INTERNA:
Torres Príncipe, Zaida Diana
COORDINADORA:
Lic. Rosa Barreda
CICLO: IX
LIMA- PERÚ
2018-I
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
I. FASE DE EVALUACION
Sexo: Masculino
Personales: ninguno
Familiares: ninguno
1.4 Diagnóstico Médico:
1. SOBA+ Neumonía
Dexametasona 10 ml
NB+ con salbutamol 7gts + 5cc de SF (3 veces)
Bromuro ipatropio 2puff. C/3hrs (post NB)
Claritromicina 10mg v.o c/12h.
Hidrocortisona 35mg EV C/6hrs.
Metamizol 310 mg EV
Recolección de Datos:
Paciente con un buen estado de higiene, con vestimenta limpia, cuenta con
presencia de familiar que está pendiente de él.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Madre refiere “me preocupa su salud de mi hijo, hace una semana mi hijo estuvo
igual, lo traje por emergencia, el Doctor lo evaluó le dio medicamentos y se
mejoró, ayer presento fiebre y tosía
3. Observación
Examen Físico:
T°: 37.9°C
Sato2: 94%
Documentos o Medición
Exámenes de laboratorio:
Bioquímica:
Urea: 23 .mg/dl
Proteína C Reactiva: 4,38 mg/dl
Hemograma:
4. EXAMEN FISICO
Piel: Hidratado.
Cabeza: Normo céfalo, simétrico de tamaño y volumen normal, no presenta
lesiones, con buen implantación capilar.
Cara: redondo, con movimiento simétrico de todas las características faciales,
sin presencia de lesiones ni tumoraciones.
Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados sin presencia de secreciones.
Orejas: Simétrico, pabellón auricular móviles de tamaño normal, sin presencia
de cerumen.
Nariz: Tamaño normal simetría con el rostro, fosas nasales con presencia de
secreciones.
Boca: dentadura incompleta, mucosa oral hidratado.
Cuello: cilíndrico, movimiento conservado, sin presencia de inflación ni lesiones.
Tórax: Simétrico, a la auscultación, presencia de ruidos roncantes y crepitantes;
presenta tiraje intercostal.
Abdomen: Blando depresible, sin presencia de lesiones.
Extremidades: Simétricos sin ningún anormalidad sin presencia de lesiones.
Genitales: normales sin presencia de eritemas, con un buen higiene.
II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO