PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente ictérico
J. Iborra, M.L. Galve y E. Navarrete
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas por
depósito de bilirrubina. Con frecuencia se acompaña de
colestasis que traduce la dificultad para la llegada de la bilis al
duodeno por alteración del proceso de síntesis (colestasis
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Etiología
La tabla 1 recoge una clasificación etiopatogénica. Las cau-
sas más frecuentes son las enfermedades que cursan con le-
sión hepatocelular (hepatitis y cirrosis). Una rigurosa histo-
ria clínica, con hincapié en los antecedentes epidemiológicos
como transfusiones, actividad sexual, adicción a drogas y via-
jes, puede sugerir la etiología. El espectro clínico es muy va-
riable y dependiente del proceso causal, por lo que no hay
síntomas o signos específicos. Orienta el diagnóstico la exis-
tencia de fiebre, artralgias, mialgias, rash, anorexia, pérdida
de peso, dolor abdominal o prurito.
Alteraciones aisladas del metabolismo
de la bilirrubina
Habitualmente cursan con hiperbilirrubinemia de predomi-
nio no conjugado. El resto de pruebas de función hepática es
normal. Es imprescindible discriminar si el paciente sufre un
proceso caracterizado por sobreproducción de bilirrubina
(anemia hemolítica, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de he-
matomas), o una alteración de la captación (rifampicina) o
conjugación (alteración congénita). En los trastornos hemolí-
ticos la cifra de bilirrubina no supera los 5 mg/ dl, salvo que
coexista enfermedad renal o disfunción hepatocelular o se
trate de una crisis hemolítica aguda. Estos pacientes presen-
tan una elevada incidencia de cálculos pigmentarios en la vía
biliar, lo que aumenta la probabilidad de presentar coledoco-
litiasis La tabla 2 recoge las características más relevantes de
los trastornos hereditarios del metabolismo de la bilirrubina.
De todos ellos, el síndrome de Gilbert es el más frecuente,
con una incidencia en la población general del 3 al 7%.
El resto de grupos sindrómicos descritos a continuación
cursa con hiperbilirrubinemia mixta o de predominio conju-
gado y alteración del resto de pruebas de función hepática.
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intrahepática) o por obstrucción al flujo (colestasis
extrahepática). Se detecta clínicamente (ictericia escleral)
cuando la concentración sérica de bilirrubina es mayor de
2,5 mg/dl y suele cursar con coluria, acolia o hipocolia y prurito.
TABLA 1
Clasificación etiopatogénica de la ictericia
Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Aumento de producción: anemias hemolíticas, eritropoyesis ineficaz
Disminución captación: fármacos
Disminución conjugación: recién nacido, síndrome de Gilbert, síndrome
de Crigler-Najjar
Hiperbilirrubinemias conjugadas o mixtas
Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor
Enfermedad hepática citolítica
Aguda: virus, hepatotoxinas, fármacos, embarazo, isquemia
Crónica: virus, autoinmune, metabolopatía, hepatotoxinas
Obstrucción de la vía biliar
Coledocolitiasis
Inflamación propia vía biliar: CEP
Colangiocarcinoma, infestaciones parasitarias
Compresión extrínseca neoplásica (páncreas) o inflamatoria (pseudoquiste)
Enfermedad hepática colestásica
Trastornos infiltrativos: infecciones, sarcoidosis, fármacos
Inflamación vía biliar intrahepática: CBP, fármacos
Otras: embarazo, CEP, colestasis recurrente benigna
CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria.
La causa puede ser una lesión hepatocelular aguda/crónica
con predominio de la citolisis o un proceso que curse con co-
lestasis con/sin alteración de la vía biliopancreática (cuadro
obstructivo intra o extrahepático o, con menos frecuencia,
hepatitis tóxica colestásica).
Por enfermedad hepática aguda/crónica
con predominio de la citolisis
Las causas más frecuentes de ictericia por lesión hepatocelu-
lar aguda son las hepatitis víricas y la exposición a hepato-

TABLA 2
Hiperbilirrubinemias hereditarias
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Gilbert Crigler-Najjar I
Herencia AD AR
Mecanismo ↓ Actividad glucuronil Nula actividad glucuronil
transferasa transferasa
Biopsia hepática Normal Normal
Pronóstico Bueno Kernicterus
Bilirrubina < 3 mg/dl > 20 mg/dl
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva.
toxinas. Las hepatitis A y E se transmiten por vía entérica,
cursan con enfermedad aguda autolimitada y no cronifican.
Numerosos fármacos producen ictericia y lesión hepatocelu-
lar por un mecanismo idiosincrásico (isoniacida, metildopa,
fenitoína, halotano). El acetaminofén produce lesión hepato-
citaria dosis dependiente y en ocasiones necrosis hepática
masiva y fallo hepático fulminante. Debemos sospechar he-
patitis alcohólica en un entorno epidemiológico consistente
y especialmente si el paciente presenta fiebre y hepatomega-
lia. La súbita aparición de ascitis e ictericia nos debe hacer
sospechar un síndrome obstructivo de las venas suprahepáti-
cas. El síndrome de Reye, caracterizado por la infiltración
grasa del hígado, puede debutar con ictericia de rápida apa-
rición y encefalopatía hepática.
Las alteraciones hepatocelulares crónicas que con más fre-
cuencia cursan con ictericia son las hepatitis B, C y D, y la
ingesta crónica y abusiva de alcohol. Determinadas metabo-
lopatías (Wilson y hemocromatosis) y el déficit de alfa 1 an-
titripsina, que debe sospecharse en todo paciente ictérico
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pue-
den originar lesión hepática crónica irreversible. La hepati-
tis autoinmune se observa preferentemente en mujeres jóve-
nes y puede cursar con fiebre y artralgias. Finalmente, en los
pacientes cirróticos el desarrollo rápido de hiperbilirrubine-
mia obliga a descartar la presencia de un hepatocarcinoma.
Por obstrucción de los conductos biliares
La causa más frecuente es la coledocolitiasis. Otras menos
frecuentes son las alteraciones de la pared del conducto biliar
de origen inflamatorio (colangitis esclerosante primaria), neo-
plásico (colangiocarcinoma) o infeccioso (infestaciones para-
sitarias), y la compresión extrínseca a partir de estructuras
adyacentes (carcinoma pancreático, pseudoquiste).
Por enfermedad hepática crónica con
predominio de la colestasis y vía biliar
no dilatada
En estos casos predomina la elevación de la fosfatasa alcalina
sobre las transaminasas. Infecciones de carácter granuloma-
toso (tuberculosis, lepra) y la sarcoidosis cursan con ictericia,
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ICTÉRICO
Hiperbilirrubinemia conjugada
Crigler-Najjar II Dubin-Johnson Rotor
AD AR AR
↓ ↓ Actividad glucuronil Alteración excreción Alteración depósito/excreción
transferasa
Normal Hiperpigmentación Normal
hepatocitaria
Bueno con tratamiento Bueno Bueno
< 20 mg/dl < 7 mg/dl < 7 mg/dl
fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías periféricas. Cua-
dros similares se han descrito tras la ingesta de determinados
fármacos (sulfonamidas, quinidina, alopurinol), durante infec-
ciones micóticas y parasitarias y la granulomatosis de Wege-
ner. Otros fármacos de uso común (eritromicina, anabolizan-
tes, estrógenos, clorpropamida) causan colestasis. En pacientes
con sida puede observarse un cuadro de ictericia y colestasis
de origen multifactorial (tóxico, infeccioso o neoplásico). La
cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestásica pro-
gresiva que aparece preferentemente en mujeres de edad me-
dia, y que se caracteriza por la destrucción progresiva de los
conductos biliares de pequeño tamaño. El diagnóstico se
basa en la positividad de los anticuerpos antimitocondriales
(AMA). Un cuadro similar es la enfermedad del injerto con-
tra huésped en trasplantados de médula ósea y órganos sóli-
dos. La colestasis intrahepática del embarazo aparece en el
tercer trimestre y se resuelve inmediatamente tras el parto.
Por último, la colestasis recurrente benigna, forma atenuada
de colestasis intrahepática de origen familiar, se caracteriza
por presentar episodios de colestasis con resolución espontá-
nea en días o meses.
Diagnóstico
Debe comenzar con una cuidadosa historia clínica y deter-
minación de pruebas de función hepática para conocer si la
alteración predominante es citolítica o colestásica, y realiza-
ción de una prueba de imagen no invasiva (ecografía/tomo-
grafía axial computarizada [TAC]) que nos permita conocer
el estado de la vía biliar. La ecografía es una prueba rápida,
fiable, barata y que no conlleva la irradiación del paciente. La
incorporación de un sistema doppler permite el estudio de la
permeabilidad de los vasos hepáticos. La figura 1 recoge las
etapas del proceso diagnóstico del paciente ictérico. Esta fi-
gura está estrechamente relacionada con la tabla 1, de modo
que los 4 brazos del algoritmo se corresponden con los 4
grupos etiopatogénicos recogidos en la tabla.
1. Si sólo se observa hiperbilirrubinemia, debemos pen-
sar en trastornos hemolíticos o hiperbilirrubinemia heredita-
ria (brazo 1 del algoritmo, tabla 2).
2. Si predomina la citolisis con pruebas de imagen nor-
males: sospechar lesión hepatocitaria de origen vírico, tóxi-
ca, autoinmune o isquémica. Solicitar serologías específicas,
estudio inmunológico y descartar metabolopatía (índice de
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 Ictericia y/o hiperbilirrubinemia

Pruebas de función hepática (GOT, GPT, FA, ecografía/TAC abdominal)

Normal Citolisis Colestasis

Vía biliar no dilatada

Hiperbilirrubinemias
hereditarias Estudios específicos Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatada
Anemia hemolítica Biopsia hepática

Colangiorresonancia
Hepatitis vírica CPRE Sospecha enfermedad Sospecha colestasis
Hepatitis tóxica ductular intrahepática

Coledocolitiasis
Enfermedad neoplásica Colangiorresonancia Biopsia hepática
Estenosis benigna Biopsia hepática
CPRE
CBP

CEP

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Diagnóstico del paciente ictérico.

CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; FA: fosfatasa alcalina; GOT: aspartato aminotransferasa; GPT: alani-
no aminotransferasa; TAC: tomografía axial computarizada.

saturación de trasferrina). La biopsia hepática permite cono-
cer el estadio evolutivo y en muchos casos confirma el diag-
nóstico (brazo 2 del algoritmo).
3. Si predomina la colestasis es prioritario conocer el es-
tado (dilatación o no) de la vía biliar intra y extrahepática
(brazos 3 y 4 del algoritmo).
a) Si presenta vía no dilatada: determinar AMA (descartar
cirrosis biliar primaria) y descartar ingesta de drogas que cau-
san colestasis (anovulatorios y anabolizantes). La biopsia he-
pática en estos casos es de elección. La colangitis esclerosante
de pequeño conducto puede tener un estudio de imagen nor-
mal. El diagnóstico puede realizarse por biopsia hepática, aun-
que si la sospecha es firme (varón joven con enfermedad infla-
matoria intestinal) es obligado realizar colangiorresonancia o
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
b) Si la vía biliar está dilatada: en general los pacientes con
tumores de la vía biliar principal o de la encrucijada biliopan-
creática presentan cifras de bilirrubina mucho mayores que
los pacientes con coledocolitiasis. Tanto la ecografía como la
TAC tienen una sensibilidad superior al 90% y especificidad
del 100% para reconocer dilatación de la vía biliar extrahepá-
tica. La ecoendoscopia es superior a ambas para identificar la
localización exacta y definir la causa de la obstrucción. Ac-
tualmente constituye el procedimiento de elección para el
diagnóstico de los tumores pancreáticos, especialmente los de
pequeño tamaño. Confirmada la dilatación de la vía biliar,
realizar a continuación colangiorresonancia o CPRE. Ambas
tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
estenosis de la vía biliar prácticamente del 100%. La CPRE
permite la manipulación terapéutica de la vía biliopancreática
y la toma de biopsias y la colangiorresonancia no, pero esta
última es un procedimiento no invasivo y que no depende de
la experiencia del endoscopista.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Iborra J, Albillos A. Ictericia. En: Vázquez JL, Díaz Rubio M, Herrerías JM,
editores. De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en Pato-
logía Digestiva. Sociedad Española de Patología Digestiva; 2002. p. 201-
13.
Lidofsky SD. Jaundice. En: Feldman M, Friedman L, Brandat L, editors. Gas-
trointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Company; 2006.
p. 301-18.
Poupon R, Chazouillères O, Poupon E. Chronic cholestasis diseases. J Hepa-
tol. 2000;32 Suppl 1:129-40.
Pratt DS. Cholestasis and cholestatic syndromes. Curr Opin Gastroenterol.
2005;21(3):270-4.

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