ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

S
DENGAN PENYAKIT DM
DI RUANG IGD TRIASE
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2012
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara
genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya
toleransi karbohidrat. Diabetes Mellitus (DM) yang umum dikenal sebagai
kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia
(peningkatan kadar gula darah) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama
setelah makan. Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik
disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh
darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan
mikroskop elektron. Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit
menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh
kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut. Pada umumnya
dikenal 2 tipe diabetes, yaitu diabetes tipe 1 (tergantung insulin), dan diabetes
tipe 2 (tidak tergantung insulin). Ada pula diabetes dalam kehamilan, dan
diabetes akibat malnutrisi. Diabetes tipe 1 biasanya dimulai pada usia anak-
anak sedangkan diabetes tipe 2 dimulai pada usia dewasa pertengahan (40-50
tahun). Kasus diabetes dilaporkan mengalami peningkatan di berbagai negara
berkembang termasuk Indonesia1.
Jumlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami
peningkatan. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun
2003, jumlah penderita DM mencapai 194 juta jiwa dan diperkirakan
meningkat menjadi 333 juta jiwa di tahun 2025 mendatang, dan setengah dari
angka tersebut terjadi di negara berkembang, termasuk negara Indonesia.
Angka kejadian DM di Indonesia menempati urutan keempat tertinggi di
dunia yaitu 8,4 juta jiwa1.
DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya
komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, jantung, ginjal, pembuluh
darah kaki, syaraf dan lain-lain. Penderita DM dibandingkan dengan
 penderita non DM mempunyai kecenderungan 25 kali terjadi buta, 2 kali
terjadi penyakit jantung koroner, 7 kali terjadi gagal ginjal kronik, dan 5 kali
menderita ulkus diabetika. Komplikasi menahun DM di Indonesia terdiri atas
neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetika 15%,
retinopati 10%, dan nefropati 7,1%1.
Pada kasus yang kami temui di lapangan, terjadi sesak nafas pada
klien dengan DM sehingga intervensi yang kami lakukan salah satunya
adalah pemberian terapi oksigen. Sesak nafas yang terjadi jika tidak segera
ditangani akan berakibat fatal hingga menyebabkan kematian pada klien.
Oleh sebab itu, perawat perlu memberikan asuhan keperawatan yang tepat
guna mengurangi komplikasi yang dapat timbul akibat DM.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
Diabetes Mellitus
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu menjelaskan teori yang terkait DM
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada kasus DM
c. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa yang tepat pada kasus DM
d. Mahasiswa mampu merumuskan intervensi yang tepat pada kasus DM
e. Mahasiswa mampu memberikan tindakan keperawatan pada klien
dengan DM
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien
dengan DM

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic
dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat1. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi2.

B. ETIOLOGI
Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :
1. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )
Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran
sel-sel beta pancreas disebabkan oleh :
a. Faktor Genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi
suatu predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1.
Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human
Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap
seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui . Faktor
genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan
yaitu3 :
a. Usia
Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun
 b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga
d. Kelompok etnik
Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli amerika
tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes
tipe II disbanding dengan golongan Afro-Amerika.
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut4 :
1. Diabetes mellitus
a. DM tipe 1 (tergantung insulin)
b. DM tipe 2 (tidak tergantung insulin)
1) Gemuk
2) Tidak gemuk
c. DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu
1) Penyakit pancreas
2) Hormonal
3) Obat atau bahan kimia
4) Kelainan reseptor
5) Kelainan genital dan lain-lain
2. Toleransi glukosa terganggu
3. Diabetes Gestasional

D. PATHOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi
glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam
sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia
( kadar glukosa darah > 110 mg / dl ). Jika terdapat defisit insulin, empat
perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi. Empat perubahan itu
adalah :
1. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang.
2. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah.
 3. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa
hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.
4. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang
tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak5.
Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena
sel-sel beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa
tidak terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa
dalam darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya
glukosa muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa berlebihan
diekskresikan dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis
osmotik). Akibat kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami
peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga
mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan
berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera makan (polifagi) akibat
penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.
Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan
insulin yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini
disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak efektif
untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan sekresi
insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat normal atau
sedikit meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan
kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah meningkat. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan DM tipe 2 dapat
berjalan tanpa terdeteksi. Gejala yang dialami sering bersifat ringan seperti
kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi)3.

E. MANIFESTASI KLINIK4
1. Gejala klasik :
a. Poliuri
b. Polidipsi
c. Polifagi
 2. Penurunan Berat Badan
3. Lemah
4. Kesemutan, rasa baal
5. Gatal-gatal
6. Bisul / luka yang lama tidak sembuh
7. Keluhan impotensi pada laki-laki
8. Keputihan
9. Infeksi saluran kemih

F. KOMPLIKASI2,6
1. Akut
a. Ketoasidosis diabetic.
b. Hipoglikemi.
c. Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar.
d. Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari diikuti
peningkatan rebound pada pagi hari ).
e. Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari antara
jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan sikardian kadar
glukosa pada pagi hari )
2. Komplikasi jangka panjang
a. Makroangiopati
1) Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis ).
2) Penyakit vaskuler perifer.
3) Stroke
b. Mikroangiopati
1) Retinopati
2) Nefropati
3) Neuropati diabetik

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK7,8
1. Pemeriksaan kadar serum glukosa
a. Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes
 b. Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl
c. Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl
2. Tes toleransi glukosa
Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu
nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr.
3. HbA1C
> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol.
4. Pemeriksaan kadar glukosa urin
Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim
glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam
urin.

H. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi
vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai
kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada
pola aktifitas pasien. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet,
latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan2,3.
1. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum : diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari
penatalaksanaan DM.
Tujuan penatalaksanaan nutrisi :
a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara
yang aman dan praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Latihan fisik
 Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar
glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa
oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot
juga diperbaiki dengan olahraga.
3. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan
hipoglikemi serta hiperglikemia.
4. Terapi
a. Insulin
Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
b. Obat oral anti diabetik
1) Sulfonaria
a) Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )
b) Clorpopamid(100 mg, 250 mg )
c) Glipizid ( 5 mg, 10 mg )
d) Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )
e) Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )
f) Tolbutamid (250 mg, 500 mg )
2) Biguanid
Metformin 500 mg
5. Pendidikan kesehatan
Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,
pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi.
b. Tindakan preventif (perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum).
c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN9,10,11
1. Aktivitas / istirahat
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan , kram otot, tonus otot menurun.
Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi, disorientasi,
koma, penurunan kekuatan otot.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi, MCI. Klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas. Ulkus, penyembuhan luka lama. Takikardi, perubahan tekanan
darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada, disritmia, krekles.
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas ego
Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi. Ansietas, peka terhadap rangsang.
4. Eliminasi
Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang. Diare, nyeri
tekan abdomen. Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau bila ada
infeksi. Bising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif ( diare ),
abdomen keras, adanya asites.
5. Makanan / cairan
Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan. Haus dan lapar terus,
penggunaan diuretic ( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen. Kulit kering
bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah (nafas aseton ).
6. Neurosensori
Pusing, pening, sakit kepala. Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor / koma ,
gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon dalam
menurun/koma, aktifitas kejang.
7. Nyeri / kenyamanan
Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi
8. Pernafasan
Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi. Frekuensi pernafasan
meningkat, merasa kekurangan oksigen
9. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya
kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot, termasuk otot-
 otot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) ,demam,
diaphoresis.
10. Seksualitas
Cenderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria, kesulitan
orgasme pada wanita.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN9,11
Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi
insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic,
kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi
lekosit, perubahan sirkulasi.
4. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan
zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin.
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi
pengobatan.

K. INTERVENSI9,10,11
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi
insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme.
Tujuan : klien mendapatkan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil: BB stabil, BB mengalami penambahan ke arah normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi.
b. Tentukan program diet dan pola makan klien.
c. Auskultasi bising usus, catat adanay nyeri , mual muntah.
d. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai
indikasi.
 e. Observasi tanda – tanda hipoglikemi.
Kolaborasi :
f. Pantau kadar gula darah secara berkala.
g. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.
h. Pemberian insulin / obat anti diabetic.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic,
kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan
Tujuan : klien memperlihatkan status hidrasi adekuat
Kriteria Hasil :
a. TTV stabil dan dalam batas normal
b. Nadi perifer teraba
c. Turgor kulit dan pengisian akpiler baik
d. Output urin tepat
e. Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi :
Mandiri
a. Kaji riwayat muntah dan diuresis berlebihan.
b. Monitor TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik.
c. Kaji frekunsi, kwalitas dan dan pola pernafasan, catat adnya
penggunaan otot Bantu, periode apnea, sianosis.
d. Kaji suhu, kelembapan, warna kulit.
e. Monitor nadi perifer, turgor kulit dan membran mukosa.
f. Monitor intake dan output cairan, catat haluaran urin.
Kolaborasi
g. Pemeriksaan Hb, Ht, BUN, Na, K, Gula Darah.
h. Pemberian terapi cairan yang sesuai (Nacl, RL, Albumin).
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi
lekosit, perubahan sirkulasi
Tujuan : klien terhindar dari infeksi silang
Kriteria hasil:
a. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko
infeksi
 b. Klien mendemonstrasiakn tehnik gaya hidup untuk mencegah infeksi
Intervensi :
Mandiri
a. Observasi tanda – tanda infeksi seperti panas, kemerahan, keluar
nanah, sputum purulen.
b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan cucui tanganyang baik pada
semua orang yang berhubungan dengan klien, termasuk klien sendiri.
c. Pertahankan tehnik aseptic pada setiap prosedur invasif .
d. Lakukan perawatan perineal dengan baikdan anjurkan klien wanita
untuk membersihkan daerah perineal dengan dari depan ke belakang .
e. Berikan perawatan kulit secara teratur, masase daerah yang tertekan ,
jaga kulit tetap kering.
f. Auskultasi bunyi nafas dan atur posisi tidur semi fowler.
g. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan klien untuk batuk efektif /
nafas dalam bila klien sadar / kooperatif.
h. Bantu klien melakukan oral hygiene.
i. Anjurkan makan dan minum adekuat
Kolaborasi
a. Pemeriksaan kultur dan sensitivity test.
b. Pemberian antibiotik yang sesuai

4. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan

zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin
Tujuan : persepsi sensori klien adekuat
Kriteria hasil : klien dapat mengobservasi adanya kerusakan persepsi sensori
Intervensi :
Mandiri :
a. Orientasikan klien terhadap orang, tempat dan waktu.
b. Pantau TTV dan status mental.
c. Pelihara aktifitas rutin klien sekonsisten mungkin, dorong untuk
melakukan kegiatan sehari-hari.
 d. Jadwalkan intervensi keperawatan yang tidak mengganggu istirahat
klien.
e. Lindungi dari cedera, pasang pagar tempat tidur, dan bantal pada pagar.
f. Evaluasi lapang pandang penglihatan.
g. Kaji keluhan parestesia, nyeri / kehilangan sensori pada kaki, kaji danya
ulkus, kehilangan denyut nadi perifer.
h. Bantu klien dalam ambulasi / perubahan posisi.
Kolaborasi
a. Pemeriksaan laboratorium : gula darah, osmolalitas darah, Hb,Ht, ureum
kreatinin.
b. Pemberian obat-obatan yang sesuai
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi
pengobatan
Tujuan : klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta proses penyakit.
b. Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program
pengobatan.
Intervensi :
Mandiri
a. Diskusikan topik utama seperti tanda dan gejala, penyebab, proses
penyakit serta komplikasiyang sesuai dengan tipe DM klien.
b. Diskusikan rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat, dan
manajemen diet.
c. Buat jadwal aktifitas yang teratur, kaitkan dengan penggunaan insulin.
d. Identifikasi gejal hipoglikemi, jelaskan penyebab dan penanganannya.
e. Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.
f. Diskusiakn tentang pentingnya kontro untuk pemeriksaan gula darah,
program pengobatan dan diet secara teratur.
g. Diskusikan tentang perlunya program latihan.
h. Berikan informasi tentang perawatan sehari-hari missal perawatan kaki.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 10 Oktober 2012, jam 19.30 WIB
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2012, jam 19.32 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 23 tahun
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Alamat : Sukoharjo
5. Agama : Islam
6. Diagnose medis : Diabetes Mellitus
7. No. register : 01145073

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdengar bunyi mendengkur atau snoring dari jalan napas Tn. S ketika
ekspirasi. Tidak ada secret pada jalan nafas.

2. Breathing
Frekuensi pernapasan 30 x/menit, pola nafas takipnea, napas pendek dan
dangkal, terlihat nafas cuping hidung, terlihat retraksi intercostalis, ada
gerakan otot bantu pernapasan. Traktil fremitus tidak teraba karena
pasien dalam kondisi bingung.

3. Circulation
Nadi : 102 x/mnt, irama nadi regular, TD : 130/80 mmHg. Turgor kulit
baik, akral hangat. Bibir dan ujung jari sianosis. Capillary refill > 2 detik

4. Disability
Kesadaran Tn. S letargik dengan GCS 14 yaitu E4 M5 V4.
5. Exposure
Tidak ada jejas, tidak ada lebam pada tubuh klien. Tidak ada deformitas
tulang. Suhu tubuh klien 36,5 0 C.

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
sesak napas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami mual muntah sejak tadi
pagi pukul 08.00 dan muntah satu kali. Tn. S segera berobat ke dokter
namun belum ada perubahan hingga pada pukul 19.30 Tn. S diantar
bersama keluarganya ke IGD RS Moewardi. Dalam perjalanan ke RS
Moewardi, klien mengalami muntah- muntah sampai 3x. Tn. S
mengeluh mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen. Klien
mengatakan badannya lemas dan mengalami sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa Tn. S sempat dirawat selama dua minggu
di ruang Anggrek 1 RS Moewardi dengan kondisi gula darah tinggi pada
bulan Agustus 2012. Kondisi Tn. S membaik dan keluarga memutuskan
untuk merawat Tn. S di rumah dan memberi terapi insulin sendiri sesuai
petunjuk dokter. Tn. S baru menyadari bahwa dirinya menderita
penyakit diabetes pada bulan Agustus 2012. Keluarga mengatakan Tn. S
memiliki kebiasaan merokok. Keluarga mengatakan setelah keluar dari
RS klien disuntik insulin oleh keluarga sehari 1 kali lewat subkutan 10
unit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan ayah dari Tn. S menderita penyakit Diabetes
Mellitus hingga akhirnya ayahnya meninggal karena penyakit tersebut.

5. Pemeriksaan Fisik
Bagian Keterangan
Kepala mesocephal, kepala kanan dan kiri
Kepala
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka
pada kulit kepala, penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam, rambut sedikit berombak,
rambut kotor.
Mata Mata kanan dan kiri simetris, refleks pupil
terhadap cahaya (+), konjungtiva tidak anemis,
sclera berwarna merah muda, pupil isokor, tidak
 ada luka atau perdarahan mata. Tidak ada
gangguan penglihatan.
Telinga Telinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar,
telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri
tekan dan luka pada telinga, tidak ada gangguan
pendengaran.
Mulut & Gigi Bibir klien kering, gigi klien lengkap belum ada
yang tanggal, tidak ada perdarahan gusi.
Leher Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada luka.
I : Ictus Cordis tidak tampak
Jantung
Pa : Ictus Cordis teraba, tidak ada pembesaran
jantung atau cardiomegali
Pe : Pekak
Au : tidak ada suara jantung tambahan.
I : Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,
Dada dan Paru ada retraksi dada, dada kanan dan kiri simetris,
penyebaran warna merata.
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : Sonor
Au : Suara nafas vesikuler
I : Warna kulit abdomen merata, tidak ada luka,
Abdomen
abdomen superior.
Au : Bising usus 8 x/menit
Pa : belum terkaji
Pe : belum terkaji
Ekstremitas atas Tidak ada odema, tidak terpasang terapi intravena,
capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik,
kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 4/4, tidak
ada kesemutan.
Genetalia Tidak terkaji
Ekstremitas Tidak ada odema, tidak terpasang terapi intravena,
bawah capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik,
kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 4/4, tidak
ada kesemutan, terdapat lesi didaerah lutut.
 6. Cairan
Input :
Minum 1 liter
Output :
Urine 7 x 200 cc = 1400 cc
Muntah : 400 cc
Balance cairan = 1000 – 1800 cc = - 800 cc
Keluarga mengatakan klien belum makan.

