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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERNA:
Torres Príncipe, Zaida Diana

COORDINADORA:
Lic. Rosa Barreda

CICLO: IX

LIMA- PERÚ
2018-I
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. FASE DE EVALUACION

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

 Historia clínica: 2610142

 Apellidos y Nombres: B.Q.B.A

 Sexo: Masculino

 Etapa de vida: Preescolar

 Edad cronológica: 3años

 Fecha de Nacimiento: 27/02/2015

 Fecha de ingreso: 26 de Abril 2018

 Estado civil: Soltero

 Domicilio: Asoc. Santa Anita ex PO. visto.

 Persona responsable: Padre

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente preescolar ingresa al servicio de emergencia pediátrico, por presentar


fiebre y tos con flema; a la evaluación médica su diagnóstico fue: SOBA +
Neumonía.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: ninguno

Familiares: ninguno
1.4 Diagnóstico Médico:

1. SOBA+ Neumonía

1.5 Tratamento Médico:

 Dexametasona 10 ml
 NB+ con salbutamol 7gts + 5cc de SF (3 veces)
 Bromuro ipatropio 2puff. C/3hrs (post NB)
 Claritromicina 10mg v.o c/12h.
 Hidrocortisona 35mg EV C/6hrs.
 Metamizol 310 mg EV

1.6 Valoración Por Dominios

Recolección de Datos:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente preescolar despierto se moviliza, cumple con el tratamiento indicado.


DOMINIO 2: NUTRICION

Paciente con apetito conservado, se le palpa el abdomen blando depresible


DOMINIO 3: ELIMINACION.

La frecuencia de su eliminación intestinal es una 1-2 veces al día, diuresis es


frecuente.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.

Madre manifiesta que sus horas de sueño por lo general son de 7 a 8


horas,sueño conservado.

DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICON

Paciente activo despierto, se observa irritable.


DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Paciente con un buen estado de higiene, con vestimenta limpia, cuenta con
presencia de familiar que está pendiente de él.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Paciente lloroso e irritable, a la madre se le observa con facies de preocupación.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

Sexo masculino, sin ningún problema de identidad sexual.


DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS AL ESTRÉS

Paciente se muestra irritable.


DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Religión católico.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION.

Paciente presenta mascara de nebulización. Recibe tratamiento con antibióticos


y corticoides, presenta vías aéreas con secreciones.

DOMINIO 12: CONFORT

Se observa al paciente y familiar incómodos.


DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente en etapa de crecimiento.
2. Entrevista

2.1 Datos Objetivos:

Paciente pediátrico de 3 años y 1 mes de edad, con diagnostico medico de SOBA


+ Neumonía; ingresa al servicio de emergencia pediátrico en compañía de su
madre, saturando 94%, se encuentra en posición semi fowler, con buen estado
de higiene, despierto; se le observa lloroso e irritable, tos con presencia de
secreciones, tiraje intercostal, se encuentra con una vía venosa periférica en
MSI. Al examen físico se observa piel caliente hidratada sin presencia de
cianosis, secreciones en las fosas nasales, mucosa oral hidratada, a la
auscultación, presencia de ruidos roncantes y crepitantes; a la palpación el
abdomen se encuentra blando depresible.

2.2 Datos subjetivos:

Madre refiere “me preocupa su salud de mi hijo, hace una semana mi hijo estuvo
igual, lo traje por emergencia, el Doctor lo evaluó le dio medicamentos y se
mejoró, ayer presento fiebre y tosía

Mucho no podía respirar bien, le di panadol y le bajo la fiebre, en la madrugada


nuevamente presento fiebre, tos con flema y tuve que traer de emergencia”.

3. Observación

Examen Físico:

Los controles de funciones vitales:


FC: 139 X min

FR: 42X min

T°: 37.9°C

Sato2: 94%

Documentos o Medición

Historia Clínica (Exámenes de laboratorio)

Exámenes de laboratorio:

Bioquímica:
Urea: 23 .mg/dl
Proteína C Reactiva: 4,38 mg/dl

Hemograma:

Hematíes: 4, 490,000 mm3


Leucocitos: 7, 630 mm3
Plaquetas: 260,000 mm3

Hemoglobina: 12. 40 gr/dl


Hematocrito: 35%

4. EXAMEN FISICO

 Piel: Hidratado.
 Cabeza: Normo céfalo, simétrico de tamaño y volumen normal, no presenta
lesiones, con buen implantación capilar.
 Cara: redondo, con movimiento simétrico de todas las características faciales,
sin presencia de lesiones ni tumoraciones.
 Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados sin presencia de secreciones.
 Orejas: Simétrico, pabellón auricular móviles de tamaño normal, sin presencia
de cerumen.
 Nariz: Tamaño normal simetría con el rostro, fosas nasales con presencia de
secreciones.
 Boca: dentadura incompleta, mucosa oral hidratado.
 Cuello: cilíndrico, movimiento conservado, sin presencia de inflación ni lesiones.
 Tórax: Simétrico, a la auscultación, presencia de ruidos roncantes y crepitantes;
presenta tiraje intercostal.
 Abdomen: Blando depresible, sin presencia de lesiones.
 Extremidades: Simétricos sin ningún anormalidad sin presencia de lesiones.
 Genitales: normales sin presencia de eritemas, con un buen higiene.
II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado


significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: El calibre de las vías aéreas puede disminuir
 Tos productiva
como consecuencia de diversos El paciente presenta  FR: 42 X min.
 FR: 42 X min.
mecanismos patológicos, en los bronquios y Patrón respiratorio  FC: 139 X min.
 FC: 139 X min. Patrón respiratorio Proceso inflamatorio de
bronquiolos los mecanismos de obstrucción ineficaz, debido a la las vías aéreas inferiores  Tiraje intercostal
ineficaz
 Tiraje intercostal
son: retención de secreciones, su presencia alteración de las
con el musculo liso relajado produce un funciones del aparato
pequeño estrechamiento de las vías aéreas, respiratorio, ya que no
engrosamiento de la pared, actúa de proporciona una
manera similar a la presencia de ventilación adecuada.

Dominio: 4 actividad/ secreciones, aumentando por sí misma la


resistencia y potenciando el efecto del
reposo.
acortamiento del musculo liso.
Clase: 4 respuesta
cardiovascular/
pulmonares

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