Pedoman Bawaslu PPL

PEDOMAN
PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA
BAWASLU
Jl. MH Thamrin 14, Jakarta Pusat,11350
Phone: 021-3905889
Fax: 021-31902116
E-Mail: sdm.bawaslu@gmail.com
Web: www.bawaslu.go.id
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
56 hlm, (A5) 14 x 21 cm.
Penyusun:
Dermawan Adhi Santoso
Tenaga Ahli Divisi SDM
Tim As. Divisi SDM
Editor:
Bagian SDM
Layout & Sampul:

Bagian SDM
Cetakan I, Maret 2018
Diterbitkan oleh;
BAWASLU
Jl. MH Thamrin 14, Jakarta Pusat,11350
Phone: 021-3905889
Fax: 021-31902116
E-Mail: sdm.bawaslu@gmail.com
Web: www.bawaslu.go.id
HAK CIPTA DILINDUNGI UNDANG-UNDANG

www.bawaslu.go.id
DAFTAR ISI
I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN....................................5
II. KELOMPOK KERJA............................................................6
III. PRINSIP UMUM TATA KERJA...........................................6
IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN...............................................7
A. Penjaringan Calon...........................................................7
B. Penerimaan Berkas Pendaftaran.....................................12
C. Penelitian Administrasi Pendaftaran...............................15
D. Pengumuman Calon yang Lulus Penelitian
Administrasi...................................................................16
E. Penerimaan dan Pemeriksaan Tanggapan
sertaan Masukan Masyarakat.........................................17
F. Tes Wawancara...............................................................18
G. Penetapan Calon Terpilih................................................20
V. SUPERVISI PEMBENTUKAN PANWASLU

KELURAHAN/DESA...........................................................20
VI. PELAPORAN.........................................................................20
A. Laporan Tahapan Penjaringan dan Penyaringan.............21
B. Laporan Akhir Proses Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa.......................................................... 21
LAMPIRAN-LAMPIRAN PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA....................................................................22
3
Pedoman Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU

KELURAHAN/DESA PADA PEMILU 2019
I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

Pemilihan Umum;
b. Peraturan Bawaslu Nomor 19 tahun 2017 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, Dan Penggantian
Antarwaktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi,
Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, Dan Pengawas
Tempat Pemungutan Suara;
c. Surat Keputusan (SK) Pedoman Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa
d. Panwaslu Kecamatan membentuk Panwaslu Kelurahan/
Desa untuk Pemilihan Umum;
e. Dalam melaksanakan pembentukan Panwaslu Kelurahan/
Desa, Panwaslu Kecamatan membentuk kelompok kerja
(Pokja) pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa;
f. Panwaslu Kelurahan/Desa atau sebutan lain yang sudah
terbentuk untuk mengawasi Pemilihan Gubernur, Bupati
dan/atau Walikota tahun 2018, dapat ditetapkan menjadi
Panwaslu Kelurahan/Desa atau sebutan lain yang
bertugas mengawasi pemilu 2019.
4
www.bawaslu.go.id
II. KELOMPOK KERJA
a. Pokja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa terdiri

dari unsur anggota Panwaslu Kecamatan dan Sekretariat
Panwaslu Kecamatan.
b. Pokja terdiri dari 5 anggota,
c. Kordiv SDM Panwaslu Kecamatan menjabat sebagai
ketua pokja dan Kasek Panwaslu Kecamatan sebagai
Sekretaris Pokja selanjutnya dituangkan dalam Berita
Acara Rapat Pokja sebagaimana dalam Lampiran I.
d. Pokja memiliki tugas:
1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa; dan
2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa;
3. Melaporkan kegiatan pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Kecamatan,
selanjutnya Panwaslu kecamatan melaporkan
kepada Panwas Kabupaten/Kota.
III. PRINSIP UMUM TATA KERJA
Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Panwaslu

Kelurahan/Desa:
a. Berpedoman pada prinsip penyelenggara pemilu yaitu
mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka,
proporsional, professional, akuntabel, efektif; dan efisien.
b. Memperhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit
30% dalam satu wilayah kecamatan.
c. Membentuk Panwaslu Kelurahan/Desa, mengangkat
5
www.bawaslu.go.id
serta memberhentikan sementara anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa, dengan memperhatikan masukan
Bawaslu Kabupaten/Kota.
d. Melaksanakan pembentukan berdasarkan hari kalender
e. Melakukan seleksi dengan jumlah peserta minimal
sebanyak 2 (dua) orang; dan
f. Melakukan pembentukan selama 1 (satu) bulan.
IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN
Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa, dilakukan melalui

tahapan sebagai berikut:
A. Penjaringan calon;
B. Penerimaan berkas pendaftaran;
C. Penelitian adiministrasi pendaftaran;
D. Tes wawancara; dan
E. Penetapan calon terpilih.
A. PENJARINGAN CALON
1. Persiapan
a. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :
1) Administrasi pengumuman pendaftaran;
2) Penerimaan berkas;
3) Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas
administrasi yang dituangkan dalam
(Lampiran VII)
4) Pengumuman hasil pemeriksanaan berkas
administrasi;
5) Persiapan pelaksanaan tes wawancara;
6
www.bawaslu.go.id
6) Pelaksanaan tes wawancara;

7) Penilaian hasil tes wawancara;
8) Pengumuman hasil tes wawancara; dan
9) Pengajuan calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa kepada Panwaslu
Kecamatan untuk dipilih dan ditetapkan.
b. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1
disertai dengan jadwal waktu pelaksanaan.
c. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan
yang diperlukan terkait proses penjaringan calon
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa meliputi:
1) Surat pendaftaran calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa;
2) Pengumuman pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa;
3) Formulir penerimaan kelengkapan berkas
pendaftaran;
4) Formulir berita acara pemeriksaan
keabsahan dan legalitas berkas calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa;
5) Formulir laporan hasil pendaftaran,
penerimaan berkas pendaftaran;
6) Formulir pengumuman hasil seleksi
administrasi;
7) Formulir penerimaan tanggapan dan
masukan masyarakat;
8) Pedoman penilaian tes wawancara;
9) Bahan/materi tes wawancara;
7
Pedoman Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
10) Formulir berita acara penilaian hasil tes

wawancara;
11) Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;
12) Formulir pengumuman hasil tes wawancara;
dan
13) Formulir hasil penjaringan calon.
d. Mengidentifikasi kebutuhan dan memfasilitasi
yang diperlukan dalam rangka melaksanakan
proses penjaringan calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa, antara lain:
1) Ruang kerja pokja;
2) Peralatan kantor;
3) Alamat email, sms/WhatsApp yang telah
ditentukan oleh pokja; serta
4) Sarana dan prasarana lainnya secara propor-
sional dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran.
2. Pendaftaran, dan Persyaratan
Panwaslu Kecamatan mengumumkan pendaf-
taran calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa de-
ngan ketentuan:
a. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum
dimulainya waktu pendaftaran calon anggota
b. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan,
pengajuan surat pendaftaran, batas waktu
pendaftaran, kelengkapan dokumen, tempat
8
www.bawaslu.go.id
pengambilan formulir pendaftaran, cara

pengiriman dokumen pendaftaran, dapat dilihat
dalam (Lampiran II);
c. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media
setempat sekurang-kurangnya 1 (satu) kali,
dengan mempertimbangkan ketersediaan
anggaran;
d. Media setempat sebagaimana huruf c meliputi
koran lokal, radio, website, media social,
buletin, papan pungumuman yang ada di kantor
Kelurahan/Desa atau kantor Sekretariat
Panwaslu Kecamatan;
e. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon
potensial untuk menjadi bakal calon anggota
f. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan
dengan pemberitahuan/himbauan pendaftaran
calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa kepada
masyarakat potensial antara lain melalui usulan
nama calon dari tokoh masyarakat, tokoh adat,
dan/atau tokoh pemuda di wilayah desa atau
nama lain/kelurahan, sesuai wilayah kerja;
g. Bakal Calon anggota Panwaslu Kelurahan/ Desa
hasil proses penjaringan calon potensial
melakukan pendaftaran dengan mekanisme
sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu,
diproses secara bersamaan, dan mendapatkan
perlakuan yang sama; dan
9
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
h. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan

calon potensial sebagaimana dalam Lampiran
III, untuk disampaikan kepada Panwaslu
Kecamatan dan ditembuskan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota.
3. Persyaratan Pendaftaran Calon Panwaslu
Kelurahan/Desa:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25
(dua puluh lima) tahun
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945,Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang
kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang
berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu,
ketatanegaraen, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah
atas atau sederarjat
g. Berdomisili di kecamatan setempat yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalhgunaan narkotika;
i. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan
10
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik

negara/badan usaha milik daerah pada saat
mendaftar sebagai calon;
j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
k. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
l. Bersedia tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa’ keanggotaan apabila terpilih; dan
m. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
B. PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN
1. Pokja bekerjasama dengan pihak Kelurahan/ Desa

menyediakan formulir pendaftaran di kantor
Kelurahan/Desa dan/atau tempat-tempat yang dapat
dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti
seleksi dengan disampaikan langsung ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa paling lama 7 (tujuh) hari
sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi:
11
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
a. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada

Panwaslu Kecamatan (Lampiran IV);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V);
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit
pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan
pada saat pendaftaran dan surat keterangan
bebas narkoba dari instansi yang berwenang
yang disampaikan sebelum pelantikan;
g. Surat pernyataan (Lampiran VI) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan
12
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
tindak pidana yang diancam dengan pidana

penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
4. Pokja memeriksa daftar isian kelengkapan berkas
persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam
(lampiran VII);
5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa disampaikan kepada
Pokja secara langsung;
6. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas
persyaratan administratif, Pokja menyampaikan
kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lambat
1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;
7. Calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas
persyaratan dalam waktu paling lambat 4 (tiga) hari
kalender sejak berakhirnya pendaftaran;
8. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3
(tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak
dapat diterima;
13
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
9. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi

(minimal 2 (dua) orang) Pokja membuka kembali
pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5
(lima) hari kalender;
10. Panwaslu Kecamatan mengumumkan kepada
masyarakat mengenai perpanjangan masa
pendaftaran;
11. Panwaslu Kecamatan dapat mengirimkan informasi
perpanjangan masa pendaftaran kepada calon
potensial;
12. Apabila setelah masa perpanjangan jumlah
pendaftar belum memenuhi batas minimal
pendaftar, maka terhadap peserta yang sudah
mendaftar dilanjutkan ke tahap selanjutnya; dan
13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan
kelengkapan berkas dalam masa perpanjangan
dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang
disebutkan dalam angka 2 dan angka 3.
C. PENELITIAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN
1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas fisik

dokumen persyaratan bakal calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima)
hari kerja sejak penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat
dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak
terkait;
14
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar

Hasil Pemeriksaan Administrasi Pendaftaran Seleksi
Calon Panwaslu Kelurahan/Desa yang diisi sesuai
dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi
pendaftaran calon anggota Panwaslu Kelurahan/
Desa;
5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama calon yang memenuhi syarat
administratif untuk mengikuti proses selanjutnya;
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada huruf
e dibuat dalam Berita Acara hasil pemeriksaan
kelengkapan berkas Calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa dan ditandatangani oleh Ketua dan
Anggota Pokja untuk selanjutnya ditetapkan dalam
keputusan Pokja dan dituangkan dalam (Lampiran
VIII); dan
7. Pokja membuat laporan hasil penelitian administrasi
pendaftaran.
D. PENGUMUMAN CALON YANG

LULUS PENELITIAN ADMINISTRASI
1. Panwaslu Kecamatan mengumumkan daftar nama

calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa hasil
penelitian administrasi, yang memenuhi syarat
untuk mengikuti tes wawancara;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah
penelitian administrasi selesai dilakukan melalui
media setempat;
15
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota

Panwaslu Kelurahan/Desa yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan
kepada calon peserta untuk mengikuti tes
wawancara dengan menggunakan lampiran IX; dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pokja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/
Desa.
E. PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN

TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait

keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal
calon terhadap nama-nama yang telah diumumkan
oleh Pokja sebagai calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa yang telah memenuhi syarat untuk
mengikuti tes wawancara;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja
paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman
bakal calon dilakukan melalui surat, email, sms /
WhatsApp pada nomor telepon dan alamat email
yang telah ditentukan atau datang langsung ke
sekretariat Pokja;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan
dalam Formulir Tanggapan dan Masukan
Masyarakat sebagaimana dalam Lampiran X;
4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan
16
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
melalui surat, email, sms /WhatsApp pada nomor

telepon dan alamat email yang telah ditentukan oleh
pokja serta menuangkan dalam formulir
sebagaimana dimaksud pada huruf c;
5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai
dengan identitas yang jelas dan masih berlaku;
6. Pokja menjaga kerahasiaan identitas masyarakat
yang memberikan masukan dan tanggapan;
7. Pokja wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan
dan masukan masyarakat dengan mengumpulkan
keterangan dan/atau bukti lainnya; dan
8. Panwaslu Kecamatan melakukan klarifikasi kepada
calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara.
F. TES WAWANCARA
1. Pelaksanaan Tes wawancara

a. Panwaslu Kecamatan melakukan tes wawancara
terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/
Desa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi;
b. Panwaslu Kecamatan melakukan wawancara
dengan materi wawancara meliputi:
1) Visi Misi dan motivasi;
2) Penguasaan materi dan strategi pengawasan
pemilu, tugas dan wewenang Panwaslu
Kelurahan/Desa, serta peraturan perundang-
undangan mengenai pemilu;
3) Integritas diri dan komitmen;
4) Kualitas kepemimpinan dan kemampuan
17
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
berorganisasi;
5) Pengetahuan muatan lokal; dan
6) Klarifikasi atas tanggapan dan masukan
masyarakat.
c. Panwaslu Kecamatan melakukan wawancara
dengan cara
d. Tanya jawab.
e. Panwaslu Kecamatan melakukan wawancara
terhadap setiap calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa paling lama 30 menit;
f. Panwaslu Kecamatan menyusun materi dan
metode wawancara yang akan digunakan setelah
mendapat masukan dari Panwaslu Kabupaten/
Kota;
g. Dalam hal diperlukan Panwaslu Kecamatan dapat
melakukan klarifikasi terhadap keterpenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa;
h. Panwaslu Kecamatan menuangkan pelaksanaan
wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan
Wawancara sebagaimana dalam Lampiran XI;
i. Panwaslu Kecamatan melakukan Penilaian hasil
tes wawancara berdasarkan pedoman penilaian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII;
dan
18
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
G. PENETAPAN CALON TERPILIH
Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk

menetapkan anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Panwaslu Kecamatan menetapkan urutan nama
calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan
dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara sebagaimana Lampiran XIII
2. Panwaslu Kecamatan menetapkan 1 (satu) nama
Panwaslu Kelurahan/Desa yang memperoleh nilai
tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara;
3. Nama anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dipilih
dan ditetapkan melalui Rapat Pleno Panwaslu
Kecamatan kemudian ditetapkan dengan keputusan
Panwaslu Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Wawancara. (Lampiran XIV)
V. SUPERVISI PEMBENTUKAN
PANWASLU KELURAHAN/DESA
1. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan supervisi pada

setiap tahapan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa;
2. Hasil supervisi sebagaimana huruf a, dilaporkan oleh
Panwaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi.
VI. PELAPORAN
Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja

penjaringan dan penyaringan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota
19
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
yang terdiri dari:
A. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling

lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan
penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:
1. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan
pendaftaran yang dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam Lampiran XV disertai dengan
Berita Acara hasil pemeriksaan kelengkapan berkas
(LampiranVIII); dan
2. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam
Lampiran XVI yang disertai dengan Berita Acra
Penilaian Wawancara (Lampiran XIII)
B. Laporan Akhir proses Pembentukan

Panwaslu Kelurahan/Desa.
Laporan akhir dan semua berkas disampaikan oleh

Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/
Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Panwaslu Kelurahan/desa selesai
dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian
evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan.
Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam Lampiran XVII.
20
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran I
BERITA ACARA
Nomor: 01/BA/POKJA-PPKD/PRG/III/2018
Pada hari ini Selasa, tanggal tiga belas bulan Maret tahun 2018
pukul 21.00 wita bertempat di sekretariat Panwaslu Kecamatan
Paringin, Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa di wilayah Kecamatan Paringin, menetapkan
Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan Calon
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa di wilayah Kecamatan
Paringin.
Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr
Khairannor, S.AP (Koordinator Div. Organisasi & SDM) sebagai
ketua Kelompok Kerja, dan sdr Ismail, S.Sos (Kepala Sekretariat)
sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Paringin, 13 Maret 2018
Nama Ttd
1. Khairannor, S.AP (……………………)
2. M. Syarif, S.Pd (……………………)
3. Jainudin, SP (……………………)
4. Ismail, S.Sos (……………………)
5. Agustina, S.Pd (……………………)
21
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN PARINGIN