7. Eliminasi
Keluarga mengatakan Tn. S sudah buang air kecil sebanyak 7 kali
dengan jumlah yang banyak. Warna dan kejernihannya Tn. S sendiri
mengaku tidak begitu memperhatikan. Keluarga juga memberi tahu
kalau Tn. S sudah buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsistensi
feses sangat lunak.

8. Rasa Nyaman
Nyeri pada seluruh bagian perut.
P : Saat beraktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk pisau
R : Seluruh abdomen
S : Skala 8
T : Secara tiba-tiba selama lebih dari 30 menit

D. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan GDS pada tanggal 10 Oktober 2012
Nama: Tn. S
Usia: 23 tahun

GDS : HIGH
 E. Terapi Medis12
Nama Cara
Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Obat Pemberian
Insulin 10 unit Bolus IV a. DM (Diabetes Melitus) Tipe 1 memerlukan insulin a. Dosis insulin Dengan Obat Lain :
eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel- yang berlebihan a. Hormon
b. Saat pemberian
sel beta kelenjar pankreas tidak ada atau hampir pertumbuhan,
yang tidak tepat
tidak ada hormon adrenal,
c. Penggunaan
b. DM Tipe 2 kemungkinan juga membutuhkan terapi
tiroksin, estrogen,
glukosa yang
insulin apabila terapi diet dan OHO yang diberikan
progestin dan
berlebihan,
tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah
glukagon bekerja
c. DM Gestasional dan DM pada ibu hamil misalnya
berlawanan dengan
membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak olahraga
efek hipoglikemik
dapat mengendalikan kadar glukosa darah anaerobic
d. DM pada penderita yang mendapat nutrisi dari insulin
berlebihan
parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi d. Faktor-faktor b. Guanetidin bekerja
kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang lain yang dapat menurunkan kadar
meningkat, secara bertahap memerlukan insulin meningkatkan gula darah
eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa kepekaan c. Kloramfenikol,
darah mendekati normal selama periode resistensi individu tetrasiklin, salisilat,
insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan terhadap fenilbutazon, bekerja
insulin insulin, meningkatkan kadar
 e. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang misalnya insulin plasma
berat gangguan fungsi d. Pemberian obat-obat
f. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO
adrenal atau ini bersama insulin
g. Ketoasidosis diabetic
h. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, hipofisis memerlukan
tindakan pembedahan, infark miokard akut atau penyesuaian dosis
stroke
i. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan
sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik
Cairan 20 tpm Intravena a. Resusitasi a. Hipernatremia a. Panas
b. Suplai ion bikarbonat b. Kelainan b. Infeksi pada tempat
Ringer
c. Asidosis Metabolik
ginjal penyuntikan
laktat
c. Kerusakan sel c. Trobosis vena atau
hati flebitis yang meluas
d. Asidosis
dari tempat
Laktat
penyuntikan
d. Ekstra vasasi
II. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds : Ketidakefektifan Pola Sindrom Hipoventilasi
Klien mengatakan sesak nafas Nafas
Do :
RR : 30 rpm
Pola nafas takipnea
Napas pendek dan dangkal
Frekuensi pernapasan Tn. S 30 rpm
Terlihat retraksi intercostalis
Nafas cuping hidung
Ada gerakan otot bantu pernapasan
Klien memiliki riwayat DM
GDS : High
2. Ds : Nyeri Akut Agen Cidera : Peningkatan
Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perut. Asam Lambung
Keluarga mengatakan klien belum makan.
Do :
P : Saat beraktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk pisau
R : Seluruh abdomen
S : Skala 8
T : Secara tiba-tiba selama lebih dari 30 menit
 Klien mual.
3. Ds : Kekurangan Volume Kehilangan Cairan Aktif
Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami mual muntah sejak Cairan
tadi pagi pukul 08.00 dan muntah satu kali.
Keluarga mengatakan dalam perjalanan ke RS Moewardi, klien
mengalami muntah- muntah sampai 3x.
Klien mengatakan badannya lemas.
Keluarga mengatakan Tn. S sudah buang air kecil sebanyak 7 kali
dengan tiap BAK kira-kira 200 cc.
Do :
Input Cairan : Minum 1 liter
Output Cairan : Urine 7 x 200 cc = 1400 cc, Muntah : 400 cc
Balance cairan = 1000 – 1800 cc = - 800 cc
Muntah sehari 4 kali.
Bibir klien kering.

DIAGNOSA KEPERAWATAN13
1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Sindrom Hipoventilasi
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera : Peningkatan Asam Lambung
3. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif

III. PERENCANAAN / INTERVENSI14,15

Tanggal No. Dx Tujuan Kode NIC Rencana Tindakan Ttd
10 Oktober 1 Setelah dilakukan tindakan 0840 Respiratori Monitoring
1. Monitor RR.
2012 keperawatan selama 1 x 3 jam
2. Monitor adanya penggunaan otot bantu
diharapkan pola napas klien
pernafasan.
efektif dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi adanya bunyi nafas
1. Respiratory Status : 3320 tambahan.
Ventilation Oxygen Therapy
a. RR dalam batas normal
4. Mempertahankan patensi jalan nafas.
(12-24 x /menit) 5. Mengatur dan mengelola peralatan
b. Pasien tidak sesak
oksigen, siapkan humidifier.
(minimal sesak 6. Berikan oksigen sesuai yang
berkurang) diperintahkan.
c. Tidak ada retraksi 1911 7. Pantau aliran liter oksigen.
8. Kaji klien, meliputi kenyamanan,
dinding dada
d. Tidak ada napas cuping pusing, ansietas.
hidung Acid-Base Management : Metabolic
e. Tidak ada penggunaan
Acidosis
otot bantu pernafasan
9. Kolaborasi pemberian insulin
10 Oktober 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
2012 keperawatan 1 x 3 jam diharapkan 1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
nyeri pasien berkurang dengan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kriteria hasil : dan faktor presipitasi).
 1. Pain level : Nyeri turun dari 2. Observasi reaksi nonverbal dari
skala 8 menjadi skala 6 ketidak nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.
10 Oktober 3 Setelah dilakukan tindakan 4120 Fluid Management
2012 keperawatan 3 x 24 jam 1. Monitor status hidrasi pasien
diharapkan klien tidak mengalami 2. Pertahankan intake cairan yang adekuat
kekurangan cairan dengan kriteria 3. Monitor TTV pasien
hasil: Kolaborasi : Pemberian terapi intravena
1. Membran mukosa tidak kering Fluid Monitoring
2. Mual dan muntah (-) 1. Monitor intake dan output cairan
 3. Balance cairan normal 3320 2. Monitor serum albumin dan total
protein
3. Monitor mukosa mulut, turgor kulit
4. Monitor warna urin dan jumlah urin

IV. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi TTD

10/10/2012 1 19.38 WIB - Memberikan oksigen 4 liter per S:
menit via kanul. - Pasien mengatakan sesaknya
mulai berkurang.
- Pasien mengungkapkan aliran
oksigennya cukup.
O:
1 19.45 WIB
- Retraksi intercosta masih
terlihat
S:
- Mengkaji kenyamanan pasien,
- Pasien tidak mengeluh pusing
pusing, maupun ansietas.
namum berkali- kali
 mengkhawatirkan tentang sakit
yang dideritanya yang belum
1 19.50 WIB
sembuh.
O:
1 19.51 WIB
- Pasien terlihat bingung dan
gelisah karena penyakit yang
3 19.53 WIB dideritanya.
- Memonitor respiratory rate S:-
pasien. O:
- Respiratory rate pasien 26 rpm.
- Memonitor adanya penggunaan S:-
3 20.00 WIB
oto bantu pernapasan O:
- Masih terlihat penggunaan otot
bantu pernapasan.
- Mempertahankan cairan intake S:
yang adekuat. - Klien mengatakan tidak ingin
minum
2 20.01 WIB
O:
- Terpasang cairan RL pada
pukul 19. 48 WIB dengan
2 20.05 WIB
 kecepatan 60 tpm
- Menganjurkan pasien untuk S:
banyak minum - Pasien hanya mengeluh saat
dianjurkan untuk banyak
minum.

O:
- Pasien tidak fokus saat
dianjurkan untuk minum.
Pasien berfokus pada sakitnya
S:-
- Mengobservasi reaksi non
O:
verbal dari ketidak nyamanan
- Pasien terlihat gelisah dan
pasien.
merintih kesakitan.
S:
- Mengajarkan teknik relaksai
- Pasien mengatakan nyeri tidak
untuk mengurangi nyeri.
hilang sepenuhnya.
O:
- Pasien maish terlihat sedikit
merintih kesakitan.
V. EVALUASI AKHIR / HASIL

Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd

10/10/2012 1 S:
20.15 WIB - Tn. S masih mengeluh sesak
O:
- Respiratory rate Tn. S 28 rpm.
- Cuping hidung sudah tak terlihat
- Masih terlihat retraksi intercostalis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor pernapasan pasien
- Pantau aliran oksigen
10/10/2012 2
- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.
20.25 WIB

S: Pasien masih mengeluh nyeri pada bagian abdomennya

O: - Pasien terlihat lebih tenang
- Skala nyeri pasien menjadi 6
A: Masalah tertasi sebagian
10/10/2012 3
20.35 WIB P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi respon non verbal pasien terhadap ketidaknyamanan.
- Lakukan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri
- Kolaborasi dengan pemberian injeksi ketorolak 30 mg.
- Pertahankan intake cairan yang adekuat
- Monitor TTV pasien
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor mukosa mulut, turgor kulit
 BAB IV
PEMBAHASAN

Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan

klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat3. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi 16. Kriteria diagnostik
WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan yaitu :Glukosa
plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L), Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8
mmol/L). Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl4.
DM sering disebut dengan the great imitator, yaitu penyakit yang dapat
menyerang semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai keluhan. Penyakit ini
timbul secara perlahan-lahan, sehingga seseorang tidak menyadari adanya berbagai
perubahan dalam dirinya. Karena itu, jelas bahwa DM bisa menjadi penyebab
terjadinya komplikasi baik yang akut maupun kronis17.
Komplikasi yang akut akibat DM terjadi secara mendadak. Keluhan dan
gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. Komplikasi akut umumnya timbul
akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi
(hiperglikemia)17.
Pada pemeriksaan gula darah Tn. S didapatkan hasil “high” dan kondisi Tn. S
mengalami sesak nafas, mual muntah, nyeri perut. Keluhan-keluhan yang dirasakan
oleh Tn. S disebabkan oleh ketoasidosis diabetic (KAD). Ketoasidosis Diabetik
(KAD) adalah kasus gawat darurat akibat hiperglikemia dimana terbentuk banyak
asam dalam darah. Hal ini terjadi akibat sel otot tidak mampu lagi membentuk energi
sehingga dalam keadaan darurat ini tubuh akan memecah lemak dan terbentuklah
asam yang bersifat racun dalam peredaran darah yang disebut keton. Keadaan ini
terjadi akibat suntikan insulin berhenti atau kurang, atau mungkin karena lupa
menyuntik atau tidak menaikkan dosis padahal ada makanan ekstra yang
menyebabkan glukosa darah naik. Keluhan dan gejala KAD timbul akibat adanya
keton yang meningkat dalam darah. Keluhan dan gejala tersebut berupa nafas yang
cepat dan dalam, nafas bau keton atau aseton, nafsu makan turun, mual, muntah,
demam, nyeri perut, berat badan turun, capek, lemah, bingung, mengantuk, dan
kesadaran menurun sampai koma5. Pada Tn. S mengalami keluhan nafas cepat dan
dalam, mual, muntah, nyeri perut, lemah, dan kesadaran menurun. Tn.S mengalami
mual muntah sehingga menyebabkan adanya dehidrasi.
Pada Tn.S intervensi yang dilakukan yaitu memberikan terapi oksigen
sebanyak 4 liter permenit karena terapi oksigen sangat membantu klien mengatasi
kekurangan oksigen yang dialami. Memonitor adanya retraksi dinding dada, adanya
penggunaan otot bantu pernafasan berfungsi untuk mengetahui sejauh mana keadaan
pola nafas klien tidak efektif dan untuk mengevaluasi apakah intervensi yang
dilakukan sudah tepat ataukah belum selain itu untuk mengetahui keadaan klien
apakah sudah membaik ataukah belum. Memonitor pemberian oksigen untuk
memastikan kebutuhan oksigen klien terpenuhi. Pemberian insulin berguna untuk
mengatasi kelebihan glukosa dalam darah sehingga ketoasidosis diabetik tidak terjadi
dan transport serta ventilasi oksigen kembali normal sehingga klien tidak mengalami
ketidakefektifan pola nafas. Intervensi yang dilakukan dilapangan sudah cukup
maksimal untuk mengatasi ketidakefektifan pola nafas.
Masalah nyeri yang dialami klien hanya dilakukan intervensi latihan nafas
dalam. Latihan nafas dalam ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dialami klien
secara nonfarmakologi. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengetahui seberapa
tingkat nyeri sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Komuniksi yang efektif
dilakukan agar klien merasa nyaman dan tenang sehingga nyeri bisa turun secara
psikologi. Intervensi yang dilakukan belum efektif karena belum mengurangi nyeri
secra optimal. Butuh suatu intervensi secara farmakologi untuk mengatasi nyeri yang
ada.
Masalah kekurangan volume cairan diatasi dengan memonitor dehidrasi yang
dialami klien dengan mengukur intake dan output cairan klien. Monitor status intake
dan output berfungsi untuk mengethui perkembangan klien setelah dilakukan
inteevensi. Apakah intervensi tersebut berhasil ataukah tidak. Memonitor mukosa
mulut berguna untuk mengetahui sampai mana keadaan kekurangan volume cairan
klien. Intervensi yang dilakukan yang lain yaitu dengan memberikan terapi intravena
agar kekurangan volume cairan klien teratasi secara cepat. Intervensi yang dilakukan
di lapangan sudah maksimal karena memang untuk mengatasi kekurangan
volumecairan membutuhkan waktu yang cukup lama tidak bisa dalam hitungan jam
tetapi dengan hitungan hari.

KESIMPULAN

Pasien dengan nama Tn. S datang ke IGD dengan diagnosa medis Dibates
mellitus, mengeluh sesak napas. Setelah dikaji lebih dalam pasien juga mengalami
nyeri serta mual muntah sehingga menyebabkan gangguan kenyamanan dan
perubahan status cairan. Tindakan keperawatan darurat yang diberikan pada pasien
dilaksanakan sesegera mungkin untuk menghindari kondisi keparahan lebih lanjut
dari pasien terutama tindakan yang berhubungan dengan pernapasan dan cairan
pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawtan pasien terlihat lebih tenang walaupun
GDS klien tetap tinggi tetapi intervensi untuk menstabilkan kembali nilai GDS
pasien tetap dilakukan secara teratur di ruang rawat inap. Masalah kegawat daruratan
pasien selama di IGD teratasi sebagian dan akan dilanjutkan dengan tindakan
keperawatan di ruang rawat inap oleh perawat.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://repository.usu.ac.id diakses pada tanggal 24 Oktober 2012

2. Price, S.A. & Wilson, L.M. 1994. Pathophysiology: Clinical Concept of Disease
Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
3. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical
– Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
4. Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI
5. Long, B.C. 1996. Essential of Medical – Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung : IAPK Padjajaran
6. Corwin, E.J. 2001. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta : EGC
7. Arif Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius
8. Francis S. Greenspan. 2000. Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih
Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC
9. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 1999. Nursing Care Plans:
Guidelines for Planning and Documenting Patients Care. Alih bahasa: Kariasa,
I.M. Jakarta : EGC
10. Susan Martin Tucker. 1998. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC
11. Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :
EGC
12. Diakses melalui http://www.farmasiku.com pada tanggal 13 oktober 2012 jam
13.00 WIB
13. Herman, Heather Ed. 2010. Nanda International : Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC
14. Johnson, Marion, dll Ed. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. USA : Mosby Inc
15. McCloskey, Joanne C & Gloria M. Bulechek. 2000. Nursing Interventions
Classification (NIC) Third Edition. USA : Mosby Inc
16. Soegondo Sidartawan & Soewondo Pradana. 2002. Penatalaksanaan Diabetes
Mellitus Terpadu. Jakarta : Heul
17. Diakses melalui http://repositori.usu.ac.id pada tanggal 13 oktober 2012 jam
13.00 WIB.