FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

Berikan tanda centrang pada jawaban yang menggambarkan keluarga Anda ()

Nama Kepala Keluarga :

Tipe Keluarga : a. Keluarga inti (terdiri dari ayah, ibu, anak)
b. Keluarga besar (terdiri dari lebih dari 1 keluarga inti di dalam satu rumah)
Alamat :_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Tuliskan nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah. Lingkari nama anggota keluarga yang langsung diwawancarai. Beri tanda 
anggota keluarga yang tidak tinggal di rumah. Beri tanda X pengambil keputusan dalam keluarga.

No. Nama Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Suku Suasana hubungan

(tahun) dalam keluarga terakhir antar anggota keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(tambahkan baris jika kurang)
A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL PADA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL 1 RUMAH

A.1. Penyakit dalam keluarga (sakit fisik atau sakit jiwa)

Apakah penyakit Dampak penyakit

Tindakan yang telah dilakukan yang diderita pada anggota
keluarga
Nama Jenis Sudah Merupakan Dampak pada
yang sakit penyakit Orang
RS/dokter/klinik/ Jamu/ Lain- sembuh kambuhan? masyarakat
Pintar/ Jelaskan! (penolakan/penerimaan)
puskesmas Tradisional lain
Dukun
 A.2 Perceraian dalam keluarga

Tindakan yang telah dilakukan dan Dampak pada keluarga

kondisi saat ini
Alasan bercerai
Nama yang bercerai
Suami Isteri

1. Adakah anggota keluarga yang meninggalkan rumah 5 tahun terakhir? Jelaskan alasannya dan dampak pada keluarga.

2. Andakan aggota keluarga yang meninggal 5 tahun terakhir? Jelaskan penyebab kematian dan dampak pada keluarga.

3. Adakah suatu kejadian tertentu yang menimbulkan masalah bermakna pada keluarga? (krisis atau stresor bagi keluarga)
4. Adakah masalah yang mungkin terjadi dalam 2 tahun ke depan?

5. Pola hubungan/interaksi dengan tetangga

6. Keterlibatan keluarga didalam kegiatan kemasyarakatan

8. Jelaskan harapan keluarga terhadap masa yang akan datang!

 II. ANALISIS DATA (Tuliskan 3 dx prioritas pada keluarga yang dikaji. (Diagnosa tunggal)

Diagnosa Keperawatan: Diagnosa Keperawatan: Diagnosa Keperawatan:

Data objektif Data objektif Data objektif

Data subjektif Data subjektif Data subjektif

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

Dx Keperawatan 1
Prinsip asuhan keperawatan pada keluarga:
Dx Keperawatan 2
Prinsip asuhan keperawatan pada keluarga:

Dx Keperawatan 3
Prinsip asuhan keperawatan pada keluarga: