-1-

Formulir 1

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain .................................

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : Susilo
No MR : 069-00378-01 Ruangan : Pendaftaran
Umur : Bulan Tahun
Keompok Umus* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
√ > 65 tahun
Jenis kelamin : √ Laki-laki  Perempuan
Penanggung
biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : 4 Juni 2018 Jam : 12.30

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 4 Juni 2018 Jam :
2. Insiden : Jatuh di pintu depan masuk puskesmas
3. Kronologis Insiden :
Jam 12.30 di pintu depan pasien terhuyung – huyung dan jatuh.
Pertolongonan segera dilakukan oleh dokter dan perawat pelayanan gawat
darurat. Ternyata pasien mengalamai cedera kepala sedang dan setelah
mendapat pertolongan pasien segera dirujuk ke rumah sakit dengan
didampingi seorang perawat dengan mobil ambulans puskesmas.

Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas diperiksa oleh dokter nugroho

mendapat resep obat tablet alprazolam 0,5 mg dan cimetidine 400mg karena
gangguan lambung dan kecemasan. Obat d dapatkan dari farmasi puskesmas.
Baik dokter yang memeriksa maupun petugas farmasi tidak memeberikan
penjelasan tentang indikasi maupun resiko dari obat pada pasien maupun
anak perempuan yang mengantar pasien tersebut.

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 -2-
√ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
 KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
√ Pasien
 Lain-lain ............................................................................. (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS/unit K3 Fasyankes lain
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap √ Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain ...........................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : pintu depan masuk puskesmas (sebutkan) (Tempat
pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
√ Lain-lain Poli Umum (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab poli umum dan farmasi (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 -3-
√ Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Pasien dibawa ke pelayanan gawat darurat dan dilakukan penanganan
pertama oleh dokter dan perawat lalu dirujuk ke rumah sakit karena
pasien menderita cedera kepala sedang
13. Tindakan dilakukan oleh* :
√ Tim : terdiri dari : dokter dan perawata
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya √ Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................

................................................................................................................

Pembuat Laporan : Dini K Penerima Laporan : Silvi F.

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : 4 Juni 2018 Tgl Lapor : 4 Juni 2018

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawa
-4-