientos y que la narración de los

hechos no se haga de manera impersonal
 Conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder trabajar con
los sentimientos del aquí y ahora
 Dar nombre a sentimiento que inspiran determinados
comportamientos

 RECAPITULAR

 Resumen o síntesis
 Dos o más paráfrasis o reflejos empáticos
 Interrumpir un discurso que se pierde en detalles irrelevantes
 Seleccionar y enlazar entre sí fragmentos de una sesión que el
terapeuta ve como un todo significativo
 No tiene por qué enlazar con lo último que ha dicho el paciente
 Apertura y cierre de sesiones

 PREGUNTAS ABIERTAS

 Invitación a desarrollar un tema

 ¿qué…? ¿cómo…? ¿por qué…? En vez de ¿quién…? ¿dónde…?
¿cuándo…?
 Debe ser pertinente y relevante, si no un interrogatorio
 Se recomienda hacer las preguntas de modo que vayan precedidas
de una paráfrasis o reflejo empático

 PREGUNTAS CERRADAS

 Requieren la aportación de un dato concreto

- Me tomé unas copas ¿cuántas copas?
 Frecuentes en las entrevistas iniciales
 Limitan las posibilidades de la conversación terapéutica y reducen la
capacidad de decisión del paciente sobre la misma.
 El abuso puede traducirse en la exclusión de temas de importancia
 CLARIFICAR

 Este término tiene diferentes acepciones

 Solicitar al paciente que aclare el significado concreto de una palabra
o algún aspecto de la narración que es ambiguo o convencionales
- Siempre he sufrido depresiones
- ¿Cómo son esas depresiones?
 Dar a conocer lo que hemos interpretado y preguntar si es correcto
- Le dije que me dejara en paz, pero él siguió a lo suyo
- ¿Quiere decir que la forzó de nuevo a mantener relaciones
sexuales?

 INTERPRETAR I

 Discrepancia sobre qué implica

 Psicoanalistas un síntoma supone un defensa ante un impulso o
deseo icc.
 Dar un significado de un elemento narrativo que en ese momento no
es accesible para el paciente
 Intervención antes de una modificación de conducta
 Explicación de un problema en términos de relaciones
 Añade respecto al reflejo empático un posible significado alternativo

 INTERPRETAR II

- Como consecuencia del trabajo previo el paciente está en

condiciones de recibir el nuevo significado
- Si se usa de manera autoritaria reduce la alianza terapéutica
- Usar términos aceptados por el paciente
- Favorece el curso productivo de la conversación terapeútica

 CONFRONTAR

 Poner de manifiesto contradicciones existentes en las narrativas del

paciente
 Puede señalar discrepancias entre un contenido del discurso verbal y la
descripción verbal de un comportamiento
 Diferencias entre contenido verbal y comportamiento no verbal
 Diferencia entre dos contenidos no verbales
 Precaución no sea tomado como un juicio
 Desafío a la alianza terapéutica mayor que la interpretación
  INFORMAR

- Puede ser necesario pero no es un objetivo.

- DAR INSTRUCCIONES
- Buscar feedback sobre la comprensión del paciente de lo enunciado

HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales,
emocionales, escolares, laborales, sociale, de la persona que solicita la consulta,
estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual
que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional.

Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la orientación

psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas,
así como el resultado de las pruebas administrativas (cuando el profesional crea
necesaria la aplicación de algunas de ellas) y los informes de profesionales de otras
disciplinas.

En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los
informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor
presicion textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el
paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del
paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características
de su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir.

La historia clínica, en el sentido de informe, puede ser de una extensión variada y

se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia
clínica puede ser ma rica en tanto más extensa sea.

Este documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar,
un profesional en formación o un graduado en licenciatura de psicologia.
La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como
mínimo con los requisitos que se consigan en la página siguiente.

 Datos generales: paciente de edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar

de procedencia (municipio, aldea, etc.) domicilio actual (a que se dedica), en
el caso de los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que
asiste.

 Motivo de consulta: motivo de consulta ( por qué acude a la clínica), está

se debe escribir textualmente, entrecomillado o referido por…. (persona
particular o profesional que lo refiere a consulta).

 Historia del paciente actual: ¿a partir de cuando comenzó?; antes de esto

había tenido o padecido algo similar?
Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo.

 Historia personal: a través de relatos se indaga desde el momento que la

madre se enteró que estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a)
deseado, fue rechazado(a) ¿por qué?, control prenatal, problemas durante el
embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado, infecciones locales o
generale, exposición rayos X: emocionales: tristeza, frustración, también
debe consignarse el mes de inicio del embarazo, consumo de drogas legales
(alcohol y tabaco) o ilegales (mariguana, cocaina, inhalantes, etc.)

Por ejemplo:

 Parto: trabajo de parto(cuanto tiempo duro, fue inducido o

espontáneo)

 Nacimiento: cuando y en donde nacio el niño, cuanto pes, cuánto

midió, color, lloro inmediatamente al nacer.

 Primera infancia: a que edad se sentó, a que edad gateó, a que edad
caminó, a que edad dijo sus primeras palabra, cuando y cómo.

 A que edad ingreso el niño a una institución educativa, y como fue su

adaptación, si es el caso.

 Relaciones sociales del paciente, hábitos alimenticios

 Sueño
  Estado de salud: en esta sección es importante averiguar, si está
vacunado (es importante sobre todo si el paciente es niño), si ha
padecido de alguna enfermedad, se debe indaga si existe alguna
enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo: asma, bronquitis,
diaria vomitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando)
¿ ha sufrido alguna fractura? ¿ ha estado hospitalizado, a que edad,
cuánto tiempo y por qué? Edad de los padres

 Historia personal ( si el paciente es adolescente o adulto) :

 Tiene recuerdos de a que edad se sentó, si gateo, a que edad camino,

a que edad dijo sus primeras palabras, cuando como y quien le enseñó
a controlar esfínteres.

 A que edad ingreso a una institución educativa y como fue su

adaptación, relaciones sociales durante la adolescencia, hábitos
alimenticios, sueño.

 Estado de salud ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar

si existe si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica
(ejemplo: asma, bronquitis, diaria vomitos con el objetivo de inferir si
el paciente está somatizando) ¿ ha sufrido alguna fractura? Ha estado
hospitalizado, a que edad, cuánto tiempo y porqué?

 Cuando se trata de ha pacientes adictos es necesario indagar sobre

la droga de inicio y la droga de impacto, entendiéndose está como la
que le produjo algún del primer consumo, ademas debe investigarse
acerca de sus relaciones familiares en ese momento.

 ¿Que número de hijo es? ¿ es el único de ese sexo?

 Si el paciente es adulto, se deberá investigar el área laboral y sexual

 Signos y síntomas:

 Signos: lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez,

sonrojo, agitación motora exceso de quietud etc.

 Síntomas: lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo :

me siento triste, cansado, etc.
 Impresión clínica o hipótesis diagnostica

Impresión o hipótesis del psicólogo, acerca de la patología que el

paciente puede presentar

 Focalizacion

Para comprender los transtornos psicológicos de una persona se

requiere que el psicólogo tenga una visión retrospectiva de la vida del
paciente.
Para obtener esta información, el profesional se vale de 4 fuentes de
informacion

 Las observaciones realizadas al paciente

 La recolección de datos por medio de la entrevista con la que

estructuró la historia clínica

 Los resultados obtenidos en la administración de pruebas

psicometricas (de considerarlo necesario)

 Los informes brindados por profesionales de disciplinas

conexas ( psiquiatras, médicos, etc).

 Una vez terminada la fase de obtención de información es

necesario realizar el análisis para poder circunscribir en esferas
definidas la vida del sujeto:

1. Esfera del sujeto

En esta esfera se registran todos los elementos sintonicos
del sujeto evaluado y está dividido en 3 áreas :

Área biológica: en esta área se consignan

transitorios orgánicos que determinan o incrementan
la problemática del caso, deben indagarse
enfermedades que han aquejado al sujeto de ser
posible desde el nacimiento y su recurrencia en el
proceso del desarrollo
  Área de funciones específicas: en esta área se
registran las alteraciones detectadas en las
funciones psicológicas superiores: memoria,
atencion, pensamiento, lenguaje.

 Área emocional: se registran los signos y síntomas

observados en el sujeto durante la entrevista y las
sesiones de psicoterapi; que evidencien alteración
emocional, baja tolerancia a la frustración, ansiedad,
angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento,
problemas de alimentación, transitorios de sueño,
etc.

2. Esfera familiar

En esta esfera se consignará la dinámica familiar en la que

vive el paciente

3. Esfera escolar

En esta esfera se investigarán los elementos de la actividad

educativa que puedan generar problemas en el paciente:
metodologia utilizada por el maestro, castigos recurrente,
forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la
población que asiste a la institución y hacia el paciente.

4. Esfera social

Se registran aquellos elementos que impidan al individuo

generar ajustes sociales: relaciones interpersonales,
incapacidad para establecer y conservar amistades,
inhibición y aislamiento.

5. Esfera laboral

Se especificarán aquellos factores de trabajo a los que se

ve expuesto al sujeto: frecuentes cambios de trabajo,
realización de acciones legales en los tribunales para
solicitar un mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca
de “el no estímul, ni reconocimiento de su trabajo”.

 Jerarquerización: entendiéndose está como la asignación de un criterio

comparativo de la importancia de un elemento dentro del contexto general,
de la problemática de una persona en un momento determinado.
 Luego de analizar cada una de las esferas y de focalization, se le asigna a
cada esfera, un orden de acuerdo donde se origina la problemática y cómo
está problemática está afectando las otras esferas del sujeto.
Es la asignación de un orden según de importancia dentro de las diferentes
esferas del pacientes, en donde se origina la problemática de esta persona.

 Diagnóstico: Identíficacion de un transtorno, conducta anormal, trastorno

patología, mediante la evaluacion científica de historia clínica, examen
mental, signos y síntomas, presentados por el paciente.
El diagnóstico debe fundamentalmente teóricamente, citando fuente
biográfica.

 Genograma: el doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarrollo los

genogramas en la década de los setentas con el fin de señalar las relaciones
entre los miembros de una familia, según lo indica la sociedad de historia
genealógica de Nueva Inglaterra.

El genograma, es la representación gráfica de un grupo familiar. Para

confeccionarlo, se registra información sobre cada uno de sus integrantes y
la relación con su entorno, considerando al menos tres generaciones. Es un
recurso que utilizan los profesionales que trabajan con familias y que les sirve
para formular hipótesis sobre problemáticas existentes (manifiestas o no).

El genograma es una herramienta, instrumento al servicio de la organización

de datos recogidos a través de alguna técnica específica; en nuestro caso
esa, esa técnica es la entrevista.

El genograma analiza sucesos importantes y estructuras jerárquicas de la

familia, permitiéndole al profesional saber cómo son o han sido los momentos
donde se cruzaron las generaciones, cuáles son las pautas que se pasaron
de una a otra, los modelos de funcionamiento familiar, lo que cambió, lo que
se mantuvo.

El genograma, por su propio grafismo introduce al terapeuta en la dimensión

sincrónica del desarrollo: allí se dispone de la constelación familiar tal como
funcionaba al momento de la toma de la entrevista y en el despliegue de
generalmente 3 generaciones.

Tal esquema sincrónico permite inferir, en su simultaneidad, el peso

determinante de las relaciones de parentesco, así como también de la
dimensión vincular , en el paciente que se está atendiendo.
Así el gráfico presenta un escenario donde la repetición se manifiesta de
modo a veces evidente en el mandato recogido de generación en generación.

Toda esta información es importante por qué lo que sucedió en una

generación, generalmente se repite en la siguiente, conflictos similares
suelen aparecer de generación en generación, aunque las conductas
tomadas frente al mismo sean diferentes.

Categorías de información que aporta el genograma

 Estructura familiar

- Composición de la familia
- Relación y características de los hijos
- Configuraciones familiares frecuentes

 Ciclo vital familiar

- Estado actual del ciclo vital familiar

- Transiciones del ciclo vital y desarrollo de crisis
- Eventos del ciclo vital que se producen en periodos no esperados

 Patrones de repetición a lo largo de generaciones

- Patrones repetidos de enfermedad

- Patrones repetidos de funcionamiento
- Patrones repetidos de relación
- Patrones repetidos de estructura

 Experiencias vitales

- Factores estresantes recientes

- Factores estresantes crónicos
- Situaciones vitales recurrentes o significativas
- Factores sociales, culturales o económicos

 Relaciones familiares con los padres

- Tipos de relación
- Triángulos
- Relaciones con miembros ajenos a la familia
  Equilibrios o desequilibrios en la familia

- En la estructura familiar
- En el desarrollo de los roles
- En el nivel o forma de funcionamiento
- En los recursos

APLICACIÓN DE LA ENTREVISTA CLÍNICA EN LA ELABORACION DE LA HISTORIA

CLÍNICA

LA ANAMNESIS:

Es una buena Historia Clínica la que nos permite ver al hombre detrás del caso
clinico y comprenderlo en función del hombre.

Formalmente, la Historia Clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la

orientación psicosomática son parecidas. Ambas constan de diferentes partes,
colocadas generalmente en un orden preestablecido. I. II. III. IV. V. VI.

El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar diferencias. Esas diferencias
son fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente
importante en este caso.

LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA

El interrogatorio constituye la iniciación de toda Historia Clínica. Ello es indiscutible,

pero si el tomar antecedentes ha sido considerado como importante siempre, ello
es de mucho mayor significación aún si enfocamos la Medicina desde un punto de
vista integral. Es precisamente en la anamnesis donde puede verse mas claro el
contraste entre la medicina de órganos y sistemas, la medicina elementalísta que
hasta hace poco imperara y la medicina de hombres, que pretende ser la actual. La
principal preocupación al obtener una “buena anamnesis era la de coleccionar datos
sobre síntomas o enfermedades, olvidándose completamente del hombre que los
presentaba. La de la medicina actual es la de conocer al paciente historiado como
a un ser humano, como a un individuo que tiene una biografía en la cual se
encuentran, en medio de otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las
enfermedades. Si revisamos las obras de Semiología mas conocidas encontramos
una variedad de puntos de vista y una serie de consejos sobre los que la anamnesis
debe ser y contener.

En ellos, sin embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer
como “antecedentes patológicos”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una
persona Una anamnesis hecha de esa manera es mutatis mutandis, la que un
veterinario haría tomando los datos al dueño de un caballo o un perro enfermos. Ni
más ni menos. El sabio médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al
hombre que tiene la enfermedad, de pensar que ese hombre no sólo ha pasado a
través de la vida, siendo expuesto al raquitismo, el “surmenage genital” (1) o el gas
en la guerra, si no que ha vivido y que sus vivencias son tan importantes para
comprender su enfermedad actual como su exposición a tóxicos o microbios. Estas
consideraciones pueden aplicarse a las anamnesis que vemos todos los días. Las
más perfectas nos dan una idea clara de las enfermedades que han “atacado” al
paciente, pero el paciente mismo no aparece por ninguna parte. Este es su gran
defecto y el que la anamnesis psicosomática debe corregir. Recordemos siempre
que el enfermo es un ser humano al que debemos comprender y tratar como tal y
adoptaremos con ello la actitud justa ante el interrogatorio.
El interrogatorio como una vivencia. Tomemos ante todo en cuenta lo que el
interrogatorio es en sí. En todo contacto humano existe una relación psicológica
especial. La primera vez que nos presentamos con un semejante decide
generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un complicado
procedimiento ideo – afectivo que ahora no podemos analizar, pero que ningún
médico debe desconocer. En el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la
importancia de la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar
ahora las diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa primera entrevista,
ni sus características psicodinámicas. Debemos sí decir que del primer contacto
depende, en la mayoría de los casos, el futuro de la relación medico-enfermo, que
es, a su vez, decisiva para el éxito del tratamiento.
El paciente, sea acuda por primera vez a buscar alivio a su dolencia, o que,
fracasado antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta al
médico en un especial estado de espíritu. La primera entrevista posee pues, una
fundamental importancia, que no se toma en cuenta como es debido.

El interrogatorio no tiene, desde ese punto de vista, solamente el valor de una

técnica para reunir datos, si no que es, al mismo tiempo, un medio de establecer
una relación humana, de obtener el “rapport” con el enfermo, de provocar
“transferencia”. Estos términos no son sino nombres técnicos puestos a la relación
a la que nos hemos referido. Si el paciente percibe en el médico desinterés, prisa o
simplemente la falta de calor humano implícita en la consideración del interrogatorio
como una necesaria pero aburrida técnica, no solo no dará los datos que se le pidan,
o los dará con el mismo espíritu de “salir del paso”, si no que no establecerá con el
medico esa relación psicológica, rapport o transferencia, indispensable para el éxito
futuro del tratamiento. Repitamos: la primera entrevista decide generalmente todo;
es por eso que debemos saber conducirla. Ello implica una actitud y una técnica; la
actitud es la del verdadero médico, la del hombre que está interesado en sus
semejantes como hombres a quienes ayudar y no

como casos que estudiar, o lo que es peor clientes que atender. La técnica se
desprende de esa consideración; nos llevara a enfocar al enfermo como una
persona, un ser humano en su totalidad. El interrogatorio debe ser conducido en
una manera cordial. Detalles como el dar la mano sonriendo al comienzo y al final,
son importantes. Debemos provocar confianza en el paciente. La actitud
“profesional” no solo es Inhumana, sino contraproducente; constituye una falta de
técnica. Debemos tener y demostrar un autentico interés por el enfermo como
hombre (no nos cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de
conversación “extra médica” intercalados durante el interrogatorio, en conexión con
el trabajo del paciente, su lugar de nacimiento su deporte favorito o los estudios de
sus hijos hacen el milagro de cambiar a un ser desconfiado, reticente y casi hostil,
en uno sonriente, hablador y franco.

Es fácil observar esas transformaciones y, cuando ellas ocurren, podemos estar

seguros de que hemos tenido un buen comienzo y de que hay muchas
probabilidades de éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente,
hacen más por el éxito del tratamiento que una perfecta prescripción que no se
cumple o se sigue negligentemente, y sin confianza.
En este artículo dedicado a la anamnesis, no podemos más que referirnos a otro
aspecto realmente importante desde el punto de vista terapéutico.

Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si éste ha sentido que
tiene enfrente, no a un preguntón impersonal, sino a un amigo cederá, a la
necesidad experimentada por todo ser humano de “franquearse” y dará salida a la
presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá muchas veces
en medio de lágrimas su “secreto” y, al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la
actitud justa, se sentirá enormemente tranquilizado “como si se hubiera quitado un
peso de encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas, temores
sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y
comprensivo, perderán su fuerza y el paciente se sentirá realmente liberado.
Es la conocida “catársis” de tan decisivo efecto favorable. Si se produce, basta
muchas veces para que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado,
abandone la entrevista “cambiado” por la descarga de presiones emocionales hasta
entonces contenidas.

La sensación de tranquilidad que ello produce actúa sobre la “totalidad” del enfermo-
hombre produciendo incluso cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al
traducirse en regulaciones metabólicas y endócrinas, realizan un verdadero milagro
de mejoría psicosomática. La técnica del interrogatorio al acercarnos al enfermo
debemos saber claramente qué es lo que vamos a preguntar y para ello
necesitamos un plan perfectamente definido. Establezcamos ante todo lo que por
medio del interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de
datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la “enfermedad actual”.
Algunos de esos datos se refieren a los “antecedentes patológicos” pero, al lado de
ellos, hay muchos otros que también nos interesan. Se refieren al enfermo en sí, al
paciente, no como una colección de órganos, sino como una totalidad.

Un plan de interrogatorio debe llenar varias condiciones:

1) Proporcionar un medio para el conocimiento del paciente como un ser

humano individual, actuando en medio ambiente definido, es decir, poder
comprenderlo como una personalidad.

2) Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnésis médica.

3) Ser fácilmente aplicable, evitando el dar la impresión de un interrogatorio

judicial.

4) Permitir la discusión de tópicos “difíciles” entre los que se encuentra en

primer término la cuestión sexual.

5) Tener en cuenta el factor tiempo.

La objeción principal a todo intento de hacer obligatoria la anamnésis psicosomática

ha sido siempre el que ella toma demasiado tiempo.
Para los que, actuando en un Hospital General de gran movimiento, vemos
continuamente cómo un interrogatorio deficiente en el sentido psicosomático hace
que un enfermo pierda y haga perder muchas horas a muchos médicos sin ningún
provecho, esa objeción no es valedera. Estamos convencidos de que el “perder”
una hora en una buena anamnésis nos hace generalmente ganar muchas durante
el tratamiento, no solo porque nos permite llegar a un diagnóstico y a una terapia
mejor orientada, sino porque coloca al enfermo en tal relación con su médico que le
permite ayudarlo y cooperar eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoterápico
que ello implica.

Creemos haber llegado a trazar un plan que llene las arriba establecidas
condiciones y es el que expondremos a continuación:

1) Enfermedad Actual

2) Historia Familiar

3) Niñez

4) Educación

5) Trabajo

6) Cambios de Residencia

7) Enfermedades y Accidentes

8) Vida Sexual

9) Hábitos e Intereses

10) Actitud para con la Familia

11) Actitud frente a la Enfermedad

12) Sueños

El orden de estos tópicos tiene importancia. La experiencia nos ha enseñado que él

es el más lógico, el que facilita el interrogatorio y evita esa impresión de encuesta
judicial a que nos hemos referido. Como se verá mas adelante, su secuencia es
natural y nos permite, con el aspecto de una conversación, el obtener de una
manera ordenada los datos principales. Pero debemos ante todo considerar algunos
problemas: ¿Debe escribirse delante del enfermo lo que él va diciendo? A primera
vista la respuesta justa parecería la negativa.
Así lo creímos al principio, y durante un tiempo, redactamos la anamnesis solo
después que el enfermo se había retirado. La experiencia nos ha enseñado que ello
no es indispensable.

En la mayoría de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés
en el médico si escribe todo lo dicho. Hay la sensación de ser importante y placer
en ello. Muchas veces los pacientes han resentido el que el médico haya dejado
pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los
datos de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penosos. En esos casos
dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante todo el
interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de
hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo se ha
retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.

Otra cuestión práctica e interesante es la de la presencia de otras personas durante

la conversación. A base de la experiencia nos permitimos afirmar que, en la
generalidad de los casos (hay excepciones), la presencia de una tercera persona
en ciertas condiciones, no influye en el éxito.

En nuestro servicio hospitalario una secretaria se encuentra rutinariamente presente

y es la que toma taquigráficamente las palabras del paciente, mientras que el
medico interroga. En algunos casos, al tratar problemas sexuales, los enfermos
hombres por medio de sus gestos o sus palabras demuestran cierta resistencia al
discutir el tema delante de una mujer.

Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que “se trata de una enfermera
que esta acostumbrada a oír esas generalmente basta”. Y ello nos lleva a una
tercera consideración. ¿Cómo se obtiene que los pacientes hablen se sus
problemas mas íntimos? Creemos que ello es fácil si se sabe manejar el
interrogatorio.

Contribuye al buen éxito: una actitud benevolente y comprensiva aún frente a las
confesiones más graves, una firme insistencia cuando es necesario, una explicación
amistosa en el momento justo. Esa explicación es necesaria a veces.
Frente a enfermos que desde el primer momento se muestran desconfiados
acostumbramos a declarar la situación al comienzo: “Voy a hacerle preguntas,
algunas de las cuales le parecerán no tener relación con su enfermedad.
Todas ellas son necesarias y usted debe contestarlas. ¿Estamos de acuerdo? De
esa manera se eliminan, muchas veces, de una vez por todas, los obstáculos.
Cuando notamos resistencia al hablar de ciertos temas, insistimos: “Discúlpeme que
le haga todas estas preguntas, pero son indispensables” A lo que sigue una somera
explicación de cómo las preocupaciones “influyen” sobre la salud. A veces notamos
que el enfermo nos miente. Ello es fácil de advertir cuando se ha interrogado a
muchos. Generalmente hay algunos signos delatores: el sujeto duda, mira la cara
del interlocutor, se ruboriza. Entonces decimos firmemente: “Debe ser usted franco
conmigo, usted comprende que si le pregunto todo esto es porque es necesario. Si
usted trata de engañarme no hace sino engañarse a si mismo porque, al hacerme
equivocar por medio de una mentira yo no pierdo nada pero usted sí, ya que no
puedo darle el tratamiento justo”.

Pero sobre todos estos detalles de técnica, cuando el médico se ha familiarizado

con el interrogatorio y su secuencia, le es fácil conducirlo de manera que,
insensiblemente, responda el paciente a todo lo que se le pregunte. Varias veces
hemos visto enfermos que se habían prometido “no decir nada” y que luego de
haber suministrado una anamnesis completa, ha manifestado: “Yo no sé cómo me
ha sacado todo esto” Siguiendo las normas más abajo trazadas, con un poco de
experiencia se obtendrá el mismo resultado.

Algo más aún. Autores de la experiencia de Flanders Dumbar proponen, no un

interrogatorio, sino una “conversación” en la que el médico, sin una pauta rígida,
trata de obtener informalmente todos los datos.

Deutch ha estudiado esa técnica como de “anamnesis asociativa” :

 No podemos negar las grandes ventajas que ella posee, pero tiene un
gravísimo inconveniente: el tiempo que requiere. Tiempo empleado, no solo
en el interrogatorio en sí, sino en la ordenación de los datos luego.
Aconsejamos un término medio: el seguir la pauta que trazamos más
adelante intercalando períodos de “conversación”, de “anamnesis
asociativa”, cada vez que lo creemos conveniente. En determinados casos,
una segunda entrevista puede ser dedicada a la aplicación de esa técnica, la
que gana de la comprensión obtenida ya en la primera y de la confianza
adquirida con el enfermo. Exponemos a continuación la pauta que la
experiencia nos ha dictado. Siguiéndola puede completarse el interrogatorio
en un plazo que oscila entre media hora y hora y media.
 Queremos insistir en que no debe tomarse como marco rígido, del que no se
pueda salir, por el contrario, nos ofrece la oportunidad de conocer
rápidamente el problema y nos permite detenernos en algunos de los temas
si lo creemos conveniente. Al hacerlo, completaremos el interrogatorio hasta
agotarlo, si es necesario

 En cada párrafo enumeraremos las preguntas a contestar. Muchas veces no

es necesario hacerlas; basta la primera para que el paciente nos hable con
amplitud. En tal caso no lo interrumpamos sino cuando se salga del tema y
entonces discreta y benévolamente. Obsérvese que la secuencia propuesta
es la natural en una conversación; nos permite pasar de un tema a otro y
facilita la obtención de datos difíciles.

I. ENFERMEDAD ACTUAL 1

Un gran error sería, indiscutiblemente, el comenzar el interrogatorio por

cualquier cosa que no fuera la enfermedad actual. El paciente viene por sus
síntomas y de ello quiere hablar. La mejor manera de empezar es, pues,
permitiéndole explayarse acerca de ellos. La primera pregunta será: ¿Que le
pasa? El paciente comienza entonces a enumerar sus síntomas.
Precisemos: ¿Desde cuando esta usted enfermo? El enfermo tiene la
tendencia a responder, no con la fecha en la que su enfermedad comenzó,
sino con la de la primera vez que por ella busco médico. Insistimos entonces:
¿Estaba usted bien, completamente bien antes de esa fecha? Es entonces
cuando el enfermo recuerda que ya antes había comenzado a sentir algo. Es
el momento de preguntar: ¿Recuerda usted cuándo sintió el primer síntoma?
Ello es importante. No nos contentaremos con una fecha ¿Dónde estaba
usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día,
el anterior? Esas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del
comienzo.

Generalmente nos dan datos precisos respecto a coincidencias cronológicas

(infecciones, intoxicaciones, traumatismos, factores psíquicos, emociones,
cambios de situación, etc.) En este momento provocamos una pequeña
conversación tratando de “ubicar” al hombre en la situación en la que la
enfermedad comenzó. Creemos que ello es realmente importante. ¿Qué hizo
entonces? Esta pregunta nos informará sobre la primera actitud del paciente
frente a la enfermedad. ¿No le dio importancia? ¿Le dio tanta que abandonó
el trabajo, se puso en cama, etc.? ¿Cuál fue el primer tratamiento y sus
resultados?
Es necesario obtener aquí detalles de la actitud, no solo del enfermo sino de
sus familiares, jefes, médico, etc… ¿Cómo siguió? Debe tratar de obtenerse
todos los datos posibles, con fechas sobre tratamientos, mejorías, recaídas,
tratando de precisar, en el caso de que estas últimas hubieran ocurrido, las
condiciones en las que cada una se presentó. Ello permite muchas veces
establecer interesantes paralelismos entre factores exteriores y enfermedad.

En muchos casos consideramos útil completar esta parte de la anamnesia

con una distribución cronológica especial. Dividimos la página en dos
columnas; colocamos en la derecha los factores importantes de la vida del
paciente y en la izquierda la evolución de la enfermedad. Ello es interesante
en casos de afecciones que evolucionan por poussés, que pueden estar
ligadas a factores ambientales (asma, fiebre del heno, paludismo, úlceras
gastro-duodenales, órgano-neurosis etc.)

Algunos autores, especialmente norteamericanos aconsejan el averiguar

ordenadamente los síntomas que pudieran existir en diferentes partes del
cuerpo.

Se interrogará sobre: Cabeza y cuello, Dolores de cabeza: localización, tipo,

fecha de comienzo, periodicidad. Ojos-visión: Diplopía, enfermedades
inflamatorias, anteojos. Nariz: Resfrios, obstrucciones, epistaxis. Oídos:
Capacidad auditiva, dolores, ruidos, otitis media, “descarga”. Dientes:
Dolores, encías sangrantes y retraídas, infecciones apicales, extracciones,
dentaduras postizas. Garganta: Dolores de garganta, tonsilitis, ronquera.
Cuello: Aumento de tiroides, fechas y periodicidad, relación con la pubertad,
menstruación, embaraza, lactancia; infecciones, tensiones. Respiratorio
Dolor en el pecho al respirar, tos, esputos, hemoptisis, sudores nocturnos,
fiebre, asma y fiebre del heno.
Cardíaco Dolor o molestia en la región precordial, irradiación del dolor, tipo
de dolor, circunstancias del comienzo, duración, medios de mejorarlos,
efecto del ejercicio, alimentación, drogas. Fiebre, cianosis, disnea, número
de pulsaciones, presión arterial, recurrencia. Palpitaciones, edema, tos,
orden cronológico de presentación, duración de enfermedades cardíacas
conocidas. Gastrointestinal Apetito y digestión, condición de la defecación,
tomando en cuenta el mínimo diario de evacuaciones, carácter (color, sangre,
consistencia, mucus, etc.) Náuseas, vómitos, ictericia. Hemorroides:
sangrantes, dolorosas. Dolor: Localización, carácter, relación con las
comidas, duración, medios de mejorarlos, periodicidad, cronicidad. Genito-
urinario Frecuencia de micciones, disuria, nocturna, poliuria, oliguria,
hematuria. Dolor: irradiación, edema de cara.

Gonorrea: Fecha, tratamiento, estrechez. Sífilis: Fecha de la etapa primaria,

secundaria, terciaria. Tratamiento, caracteres, fechas. Menstruación:
Comienzo, tipo, dismenorragia, fecha del último período, flujo. Articulaciones
Dolor, sensibilidad, deformidad o incapacidad.
Piel y apéndices Erupciones, pigmentaciones, pérdida o crecimiento
exagerado del pelo, cambios en la uñas, tumores externos. Aconsejamos
tener presente estas listas solo como referencia. Todos los datos en ella
consignados pueden y deben obtenerse en un interrogatorio bien conducido,
sin necesidad de sugerirlos.

El interrogatorio al paciente sobre síntomas específicos, nos parece un error.

Es muy fácil que responda afirmativamente a muchos de ellos, sin haberlos
tenido o que comience a tenerlos a raíz del interrogatorio. Una vez obtenida
la historia de la enfermedad hasta el momento actual, una última pregunta:
¿Que es lo que siente usted ahora? Que debe completarse siempre con uno
o dos: nada más? Ello es importante. El paciente se queja de primera
intención de los síntomas que mas lo molestan, lo que no quiere decir que
sean los mas importantes. Al terminar esta parte del interrogatorio debemos
tener una idea clara de todo el desarrollo de la enfermedad, los tratamientos
seguidos y la actitud del enfermo durante ella.

II. HISTORIA FAMILIAR

¿De donde es usted? Registrar precisamente el sitio de nacimiento ¿Vive su

padre? Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano? ¿Que
enfermedades ha tenido? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe
mucho? Si la respuesta es negativa: ¿A qué edad murió? ¿De qué?
¿Cuántos años tenía usted entonces? ¿Estuvo usted con él cuando murió?
¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter tenía? ¿Bebedor? ¿Vive su
madre? Iguales preguntas ¿Tiene usted hermanos?

En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronológicamente y

anotar los datos numerando los hermanos. Para cada uno de ellos repetir las
preguntas arriba indicadas, añadiendo si viven.
¿Soltero o casado? ¿Hijos? ¿Dónde está ahora? ¿Desde cuándo? ¿Ha
conocido usted a sus abuelos? Iguales averiguaciones ¿Ha habido enfermos
nerviosos en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”?
Hay una gran tendencia a negar esos antecedentes. Si existen tratar de
conocer detalles. Como resultado de este interrogatorio el médico debe tener
una idea que se completará con las siguientes, destinadas a estudiar esa
familia “dinámicamente”. ¿Ha vivido siempre con sus padres? Es fácilmente
comprensible que si el paciente ha sido sacado tempranamente del seno
familiar todas las condiciones cambian. Si la respuesta es negativa: ¿Por
qué? Consignar detalles de las causas para la separación, el tiempo, etc. ,
así como las personas con las que el paciente vivió; investigando acerca de
ellas en la misma forma que acerca de los familiares. ¿Cómo ha sido usted
criado? ¿Engreído o educado severamente? Es la mejor manera de
averiguar las condiciones de “constelación familiar” y de la vida infantil del
paciente. En este momento se fomenta una conversación que permite
comprender el ambiente como interrelación dinámica, orientándola hacía la
obtención de los siguientes datos: ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por
quién? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cómo reaccionaba a los castigos?
¿Quién lo engreía más? ¿A quién quería más, a su padre o a su madre?
Generalmente la respuesta es: “A ambos”. Debe insistirse con una sonrisa:
“Sí, claro, pero hay una pequeña diferencia”.

Si la ha habido, ¿por qué? ¿A quién preferiría su madre? ¿Su padre?

Generalmente la respuesta la respuesta es como anteriormente: “A nadie”
Una sonriente insistencia nos permitirá rectificar el dato. Cómo se llevaba con
sus hermanos? Rivalidades, rencillas, apegamientos. ¿A cuál prefería? ¿Por
qué? ¿Estaba usted contento en su casa? Esto nos permite obtener una
versión sintética de la situación y sobre todo de la reacción del paciente ante
esta situación. Cómo se llevaban sus padres? Rencillas, celos, dificultades
de toda clase y su repercusión sobre el paciente.

III. NIÑEZ

Con esta sección comenzamos a conocer al enfermo en su evolución

psicobiológica ¿Qué clase de niño era usted? Tímido, agresivo, retraído,
juguetón, obediente, rebelde, caprichoso, etc. Datos de la evolución
¿Embarazo y parto normales? ¿Alimentación al pecho? ¿Artificial? ¿Por
qué? Fecha de destete y reacción a él. En relación a esto debe suscitarse
también una conversación que nos informe sobre gustos y costumbres
particulares, especialmente en cuanto a la alimentación. ¿Peculiaridades y
preferencias? ¿Rechazo de alimentos? Reacción de la familia. Datos del
desarrollo psicosomático ¿A qué edad caminó? ¿A qué edad hablo?
¿Enfermizo? Síntomas neuróticos Para averiguarlos debe usarse cierta
técnica. Las preguntas corrientes provocarían negativas o respuestas vagas.
He aquí lo que aconsejamos: ¿Hasta que edad se orinó en la cama?
Alrededor de este tema averiguar la manera cómo el control de la eliminación
fue obtenido.
¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reacción de los padres ante
ellos. ¿Hasta que se edad se chupo el dedo? ¿Se comió las uñas? ¿Ha
tenido pataletas? ¿Con qué motivos? ¿Masturbación infantil? ¿Fantasías
sexuales? ¿Otras particularidades?

IV. EDUCACIÓN
¿A que edad fue al colegio? Alrededor del tema debe permitirse también una
conversación. Al ir a la escuela el niño enfrenta por primera vez la realidad
“social”. Fuera del ambiente familiar debe de realizar su primera real
adaptación. Sus reacciones son, pues, importantísimas. Si ellas no quedan
definidas en el curso de la conversación, debe aclararse: ¿Le gustaba ir a la
escuela? ¿Por qué? ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaba? Tenía
tendencia a ser el líder o seguir a los otros? Investíguense las características
de la reacción social. ¿Terminó la instrucción primaria? ¿A que edad? Si no
lo hizo ¿Por qué? Sígase paso a paso la historia educacional (Instrucción
media, Universidad), precisando fechas. He aquí algunas preguntas
complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido
ser? ¿Por qué? ¿Ha seguido estudiando después de haber abandonado el
colegio?

V. TRABAJO

Sígase la biografía del enfermo averiguando, en una secuencia natural, las

actividades seguidas al abandonar los estudios. ¿Cuál fue su primer trabajo?
¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo
abandonó? Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente
hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de trabajo (Enfermedades
profesionales). ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta usted contento
en él? ¿Por qué? ¿Cuáles son sus aspiraciones? ¿Cuánto gana
actualmente?¿Está contento con su salario? Coméntese aquí cordialmente
las condiciones de vida. Investíguese la actitud dekl sujeto frente a ellas;
despíntense preocupaciones económicas, tensiones emocionales,
traumatismos psíquicos, etc. En esta forma hemos hecho en realidad una
pequeña biografía del paciente. Lo hemos seguido paso a paso desde su
infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez ya que la vida
familiar, la educación y el trabajo son etapas fundamentales de la evolución
individual. Hay algo sin embargo, que debemos tener presente y que muchas
veces se desliza entre los otros datos, si no, estamos preparados a tomarlo
en cuenta: los cambios de residencia del enfermo.

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

El conocimiento de ellos, parte de los suministrarnos datos importantes sobre

los ambientes biológicos en los que el paciente ha vivido y su relación con
presente o antigua patología
(Zonas palúdicas, enfermedades tropicales, paso de la altura a la costa, etc.)
, nos ofrecen información igualmente importante. Para obtenerla, no
olvidemos las siguientes preguntas: ¿Cuándo salió usted, por primera vez de
lugar natal? ¿Por qué hizo ese viaje? Ello nos da datos preciosos sobre la
personalidad en su relación con el medio. ¿Cómo le fue en su nueva
residencia? Cuya respuesta nos informa sobre la capacidad de adaptación
del enfermo a situaciones y ambientes nuevos. Estas preguntas deben
repetirse si el paciente ha cambiado más de una vez de residencia. Entremos
luego a investigar otros aspectos de la vida del ser humano que tenemos
delante. Para ello el orden del interrogatorio es importante. Aconsejamos el
siguiente, que la experiencia nos ha demostrado válido.

VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Comenzamos por la averiguación de los accidentes ocurridos y damos a ellos

más importancia que el considerarlos solamente desde el punto de vista de
sus efectos sobre la salud. Los modernos conocimientos sobre la
“predisposición a accidentarse” o el “hábito de accidentarse” nos preparan
para conocer ese tipo de personalidad en la los accidentes no ocurren “por
accidente”, sino que tienen una razón de ser enraizada en las características
personales mismas.

Averiguamos, pues, en relación con cada uno de los accidentes: condiciones

de ocurrencia, especialmente en relación al momento psicológico en el que
tuvieron lugar; reacciones ante ellos, invalideces, etc. Pasamos luego al
interrogatorio sobre las enfermedades padecidas durante toda la vida. El se
diferencia del corriente en que se da importancia, no solo a las procesos
patológicos qie “ha sufrido” el paciente, sino a su reacción a ellos, a su actitud
frente a las adaptaciones a que obligaron. No necesitamos insistir en la
importancia de ello para el estudio de la personalidad en acción. Por
supuesto que no nos contentamos con los nombres de las enfermedades,
sino que tratamos de obtener cuadros sintomatológicos claros. En los
enfermos hombres terminamos esta parte con la averiguación de datos
concernientes a las enfermedades venéreas, lo que nos prepara en camino
para fácilmente en la investigación siguiente.

VIII. VIDA SEXUAL

Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio. Y es difícil, en
realidad- la experiencia de enseñar nos lo ha probado – más que por la
resistencia que el paciente pueda tener para hablar de ella, por la resistencia
consciente o inconsciente que el médico mismo presenta. Sí el médico tiene
frente a los problemas del sexo una actitud sana y comprensiva (lo que
naturalmente implica la misma actitud frente a sus propios problemas en esa
esfera), el interrogatorio no es difícil.
Ante un benevolente interés, que no se modifica durante toda la entrevista,
ante una naturalidad sana, que permite tratar el tema como cualquiera de los
otros, no solo el enfermo o la enferma no se resisten, sino que cooperan
gustosamente. En nuestra organización social el tabú del sexo impide que
tanto hombres como mujeres tengan oportunidad de hablar seriamente de
este tema con alguien.

En la mayor parte de los casos sufren la angustia de la ignorancia y desearían

un consejo sano y autorizado. Por otra parte, el solo hablar de sus problemas
o preocupaciones brinda tranquilidad y desahogo. Es corriente ver que
pacientes de ambos sexos, una vez roto el hielo, se explayan ampliamente,
“abran su corazón” y digan agradecidamente al final: “nunca hable de esas
cosas, doctor, con nadie y me ha hecho mucho bien el decírselas”
Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del médico- no solo
la que pretende sino la que auténticamente tiene- no es claramente la justa:
una benevolente comprensión amistosa y segura. Si hay inseguridad, falsa
vergüenza, curiosidad malsana, “picardía”, interés extra-médico, ello bloquea
inmediatamente al paciente, que lo percibe a través de todas las caretas que
se quiera usar para disimularlo.

Aquí, como siempre, el ser médico, es decir, el estar guiado por un auténtico
cariño hacia nuestros semejantes y un sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo
en una forma madura y noble, es la mejor llave para penetrar en lo más íntimo
de su vida.

Si el interrogatorio ha sido conducido hasta aquí correctamente el paciente

ha perdido ya la inseguridad de los primeros momentos y “simpatiza” con el
médico. Está, pues, dispuesto a responder a sus preguntas lo mejor que
puede, pero, aún el las condiciones más favorables, es necesario “romper el
hielo”. Para ello la experiencia nos ha enseñado una técnica que creemos
eficaz. Es naturalmente, distinta frente a enfermos hombres o mujeres. En
los hombres, hecha de propósito como final la pregunta sobre las
enfermedades venéreas, es fácil pasar como complementaria, a la siguiente:
¿Ha sido usted muy mujeriego? En realidad ella no es prácticamente útil. No
sirve sino de introducción, de preparación para las siguientes. ¿Cuándo tuvo
usted los primeros conocimientos sexuales? Generalmente se recuerdan los
de la adolescencia. Debemos guiar al enfermo hacia recuerdos previos,
episodios infantiles. ¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presenció
actividades de ese género? ¿Cuándo se apercibió la diferencia entre los
sexos? ¿Qué pensó de ella? ¿Qué creía acerca de “donde vienen los niños”?
¿Del matrimonio? Trataremos de reconstruir la actitud infantil frente a esos
problemas así como la manera cómo la familia los enfrentó. ¿A qué edad
empezó a masturbarse? Si ello no ha sido ya dicho espontáneamente
durante la conversación anterior, la pregunta debe plantearse en esa forma.

Es ingenuo el interrogar: ¿Se ha masturbado alguna vez? Es casi una

invitación a la negativa. Este pequeño detalle de técnica es importante.
Hemos visto casos en los que el enfermo negó masturbarse al médico que le
tomaba la historia clínica en privado, para confesarlo con detalles durante un
interrogatorio en clase, durante una presentación. Aunque no podemos ahora
detenernos en el tema, debemos decir algunas palabras en conexión con
esta pregunta. Ella es hecha especialmente para conocer la actitud del
enfermo frente a la masturbación. Creemos que esa práctica, en nuestro
ambiente, es un fenómeno normal en la pubertad. Sin embargo, esta
acompañada generalmente de un profundo sentimiento de culpa y de la
convicción de que es horriblemente dañina. Se establece pues, en el espíritu
del adolescente una lucha entre el deseo y esos sentimientos, con la
correspondiente sobrecarga emotiva, que es la que produce una serie de
síntomas. Sin negar la dinámica más profunda de estas reacciones, sobre la
que ahora no podemos detenernos, podemos afirmar que muchas de las
neurosis de los adolescentes –neurosis generalmente clasificadas por el
médico como anemias, “debilidad”, “trastornos del crecimiento”, etc. y
tratados con fósforo, calcio, hierro y vitaminas, amén de consejos o
admoniciones que naturalmente agravan el problema- son debidas al
mecanismo expuesto y desaparecen con la mas superficial de la
psicoterapias que pueden hacerse, inclusive, durante la entrevista
anamnésica. Debemos tratar de averiguar cómo comenzó el paciente a
masturbarse, frecuencia de las prácticas, fantasías que la acompañaban, y
tiempo que continuaron. No preguntemos nunca: ¿Hasta cuando se
masturbó?, sino: ¿Se masturba todavía algunas veces?

Lo que, no solo nos dará la respuesta justa, sino que nos informará sobre la
actitud actual del paciente frente a esta práctica. En caso de una respuesta
afirmativa investigaremos detalles.
La próxima pregunta debe hacerse también en la forma siguiente: ¿Fue su
primera relación sexual con un hombre o con una mujer? Es la mejor manera
de provocar la confesión de prácticas homosexuales. Si la respuesta es “con
una mujer”, se puede insistir: ¿Había tenido usted prácticas sexuales con
hombres? ¿Las ha tenido usted después? En caso afirmativo, averiguar
detalles. ¿Cuándo tuvo usted esa primera relación sexual? ¿Con quién fue?
(Prostituta, enamorada, sirvienta, etc.) ¿Cómo fue? (Impulsado por amigos,
por propia iniciativa, seducido, etc.) ¿Qué le pareció? ¿Cómo ha continuado
usted sus prácticas sexuales? Dése aquí oportunidad para una conversación
en la que el enfermo describa su historia sexual hasta la fecha. Anótense
características de ella: sobre bases comerciales, sentimentales, de aventuras
pasajeras, affaires más o menos serios, etc. ¿Cómo son ellas en la
actualidad? Lo que nos permite preguntar: ¿Es usted muy excitable
sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene usted relaciones sexuales?
Y luego la investigación de todos los datos concernientes a variantes
sexuales y problemas en conexión con el acto mismo (Eyaculación. precoz,
impotencia, etc.) ¿Cómo se siente usted después de cada relación sexual?
La práctica nos ha enseñado el dejar para una segunda parte en diferente
enfoque del interrogatorio que completará los datos ya obtenidos. A causa
de nuestra educación y ambiente socio-sexuales, que actualizan
mecanismos muy bien estudiados por los psicoanalistas, nuestros hombres
separan, más o menos definidamente, dos tipos de mujeres: la que ama
“espiritualmente” y la que desea. Esa aberración en cuyo estudio no podemos
entrar ahora, nos obliga a dividir, pues, el interrogatorio en dos partes. La
primera es la ya descrita. Vamos a entrar a la segunda. ¿Ha sido usted muy
“enamorado”? Ello nos descubrirá las características de la personalidad en
su relación con el otro sexo: tímido, don Juan, voluble, persistente,
insatisfecho, etc. ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró?
¿Cuánto tiempo duró ese episodio? ¿Hasta donde llegaron en sus
relaciones? ¿Porqué y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo posible este
episodio, que es siempre importante. ¿Otros amores? Iguales preguntas, que
nos darán una idea clara de la manera cómo el enfermo encara este aspecto
de su vida, así como los traumatismos emocionales que pudieran haber
ocurrido y la reacción a ellos.

Matrimonio. En el curso de este interrogatorio se llega, si el enfermo es

casado el tema de su matrimonio. Es interesante averiguar en este caso con
más detención que en los demás los detalles del proceso. ¿Cómo conoció a
la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le gusto? ¿Cuanto tiempo la enamoró?
Y la pregunta fundamental: ¿Por qué se caso? La respuesta a este
interrogante es sorprendentemente fructífera en información relacionada, no
solo con el matrimonio en sí, sino con la personalidad del enfermo. Desde el
que nos responde: “Porque quería a mi novia”, hasta el que confiesa “Me
obligaron ara haber hacerlo”, pasando por el que afirma: “Necesitaba a
alguien que me cuidara”, casi cada individuo tiene su razón para haber dado
paso tan fundamental en su vida. ¿Se pelea usted mucho con su esposa?
No caigamos en el error, tan común, de interrogar: “¿Cómo se lleva usted
con su señora? Porque la respuesta obligada será “bien”. Planteada la
pregunta en la forma que propugnamos nos permite obtener datos mas
ciertos. Averígüese las causas de los disgustos, la importancia de ello, etc.,
hasta llegar a un concepto claro acerca de la real situación familiar. Dejemos
hablar al enfermo de sus problemas y demostremos simpatía por ellos.
¿Tiene usted hijos? Si no, ¿por qué? ¿Medidas anticoncepcionales?
¿Cuáles? En caso de respuesta afirmativa, ¿Cuántos? Obténgase detalles
acerca de los embarazos, partos, abortos, así como de la evolución de los
hijos hasta la actualidad. ¿Cómo se entiende sexualmente con su esposa?
Nos lleva a averiguar acerca de desarmonias sexuales. ¿Frigidez? ¿Falta de
satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales? ¿Tiene usted aventuras fuera de
su matrimonio? Sea afirmativa o negativa la repuesta, interróguese: ¿Por
qué? Trátese de obtener una idea clara de lo que esas aventuras significan,
las preocupaciones que causan. ¿Qué piensa usted de las mujeres?

Esta pregunta final nos da la oportunidad de conocer la actitud del enfermo

frente al otro sexo, índice tan importante de la personalidad Las dificultades
de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres no son mayores si él es
bien conducido. Generalmente para “romper el hielo”, comenzaremos con
una pregunta llave: ¿A qué edad comenzó usted a menstruar? A las mujeres
en general les agrada explayarse sobre los detalles de su función menstrual.
Continúese: ¿Estaba usted preparada o se asustó cuando se le presentó por
primera vez? De esta manera entramos, de una manera natural, en la
investigación de la sexualidad infantil. Si la paciente no estaba informada
acerca de la menstruación, preguntamos: ¿Cómo lo supo?. Insistiendo luego
sobre las preguntas enunciadas respecto a la sexualidad infantil en el
interrogatorio de los hombres. ¿Cómo ha sido su menstruación? Averígüese
caracteres de cronología y presentación.

Sí la paciente es soltera averígüese sobre períodos de amenorrea. Ello nos

dará una impresión clara si observamos turbación, duda. Ante una negativa,
no insistamos. Preguntemos benévolamente: ¿Ha tenido muchos
enamorados? Siempre los ha tenido ¿Cuándo tuvo el primero? Continúese
el interrogatorio sobre la pauta ya trazada. En un gran porcentaje de los
casos, dadas las condiciones ya establecidas, la enferma habla mas o menos
francamente y confiesa su exploración en el campo psico-sexual.

Si no lo hace pueden usarse algunas preguntas que hechas a tiempo, nos

brindarán información. Una de ellas es: ¿Es usted afectuosa o fría? Si hy
resistencia manifiesta a responder, tomamos una actitud considerada:
“Perdóneme que insista en estas preguntas, pero son necesarias para
comprender perfectamente su caso. Usted sabe que muchas veces un
detalle basta para orientar un diagnóstico. Naturalmente que si usted prefiere
no hablar de ello...” Si la enferma prefiere no hablar de ello podemos estar
seguros de que “hay algo” de lo que no quiere hablar y lo tendremos en
cuenta. Si la enferma es soltera: ¿Tiene usted enamorado ahora? Se repite
el interrogatorio ya explicado. Si es casada se investiga, como en el caso de
enfermos hombres, las características del proceso hasta el casamiento,
repitiendo la pregunta: ¿Por qué se casó? Luego nos será fácil seguir:
¿Cómo le impresionó su noche de bodas? Continuando luego con una
conversación que nos lleve al conocimiento de los detalles, incluidos en los
párrafos m,n,ñ del interrogatorio masculino. En el caso de infelicidad
matrimonial, que las mujeres confiesan más fácilmente que los hombres,
puede preguntarse: ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?
De donde: ¿No lo ha intentado? Si puede hacerse esa pregunta manteniendo
una actitud de benevolente comprensión. Ello nos dará información sobre
affaires extramatrimoniales y sobre la actitud de la enferma acerca de ellos.
Terminamos con: ¿Qué piensa usted de los hombres?

Como se habrá notado, damos mucha importancia al interrogatorio sobre la

vida sexual de nuestros pacientes. La experiencia nos ha enseñado que ello
es indispensable.
Piensese lo que se quiera sobre las teorías psicoanalíticas, lo cierto es que
el desequilibrio de una personalidad se refleja directamente en su actividad
psicosexual, la que puede servirnos de índice para el conocimiento de los
problemas que esa personalidad enfrenta y sobre su manera de resolverlos.

IX. HABITOS E INTERESES

¿Qué hace usted cuando no trabaja? Es interesante conocer las aficiones

del individuo, sus diversiones, sus “hobbies”, la manera como emplea su
tiempo fuera del trabajo. Si lee, ¿Qué clase de libros? ¿Por qué? Si va al
cine, ¿Qué películas prefiere? ¿Por qué? Si practica deportes ¿Cuáles? Si
no hace nada, ¿Por qué? ¿En qué ocupa sus días libres? ¿Tiene usted
amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene, ¿Por
qué? ¿Es usted religioso? En nuestro ambiente todos lo son (¿?)
Averigüemos hasta dónde ello es verdad ¿Bebe mucho? No nos
contentemos con respuestas como “regular” o “como todos”. Precisemos:
¿Aperitivos? ¿Bebida en las comidas? ¿Fuera de ellas? ¿En fiestas? ¿A
menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? Número de cigarrillos por día
¿Otras drogas? Café, té, drogas heroicas (Difícilmente confesadas) ¿Qué
ideas políticas tiene? Aquí hay que aclarar generalmente que nuestro interés
es puramente profesional. ¿Concepciones filosóficas? No se trata de buscar
erudicción, sino de saber los principios a los que el paciente ajusta su
conducta, sea no consciente de que ellos constituyen su filosofía.
X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Es este un tópico de real interés ya que su conocimiento nos informa, no solo

sobre la personalidad del paciente, sino sobre la situación familiar con sus
complejas reacciones y posibilidades. Ha aquí una pregunta que usamos
para iniciar el interrogatorio: ¿Con quién vive usted?

Ella es importante porque nos permite apreciar la estructura de la

“constelación familiar”. Averigüemos: Si el paciente es soltero, ¿Vive con sus
padres? En caso negativo, ¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es
casado, ¿Vive con sus padres? ¿Con la familia de su esposa? En caso
afirmativo, ¿Por qué? ¿Con qué otras personas vive? ¿Por qué? ¿Vive usted
tranquilo en casa? Estudiemos la dinámica de la vida familiar en una
conversación que nos permita interiorizarnos en los detalles de esa
interrelación. ¿Dónde vive usted? Sepamos las condiciones materiales de
vida, lo que al mismo tiempo nos informará indirectamente sobre la
distribución del dinero y nos permitirá apreciar la actitud del paciente frente a
sus deberes familiares.
¿Qué relaciones tiene usted con el resto de la familia? ¿Qué hacen sus hijos?
Importante para apreciar proyectos, esperanzas, preocupaciones,
resentimientos, etc. Este grupo de interrogantes deben dejarnos con una
clara idea sobre la vida actual del enfermo en todo su valor psico-social.

XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

He aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos parece de
fundamental importancia. La actitud del paciente ante su dolencia es
decisiva, no solo para el conocimiento de su personalidad y para el
diagnóstico, sino para la conducción y el éxito del tratamiento. Preguntemos:
¿A qué cree usted que se debe su enfermedad? La respuesta a este
interrogante son realmente ilustrativas. Posiblemente nada hay que nos diga
más sobre los conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal, sobre
sus creencias, temores, supersticiones, etc. (Actualmente realizamos un
estudio sobre el tema, que se publicará próximamente). Constituyen su
versión de la enfermedad, quizás mas importante, desde muchos puntos de
vista, que la del médico. ¿Cómo cree usted que podría curarse? Ello nos
permite completar las informaciones ya obtenidas y nos descubre mucho de
la actitud del enfermo. ¿Qué hará usted cuando se cure? He aquí una
pregunta, sugerida por Alfredo Adler, que creemos interesante. Adler
asegura que, considerada la enfermedad (él se refiere a la enfermedad
nerviosa, pero en nuestra

opinión ello puede hacer extensivo en parte a todas las enfermedades), como
una huída frente a los problemas que la realidad plantea. La respuesta a ese
interrogante generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo no
quiere hacer, de lo que esta huyendo. La experiencia nos ha confirmado
ampliamente ese punto de vista. Es de todos los días escuchar de la boca de
los que padecen de neurosis de renta: “Lo que haría es volver a trabajar
inmediatamente”.

XII. SUEÑOS

Indispensable complemento según nuestra opinión, de una anamnesia bien

conducida, es una investigación de los sueños del enfermo. Muy a menudo
el relato de esos sueños nos provee de una inapreciable información sobre
sus preocupaciones, complejos y actitudes.

Preguntemos: ¿Duerme usted bien? Sí, no, ¿Por qué? ¿Tiene pesadillas?
En caso afirmativo, hágase que el enfermo las relate y anótense, si es
posible, sus propias palabras. ¿Sueña usted? Muchas veces la respuesta es
negativa. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueños ante el médico.
Insistamos: ¿Nunca? Generalmente de esa manera obtenemos datos. Algo
que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda: “Sueño doctor,
pero no recuerdo qué?. Insistamos también: “¿No recuerda ningún sueño?
¿Ninguno? Cuénteme cualquiera. Es muy raro el caso en el que no hemos
podido obtener un relato y, cuando mas trabajo nos ha costado, mas
interesante el sueño obtenido. Con esto hemos terminado el interrogatorio,
que, si ha sido bien conducido, nos dará una idea clara de la personalidad en
sus relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras partes
de la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico, y la terapia en función del
hombre como tal.

EL RESTO DE LA HISTORIA PSICOSOMÁTICA

El resto de la historia clínica psicosomática difiere también en algo de la

historia clínica corriente. Por supuesto que el examen físico y las pruebas de
laboratorio son las mismas. En lo que a los “Procedimientos
complementarios” se refiere, el médico con enfoque psicosomático puede
usar , además de los exámenes radiográficos, electrocardiográficos, etc., una
serie de procedimientos que le permitan la comprensión del caso como un
problema humano.
 Los principales procedimientos son:

1. Los Tests Psicológicos de personalidad(Test de Roschach, test de

apercepción temática de Muller, etc.)

2. La prueba de asociaciones de Jung.

3. El estado crepuscular inducido. (Narcoanálisis)

4. La hipnosis.

En cuanto a los capítulos de “Evolución” y “terminación”, en la historia

psicosomática se tomará en cuenta además del aspecto rutinario, el punto
de vista psico-social. Se consignarán, pues, las situaciones vitales del
enfermo, es decir, la relación de la enfermedad con la vida humana del
paciente en todas sus características de ser humano.

EJEMPLO DE ENTREVISTA CLÍNICA

1.Saludar y recepción

2. Datos básicos – establecer empatía-Rapport

Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___

Edad:_______________________________
Estado civil:___________________________
Lugar y fecha de
nacimiento:________________________________________________________________________________
Escolaridad:___________________________
Dirección: ___________________________ Teléfono____________________
3. recolección de datos ¿Con quién vive?

Parentesco

Nombre

Ocupación

Escolaridad

Como lo describirías

4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda

¿Cómo se describe usted como persona?

Considera que tiene algún problema_________________________________

En este momento tiene preocupación por algo_________________________

5. ¿ A acudido con anterioridad a tratamientos similares?

6. Estado de salud actual

Alimentación
Sueño
Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas de su infancia
adolescencia o adultez?

¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo, trabajo, pérdidas o
ganancias emocionales importantes?

Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicologico?

9. Acuerdos

10.-Analisis Semiótico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL:

COMPORTAMIENTO:

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CONCLUSIONES

Es importante mencionar que a través de la realización de esta actividad hemos

interiorizado sobre los conceptos y procedimientos de mayor relevancia para la
formación un profesional competente en psicología lo cual se pude apreciar en la
realización y el estudio del caso, desarrollado así mismo durante dicho desarrollo
se adquirieron conceptos que también forman parte de nuestro desarrollo
profesional asimismo es importante resaltar que esta actividad fundamenta en gran
medida el punto de vista crítico y reflexivo de un futuro psicólogo por lo cual se pude
decir que esta actividad abarca en gran medida muchas de las competencias
relevante para nuestra quehacer en nuestro entorno psicosocial.
BIBLIOGRAFÍA

https://es.wikipedia.org/wiki/Entrevista_cl%C3%ADnica

https://www.google.com.pe/url?sa=t&source=web&cd=9&ved=2ahUKEwi2qdCIts3
aAhWS7FMKHaIuDP4QFjAIegQIAxAB&url=https%3A%2F%2Fedoc.site%2Fla-
historia-clinica-psiquiatrica-carlos-alberto-seguin-pdf-
free.html&usg=AOvVaw208Cs1B4I4ukOSpG_hrgvW

https://es.slideshare.net/mobile/marieu_09/historia-clnica-revisada-corregida-y-
enriquecida