ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

DI RUANG ANGGREK 2 RSUD SURAKARTA

Di susun oleh :

1. Alfiah Yudaningtyas 15002

2. Anna Respati 15004
3. Ar Rohim Bakalam 15048
4. Desti Cornelia S 15006
Pembimbing Klinik : Ibu Siti Nur Sholikah, S.Kep, N.S, M.Kes
Ci : Agung Prabowo,S.Kep

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An.A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

DI RUANG ANAK LT 2 RSUD SURAKARTA

A. Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : Jum’at, 16 Desember 2016 Pukul : 08.30 WIB
Tanggal Masuk RS : Kamis, 15 Desember 2016
No. Cm : 053825
Diagnosa Medis : DHF (Demam Berdarah)

2. Identitas Klien
Nama : An.A
Umur : 1,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pedidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Mojorejo Rt01/Rw06, Jeruk Sawit, Gondangrejo,
Karanganyar.
Sumber Informasi : Keluarga Klien

3. Penangung Jawab
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Isalm
Alamat : Mojorejo Rt01/Rw06, Jeruk Sawit, Gondangrejo,
Karanganyar.
Hubungan Dengan Klien : Ibu Klien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke UGD RSUD Surakarta pada kamis,15 Desember 2016 dengan
keluhan demam sejak sabtu malam tanggal 10 Desember 2016. Demam turun
setelah minum obat dari dokter. Terakhir minum obat hari selasa malam,
sebelumnya pasien datang ke Puskesmas Mojosongo untuk melakukan
pemeriksaan laboratorium. Setelah menjalani pemeriksaan laboratorium dan
hasil laboratorium menunjukkan trombositopenia. Saat tiba di RSUD Surakarta
kesadaran umum klien compos mentis sedang. Hasil pemeriksaan TTV : TD :
100/80 mmHg, RR : 24 x / menit, N : 138 x/ menit, S : 38⁰C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga Dan Genogram
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga dan
keturunan.
C. Pengkajian Saat Ini (Pola Fungsi Kesehatan)
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sangat penting untuk
kebahagiaan dan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Intake Makanan :
 Sebelum Sakit : sebelum sakit klien makan 3 kali per hari,ASI,
nasi,lauk, sayur,buah.
 Selama Sakit : selama sakit klien hanya makan 1 kali perhari dan
sering minum ASI.
b. Intake Minum :
 Sebelum Sakit : sebelum sakit klien minum sebanyak 200 ml per hari
dan ASI.
 Selama Sakit : selama sakit klien hanya minum ASI
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar :
 Sebelum Sakit : Klien BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, bau khas.
 Selama Sakit : Klien BAB kadang 1 x sehari kadang tidak, warna kuning
kecoklatan, bau khas.
b. Buang Air Kecil :
 Sebelum Sakit : klien BAK 2-3 x sehari dengan warna kuning jernih,
bau khas
 Selama Sakit : klien BAK 5-6 x sehari dengan warna kuning jernih, bau
khas.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Sebelum Sesudah
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan Atau Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mabilitas Di Tempat Tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulansi / Rom √ √
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain Dan Alat
4 : Tergantung Total
5. Pola Tidur Dan Istirahat
 Sebelum Sakit : klien tidur siang ± 2 jam , dan malam ± 8 jam sehari.
 Selama Sakit : klien tidur siang ± 1 jam, dan malam ± 5 jam sehari.
6. Pola Perceptual
a. Penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas tanpa alat bantu, dengan jarak
60 meter.
b. Pendengaran : klien dapat mendengar dapat mendengar suara bisikan,
mampu merespon saat diajak berbicara, dan tidak ada gangguan atau
kelainan pada pendengaran klien.
c. Pengecapan : klien tidak mampu membedakan rasa asam, manis, dan asin.
Klien hanya merasakan pahit pada lidahnya.
d. Penciuman : klien dapat mencium bau yang menyengat, klien dapat
membedakan bau, tidak ada kelainan pada penciuman klien.
e. Sensasi : klien mampu membedakan panas dan dingin. Mampu merasakan
rangsang nyeri saat dicubit.
7. Pola Persepsi Diri
a. Gambaran Diri : keluarga klien mengatakan klien menyukai kedua kakinya,
karena klien adalah anak yang aktif dan suka beraktifitas, seperti berlari dan
bermain.
b. Harga Diri : klien adalah anak yang percaya diri
c. Ideal Diri : keluarga klien mengatakan klien ingin segera sembuh, dan dapat
bermain dengan teman – temannya dengan normal lagi.
d. Peran Diri : klien dinilai manja dan sangat aktif oleh keluarganya
e. Identitas Diri : sebelum sakit, klien tinggal bersama kedua orang tuanya. Klien
memiliki rambut lurus dan hitam, bertubuh agak kurus dan anggota tubuh
yang lengkap.
8. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
 Sebelum Sakit : klien masih balita, belum menikah.
  Selama Sakit : klien masih balita, belum menikah.
9. Pola Peran Hubungan
 Sebelum Sakit : klien sangat dekat dengan ibunya.
 Selama Sakit : klien sangat bergantung pada ibunya.
10. Pola Managemen Koping Stres
 Sebelum Sakit : klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan bergantung
kepada kedua orang tuanya.
 Selama Sakit : klien sangat bergantung kepada kedua orang tuanya untuk
mencari jalan keluar masalahnya.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan (Spiritual)
 Sebelum Sakit : klien beragam Islam
 Selama Sakit :klien beragama Islam

D. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1. Keadaan Umum : sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
Tanda – Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
RR : 24 x / menit
N : 138 x/ menit
S : 38⁰C.
3. Kepala :
a. Rambut : rambut berwarna hitam, lurus, bersih, tidak ada kerontokan, tidak
ada ketombe.
b. Mata : mata kanan dan kiri simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva
berwarna merah muda, dan mata dapat melihat dengan normal dengan jarak 60
meter.
c. Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada kotoran, tidak ada bekas
luka, dan tidak ada gangguan pendengaran.
d. Hidung : sputum/hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada bekas luka, tidak
ada benjolan, tidak dipasang selang NGT.
e. Mulut : bibir atas dan bawah simetris, mukosa mulut kkering, tidak ada secret
ditenggorokan, gusi berwarna merah muda, lidah berwarna merah muda sedikit
pucat, tidak ad pembesaran tonsil.
f. Leher : leher lurus, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, dan tidak ada nyeri telan.
4. Thorax
a. Paru Paru
 Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada bekas luka dan jahitan,
tidak terdapat benjolan.
 Palpasi : vekal premitus kana dan kiri sama
 Perkusi : suara perkusi sonor
  Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 reguler.
b. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba, kuat angkat.
 Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 sebelah kiri, dan kuat angkat.
 Perkusi : hasil batas jantung redup.
 Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 reguler.

6. Abdomen
 Inspeksi : perut datar, tidak ada bekas luka/jahitan, tidak ada benjolan
dan gangguan fisik.
 Auskultasi : bising usus terdengar 15x/ menit.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Thimpani
7. Inguinal
 Inspeksi : tidak ada bekas luka dan jahitan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Genetalia Dan Perianal
Klien berjenis kelamin laki – laki, tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada
pembengkakan, warna urine kuning jernih.
9. Ekstremitas
 Inspeksi : kulit bersih, warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka atau
benjolan, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah kiri.
 Palpasi :
Kekuatan Otot Oedema

5 5 _ _

5 5 _ _

Kekuatan tonus = 0 = tidak bisa digerakan

1 = bisa digerakan
2 = bisa digerakan, belum bisa menahan
3 = bisa digerakan, tidak kuat menahan
4 = bisa mengangkat
5 = bisa melambai
10. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Hasil Nilai

Resus
Neutrofil Batang 1 2–6%
Limfosit 68 20 – 40 %
Monosit 7 2–8%
Eosinofil 1 1–3%
Basofil 0 0–1%
Neutrofil Segmen 23 50 – 70 %
Mch 24.1 25 – 35 Pg
Mchc 35.2 31 – 38 gr/dl
Mcu 68.5 75 – 100
Darah Lengkap
Hemoglobin (HB) 11.6 14 – 18 gr/dl
Leukosit 23.56 3.5 – 10.000/mmᶾ
Eritrosit 4.82 4.5 – 5.5/mmᶾ
Trombosit 64 150 – 450.000/mmᶾ
Hemotokrit 33 40 – 48 Vol %

11.Program terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Paracetamol 500 mg
c. Infus Wida ½ ns
d. Infus Andusur ½
e. nebulizer ventolin

E. Data Fokus
1. Data Subjektif
b. Keluarga klien mengatakan jika klien demam
c. Keluarga klien mengatakan jika klien sesak nafas
d. Keluarga klien mengatakan jika klien lemas
e. Keluarga klien mengatakan jika klien tidak nafsu makan
2. Data Objektif
a. Suhu badan klien 38⁰C diukur dengan thermometer axila
b. Klien bernafas seperti tersengal – sengal
c. Wajah klien pucat
d. Aktifitas klien dibantu oleh keluarga
F. Analisa Data
No Data (Sign Dan Symtoms) Problem Etiologi
1 Ds : keluarga klien mengatakan jika Gangguan sesak nafas dan
klien sesak nafas pertukaran gas suplai oksigen ke
Do : klien bernafas seperti oksigen otak tidak adekuat
tersengal – sengal.
Kesadaran umum : Compos mentis
TTV : TD : 100/80 mmHg
RR : 24 x / menit
N : 138 x/ menit
S : 38⁰C.
2 Ds : Keluarga klien mengatakan Intoleransi aktifitas Kelemahan umum
juka klien lemas
Do : Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga
G. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Sesak nafas dan suplai oksigen ke otak tidak adekuat berhubungan dengan
gangguan pertukaran gas oksigen
2. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum yang ditandai dengan
melemahnya ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
H. Perencanaan/ Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/ KH Perencanaan/ Rasional
Dx keperawatan Intervensi
1 Sesak nafas dan Setelah - Kaji TTV - Untuk
suplai oksigen ke dilakukan mengetahui TTV
otak tidak tindakan normal klien
adekuat kepperawatan - Posisikan semi - untuk
berhubungan 3x24 jam fowler melancarkan
dengan masalah -Berikan terapi sirkulasi O2 ke
gangguan kekurangan nebulizer otak
pertukaran gas oksigen dapat - untuk
oksigen terpenuhi, - Auskultasi suara mengetahui
dengan kriteria nafas, catat adanya perkembangan
hasil : suara tambahan klien
Ds : Klien - untuk menjaga
mengatakan - berikan rasa agar klien lebih
sudah tidak nyaman rilex
sesak nafas - Untuk
- Kolaboras dengan memenuhi suplai
Do : nafas klien dokter untuk oksigen ke otak
tidak tersengal – memberikan terapi yang adekuat.
sengal O2 dengan 2 lpm.

2 Intolerasi aktifitas Setelah - Monitor respon - untuk menjaga

berhubungan dilakukan fisik, emosi, social agar pasien tetap
 dengan tindakan dan spiritual aman.
kelemahan umum keperawatan - Bantu motivasi - agar klien dapat
yang ditandai 3x24 jam kepada klien termotivasi untuk
dengan masalah melakukan
melemahnya intoleransi aktifitasnya tanpa
ekstremitas atas aktifitas dapat bantuan apapun.
dan bawah terpenuhi, - Bantu klien/ - untuk
sebelah kiri dengan kriteria keluarga untuk mengetahui
hasil : mengidetifikasi sejauh mana
Ds : klien kekurangan dalam kelemahan umum
mengatakan beraktifitas pada klien
sudah tidak -Kolaborasi dengan - untuk melatih
lemas lagi dan Tenaga Rehabilitasi kekuatan otot
dapat Medik dalam klien dalam
beraktifitas merencanakan beraktifitas
program terapi seperti biasa.
Do : klien dapat yang tepat
melakukan
aktifitasnya
sendiri.

I. Implementasi / Tindakan Keperawatan

No Hari/tanggal/jam Implementasi/ tindakan Respon klien TTD
Dx keperawatan
Jum’at 16,
Desember 2016
1,2 07.15 -Mengkaji TTV Ds : Keluarga
mengatakan bersedia
untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
Do : TTV :
TD : 100/80 mmHg
RR : 24 x / menit
N : 138 x/ menit
S : 38⁰C.
1 07.30 - Memasang O2 dengan Ds : Keluarga klien
2 lpm pada klien mengatakan jika sesak
nafas klien berkurang

Do : Klien lebih rilex

1 08.00 - Memposisikan semi Ds : Keluarga klien
fowler mengatakan jika klien
lebih nyaman

Do : klien lebih rilex

1 08.00 - Auskultasi suara nafas Ds : keluarga klien
pasien mengatakan jika sesak
 nafas klien berkurang

Do : tidak ada suara

tambahan
1 08.30 -Memberikan terapi Ds : Keluarga klien
Nebulizer mengatakan bersedia
untuk diberikan terapi
nebulizer
Do : Klien bernafas
lebih lancar.
2 09.00 - Berikan hadiah agar Ds : keluarga klien
klien termotivasi mengatakan klien
klien mulai melakukan
aktifitas sendiri.

Do : klien mulai
melakukan akifitas
seperti berjalan –
jalan sendiri
Sabtu, 17
Desember 2016
1,2 11.00 - Mengkaji TTV Ds : keluarga klien
mengatakan jika klien
susah tidur

Do : wajah klien
pucat. Hasil
pemeriksaan TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 36,6°C
RR : 18 x/ menit
2 12.00 - Mengajak klien untuk Ds : klien merasa
berjalan senang

Do : klien berjalan
dengan kesulitan
Minggu, 18
Desember 2016
1,2 23.00 -mengkaji TTV Ds : Keluarga klien
mengatakan bersedia
untuk pemeriksaan
TTV
Do : TTV : TD : 90/60
mmHg
RR : 19 x / menit
N : 82 x/ menit
 S : 36,7⁰C.

J. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD
Dx
Jum’at, 16
Desember 2016
1 S : Keluarga klien
mengatakan klien
masih sesak nafas
O : Klien bernafas
dengan tidak lancar
A : Masalah belum
teratasi
2 S : Keluarga klien
mengatakan klien
masih perlu
bantuan untuk
melakukan aktivitas
O : Klien hanya
berbaring di atas
tempat tidur
A : Masalah belum
teratasi
3

Mengetahui :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Agung Prabowo, S.Kep) (Ibu Siti Nur Sholikah, S.Kep, N.S, M.Kes)