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PANWASLU KELURAHAN/DESA DI WILAYAH
KECAMATAN PARINGIN
Alamat : Jl. A. Yani Rica Paringin
Telepon : 085348918580/081549231539/085751638423/082148374270
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA
PANWASLU KELURAHAN/DESA
Nomor : 02/POKJA-PPKD/PRG/III/2018
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu

Kelurahan/Desa (Panwaslu Kelurahan/Desa), maka Panwaslu
Kecamatan Paringin membuka kesempatan bagi Warga Negara
Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1) Persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan / Desa
adalah sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua
puluh lima) tahun
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
22
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat,
jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan
dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraen,
kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas
atau sederarjat
g. Berdomisili di kecamatan setempat yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalhgunaan narkotika;
i. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik negara/
badan usaha milik daerah pada saat mendaftar
sebagai calon;
j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
l. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/
badan usaha milik daerah selama masa’ keanggotaan
apabila terpilih; dan
m. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan
23
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id

2) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada
Panwaslu Kecamatan Paringin dengan dilampiri:
a. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
menyerahkan fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah,
termasuk puskesmas disampaikan pada saat
pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari
instansi yang berwenang yang disampaikan sebelum
pelantikan;
g. Surat pernyataan yang memuat:
i. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
ii. Tidak menjadi anggota partai politik;
iii. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir;
24
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
iv. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
v. Bersedia bekerja penuh waktu;
vi. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
vii. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
3) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain
yang mendukung kompetensi calon.
4) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi
Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dapat
diperoleh dan untuk informasi keterangan lebih lanjut
silahkan mendatangi di Sekretariat Panwaslu
Kecamatan Paringin atau Kantor Kelurahan/Desa
masing-masing.
5) Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email
atau ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan Paringin, Jl. A.
Yani Rica seberang dealer Honda Paringin.
6) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1
(satu) asli dan 2 (dua) fotocopi.
7) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal
19 s/d 24 Maret 2018.
8) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
25
Pedoman Pembentukan Paan/Desa
www.bawaslu.go.id
Paringin, 23 Maret 2018
PANWASLU KECAMATAN PARINGIN

KELOMPOK KERJA
PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
DI WILAYAH KECAMATAN PARINGIN
(Ketua) (Sekretaris)
(KHAIRANNOR, S.AP) (ISMAIL, S.Sos)
* diisi sesuai wilayah Kecamatan
**diisi sesuai Kelurahan/Desa
26
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran III
PANWASLU KECAMATAN......*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA.......**)
Alamat Sekretariat :……………………
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA

PANWASLU KELURAHAN/DESA.......**)
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/

Desa.......*) telah melakukan penjaringan terhadap calon potensial
untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang
memenuhi persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses
penyaringan.
Calon Panwaslu Kelurahan/Desa hasil penjaringan.
Pengalaman Kepemiluan
Kelengkapan
Penyelenggara
Penyelenggara
Penyelenggara
Nama Berkas
No.
Wartawan
Calon Lengkap/Tidak
Pemilu
Pemilu
Pemilu
lengkap
1.
2.
3.
Dst.
2
7
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Tanggal/Bulan/Tahun

KELURAHAN/DESA.......*)
(……………………) (……………………)
* diisi sesuai wilayah Kecamatan
**diisi sesuai Kelurahan/Desa
28
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran IV
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA
PANWASLU KELURAHAN/DESA …………....*
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………
Usia : …………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa……..* berdasarkan pengumuman Tim Pokja
Anggota Panwaslu Kecamatan …..Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi

untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu:
1. ……………
2. ……………
3. ……………
4. dst
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,
(……………………………………)
* diisi sesuai dengan wilayah
29
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran V
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama : ...............................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ...............................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ...............................................
5. Agama : ...............................................
6. Alamat : ...............................................
7. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ...........
8. Riwayat Pendidikan : a. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. ...........................................
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. ...........................................
10. Pengalaman Organisasi : a. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. ...........................................
11. Penghargaan yang : ...............................................
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
30
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
(disertai photo copy

bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika
ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/
Desa…………………
…………, ………………, 20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
31
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................
Usia : ..............................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
32
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
(………………………………)
33
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran VII
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN

BERKAS ADMINISTRASI CALON
ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA…………………………
Nomor Pendaftaran : ..............................................
Nama Pendaftar : ..............................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Alamat : ..............................................
Tanggal Pendaftaran : ..............................................
Memenuhi Syarat/
Kelengkapan
Tidak
No Dokumen
Tidak
Ada ***MS ****TMS
ada
1 Surat Pendaftaran
2 Foto copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
3 pas foto warna terbaru
ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar;
4 Foto copy ijazah pendidikan
terakhir yang disahkan/
dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/ fotocopy ijazah
terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
5 Daftar Riwayat Hidup
34
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
6 Surat keterangan sehat dari

rumah sakit pemerintah,
termasuk puskesmas
7 Surat pernyataan bermatrai
6000 yang memuat:
Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-
cita Proklamasi 17
agusutus 1945
Tidak menjadi anggota
Partai Politik
Tidak pernah menjadi
anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir
Tidak pernah dipidana
penjara dengan ancaman 5
(lima) tahun atau lebih
Bersedia bekerja penuh
waktu
Kesediaan untuk tidak
menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan
dan jabatan di BUMN/
BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
Tidak berada dalam satu
ikatan perkawinan
dengan sesama
penyelenggara pemilu
35
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1 rangkap untuk Pokja;
1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
Pendaftar Ketua Pokja

ttd ttd
(……………………) (……………………)
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

* Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
* MS: artinya Memenuhi Syarat
****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat
36
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran VIII
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Pokja

Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……..,
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal
calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…… dengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
Kelengkapan Memenuhi
Syarat/ Tidak
No Dokumen
Ada Tidak ***MS ****TMS
ada
1 Surat Pendaftaran
2 Foto copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang
masih berlaku;
3 pas foto warna terbaru
ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar;
4 Foto copy ijazah
pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan
ijazah asli;
5 Daftar Riwayat Hidup
37
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
6 Surat keterangan
sehat dari rumah
sakit pemerintah,
termasuk puskesmas
7 Surat pernyataan
bermatrai 6000
yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 agusutus
1945
b. Tidak menjadi anggota
Partai Politik
c. Tidak pernah menjadi
anggota partai politik
sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir
d. Tidak pernah dipidana
penjara dengan ancaman 5
(lima) tahun atau lebih
e. Bersedia bekerja penuh
waktu
f. Kesediaan untuk tidak
menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan
dan jabatan di BUMN/
BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
g. Tidak berada dalam satu
ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara
pemilu
38
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara

Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA
1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

* Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
* MS: artinya Memenuhi Syarat
****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat
39
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran IX
PANWASLU KECAMATAN.............*)
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN

BERKAS ADMINISTRASI CALON
ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA……*)
Nomor ….........................
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang

Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum No 19 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, Dan Penggantian Antarwaktu
Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri, Dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara, setelah
melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas
berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa”
bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa……………*) yang lulus Penelitian
Berkas Administrasi sebagai berikut:
40
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
1
2
3
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar

mengikuti tes wawancara pada tanggal…………bulan………..
tahun, pukul…., bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELURAHAN/DESA ……………………….…*)
(……………………) (……………………)
*) Disesuaikan dengan wilayah.
41
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran X
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN
MASYARAKAT TERHADAP CALON
ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA…………….….*
Tempat dibuatnya laporan,………

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ........................... Kepada Yth.

Sifat : ...........................
Ketua Pokja
Lampiran :
Pembentukan Panwaslu
Perihal :
Kelurahan/Desa …………*)
di –
……………………
1. Pelapor
1. Nama : ..................................
2. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) :..................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
4. Jenis Kelamin : ..................................
5. Pekerjaan : ..................................
6. Kewarganegaraan : ..................................
7. Alamat : ..................................
8. No.Telp/HP : ..................................
9. E-mail : ..................................
2. Uraian tanggapan/masukan:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
42
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
3. Bukti-Bukti:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-
benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di
hadapan hukum.
Pelapor
…………………
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
43
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok

kerja pembentukan calon anggota Panwaslu Kelurahan/
Desa…………. melakukan tes wawancara terhadap calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……….*
Nama-nama Calon Panwaslu Kelurahan/Desa………. yang

mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR NAMA
NO. KETERANGAN
PENDAFTARAN CALON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
44
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus

sebagai berikut;
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini

dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELURAHAN/DESA…………………….**)
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5. ....................................................
45
Kelurahan/Desa
9
8
7
6
5.
4.
3.
2.
1.
46
10
No.
Nama
20%
Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, system hukum,systempolitiksertaperaturanper-UU-anmengenaipemilu
Integritas diri, komitmen dan motivasi
30%
Pedoman
ASPEK PENILAIAN
www.bawaslu.go.id
Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim
20%
Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisas
20%
Kelurahan/Desa
Pengetahuan muatan lokal
10%
Terbukti
Pembentukan
Klarifkasi tanggapan dan masukan masyarakat(baik/buruk)
Tdk
Terbukti
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
(total)
Penilaian
Lampiran XII
Panwaslu
www.bawaslu.go.id
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Cara penilaian:
Nilai= hasil penilaian x bobot %
Total = penjumlahan setiap nilai
47
www.bawaslu.go.id
Lampiran XIII
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat

di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*, Panwaslu
Kecamatan………..*, melakukan penilaian terhadap pelaksanaan
tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/
Desa......….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di
bawah ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah
ASPEK PENILAIAN
Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu,systemhukum,systempolitiksertaperaturanper-UU-anmengenaipemilu
Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisas
Klarifkasi tanggapan dan masukan masyarakat(baik/buruk)

Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim
Integritas diri, komitmen dan motivasi
Penilian
No Nama
(total)
Pengetahuan muatan lokal
Tdk
20% 30% 20% 20% 10% Terbukti
Terbukti
48
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
1
2
3
4
5
6
dst
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan

dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
49
www.bawaslu.go.id
Lampiran XIV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN

ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat

di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*, Panwaslu
Kecamatan………..*, melakukan penetapan anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa untuk Kecamatan ………….*
Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:
No Nama Kelurahan/Desa
1
2
dst.
Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan

sebagaimana mestinya.
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
50
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran XV
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA ........*)
Alamat Sekretariat : …………………
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
3. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kelurahan/

Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : .........................................
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ......... /......... /......... /..........

Waktu : .........................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-

nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan
calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa sebagaimana
tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan
Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
51
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Tanggal/Bulan/Tahun
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
52
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran XVI
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Alamat Sekretariat : ………………………………….….
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
2. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
3. Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota

Panwaslu Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : .........................................
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ......... /........./........./..........
Waktu : .........................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon

anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana
tercantum dalam berita acara tes wawancara (Lampiran XIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
53
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
54
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
Lampiran XVII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR PROSES PEMBENTUKAN PANWASLU

KELURAHAN/DESA............**)
I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. ISI LAPORAN
xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN

REKOMENDASI
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
55
Kelurahan/Desa
www.bawaslu.go.id
IV. PENUTUP
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
*diisi sesuai dengan daerah
56
Kelurahan/Desa

Pedoman Bawaslu PPL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Bawaslu PPL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

56 hlm, (A5) 14 x 21 cm.

Layout & Sampul:

Cetakan I, Maret 2018

HAK CIPTA DILINDUNGI UNDANG-UNDANG

V. SUPERVISI PEMBENTUKAN PANWASLU

PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU

a. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

II. KELOMPOK KERJA

a. Pokja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa terdiri

III. PRINSIP UMUM TATA KERJA

Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Panwaslu

serta memberhentikan sementara anggota Panwaslu

IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN

Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa, dilakukan melalui

6) Pelaksanaan tes wawancara;

10) Formulir berita acara penilaian hasil tes

pengambilan formulir pendaftaran, cara

h. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan

di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik

B. PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN

1. Pokja bekerjasama dengan pihak Kelurahan/ Desa

a. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada

tindak pidana yang diancam dengan pidana

9. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi

C. PENELITIAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN

1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas fisik

4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar

D. PENGUMUMAN CALON YANG

1. Panwaslu Kecamatan mengumumkan daftar nama

3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota

E. PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN

1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait

melalui surat, email, sms /WhatsApp pada nomor

1. Pelaksanaan Tes wawancara

G. PENETAPAN CALON TERPILIH

Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk

1. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan supervisi pada

Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja

yang terdiri dari:

A. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling

B. Laporan Akhir proses Pembentukan

Laporan akhir dan semua berkas disampaikan oleh

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Paringin, 13 Maret 2018

PANWASLU KECAMATAN PARINGIN

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu

Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17

sesama Penyelenggara Pemilu.

iv. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan

Paringin, 23 Maret 2018

PANWASLU KECAMATAN PARINGIN

(KHAIRANNOR, S.AP) (ISMAIL, S.Sos)

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA

Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi