Anda di halaman 1dari 18

ISIAN KUALIFIKASI

Instansi
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nama Pekerjaan
PEMBANGUNAN GERBANG SELAMAT DATANG KABUPATEN
BENGKULU SELATAN DIDESA KURAWAN

SUMBER DANA APBD


Tahun Anggaran 2018
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : BOBBY IRAWAN
Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu
Bertindak untuk :
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembangunan Gerbang Selamat Datang


Kabupaten Bengkulu Selatan Di Desa Kurawan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara Perdata dan/atau dilaporkan secara
Pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BOBBY IRAWAN


Jabatan : WK.Direktur
Bertindak untuk : CV. SEGGAY GROUP
dan atas nama
Alamat : Jln. Bumi Ayu RT/RW 17/003 Kel. Bumi Ayu Kec. Selebar
Kota Bengkulu
No. Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak Berdasarkan


Surat Akte Pendirian No. 08, Tanggal 12 Juni 2015 Notaris Deni Yohanes dibuat di
Bengkulu dan Akte Perubahan Nomor : 142 tanggal 30 April 2018
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama PT/CV/Fa/Koperasi : CV. SEGGAY GROUP
2 Status PT/CV/Fa/Koperasi :  Pusat Cabang

3 Alamat PT/CV/Fa/Koperasi : Jln. Bumi Ayu RT/RW 17/003 Kel. Bumi Ayu Kec.
Selebar Kota Bengkulu
Nomor Telepon : -
Nomor Fax -
E-mail : -
4 Alamat Kantor Cabang : -
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -

B. IJIN USAHA JASA KONTRUKSI

1. Nomor Surat Izin Usaha : : 1-1771-0-3718-348279


tgl. 15 Juli 2015
2. Masa berlaku Izin Usaha : : 14 Juli 2018
:
3. Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Bengkulu Badan
Usaha Pelayanan Perizinan Terbadu dan
Penanaman Modal (BPPTPM)

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)


1. Nomor Surat Izin Usaha : 0389956
Reg. 0-1771-06-002-1-07-348279
tgl. 10 Juli 2015
2. Masa berlaku Izin Usaha : 09 Juli 2018

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha :


Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi (LPJK) Bengkulu
Assosiasi GAPENSI
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( T D P )
1. Nomor Surat : 1596/2671/08-04/PK/II/2015
tgl. 25 Februari 2015
2. Masa berlaku Izin Usaha : 23 Juli 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bengkulu
Badan Pelayanan Perizinan Terbadu dan
Penanaman Modal (BPPTPM)
IJIN USAHA ( HO )
1. No Surat : 3335/BPPTPM/2015
tgl. 06 Juli 2015
2. Masa berlaku Izin Usaha : 05 Juli 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bengkulu
Badan Pelayanan Perizinan Terbadu dan
Penanaman Modal (BPPTPM)LPJKN
Bengkulu
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian
PT/CV/Fa/Koperasi
a. Nomor Akte : 80
b. Tanggal : 12 Juni 2015
c. Nama Notaris : Deni Yohanes, SH. MK.n
2 Akte perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 142
b. Tangal : 30 April 2018
c. Nama Notaris : Deni Yohanes, SH. MK.n

E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris (untuk PT/CV)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
perusahaan

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan


No Jabatan dalam
Nama No. KTP
. perusahaan
1. ARMINDO ROMA RIO 1771012603900001 Direktur
2. DANI FEBRIADI 1771022802890007 Wakil Direktur
3. M. AFRIAN .HF 1771012704920004 Wakil Direktur
4. BOBBY IRAWAN 1771012408860004 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. ARMINDO Jl. Bumi Ayu 100
ROMA RIO Nomor 000RT/RW
1771012603900001 017/003 Kel. Bumi
Ayu Kec. Selebar
Kota Bengkulu
G. Data Personali (Tenaga Ahli)
Pengalaman
Tgl / Bln / Jabatan Profesi /
No. Nama Personil Pendidikan Kerja Sertifikat / Ijazah
Thn Lahir Dalam Proyek Keahlian
( Tahun )

TENAGA AHLI/TERAMPIL

S-1 Teknik
03.02.000209/UKS/A.09/
REDENTUS SIMBOLON, Arsitektur UKST Ahli Arsitek - I:
1. 01/08/1981 Ahli Arsitek 4 11/2010
ST Sumatera Utara, Madya S:
0743484
2010

S-1 Teknik Sipil, Ahli Teknik Ahli Teknik


I: 31/STIT/T/TS/S1/2015
2 ROLANSON.KN, ST 16/01/1976 STIT Bengkulu, Bangunan 3 Bangunan
S: 0763561
2015 Gedung Gedung-Muda

TENAGA PENDUKUNG

SMK N2 Teknik Tukang Cor Tukang Cor


Bangunan Beton/Concretor Beton/Concretor I: DN-26 Mk 0000496
1. TITO ANDIKA SULYSTIO 05/07/1994 4
Konstruksi Batu /Concrete /Concrete S: 1019590
dan Beton.2012 Operations Operations

SMK N1 Lebong
Juru Juru
Teknik Bangunan I: DN-26 Mk 0106186
2. PERSIANTO 17/08/1994 Gambar/Draftm 3 Gambar/Draftm
Konstruksi Batu S: 0945102
an-Arsitektur an-Arsitektur
dan Beton, 2014
SMK N4 Kaur,
Tukang Tukang I: DN-26 Mk 0005372
3. AHMAD ANTONI 31/01/1975 Agribisnis 3
Perancah Besi Perancah Besi S: 0945077
Perikanan, 2015

STM N Bengkulu, Juru Hitung Juru Hitung I: DN-26 Mk 0005372


4. APRIALIS SISWANTO 01/04/1974 4
1995 Kuantitas Kuantitas S: 22 OB on 0008332

VI Ch 085975
SMU Xavarius I Petugas SMK-3 Petugas SMK-3 I:
5. SRI MULYANI 13/10/1960 4 0950/PY/BIMTEK
Palembang, 1980 Kontruksi Kontruksi S:
SMK3/BENGKULU/2013
H. Data Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

PEMILIKAN
NO JENIS PERLENGKAPAN/ JUMLAH KAPASITAS MERK DAN TAHUN KONDISI LOKASI (MILIK
PERALATAN ATAU OUTPUT TYPE PEMBU- BAIK/RUSAK SEKARANG SENDIRI/
PADA SAAT INI ATAN SEWA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PERALATAN

DUMP DUTRO 135


1 1 Unit 3-5 Ton 2016 Baik Bengkulu Dukungan/Sewa
TRUCK/TRUCK/PICK UP HD

CONCRETE MIXER/
2 1 Unit 0.3-0.6 m3 NYSON 2017 Baik Bengkulu Dukungan/Sewa
BETON MOLEN

ALAT BANTU
3 1 Set - - 2017 Baik Bengkulu Dukungan/Sewa
PEKERJAAN
I. Data Pengalaman Perusahaan Yang Sama/Sejenis Dalam Kurun Waktu 4 (tahun) Tahun Terakhir

Sub
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Klasifikasi
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
BA.Serah
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan RKB Arsitektur Curup Pemerintah Jalan Mayor 642/1201.241/4/Dik 194.600.000 04/11/2015 04/11/2015
SMAN 1 Curup Provinsi Jenderal S. Parman prov Tanggal 07
Bengkulu Dinas No. 07 Bengkulu Agustus 2015
Pendidikan

2 Belanja Pemeliharaan Arsitektur Kota Dinas Kota Bengkulu 027/191/D.IV/SPK/ 138.800.000 25/12/2015 25/12/2015
Gedung Kantor Bengkulu Pendapatan DPPKA/2015
DPPKA Kota Pengelolaan Tanggal 26
Bengkulu Keuangan dan November 2015
Aset Kota
Bengkulu
3 Rehabilitasi Pagar Arsitektur Kab. Dinas Jl. Affan Bachsin No. 2.II/PPK- 179.883.000,- 01/09/2017 01/09/2017
Kantor Dinas Bengkulu Pendidikan dan 101 Manna Kode DIKBUD/PL/VI/201
Pendidikan dan Selatan Kebudayaan Pos 38513 7 Tgl 06/06/2017
Kebudayaan Kab. Kabupaten
Bengkulu Selatan Bengkulu
Selatan
J. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Bidang/Sub Pejabat Pembuat Komitmen
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Kontrak
Alamat/ No/ Nilai Prestasi
Pekerjaan Nama (Rencana)
Telepon Tanggal (Rp) Kerja (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 73.311.481.3-311.000


(NPWP)

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : PAJAK TAHUNAN 2017


terakhir, Nomor & Tanggal Nomor : S.05013947/PPWBIDR/WPJ.28/KP.0103/2018
Tanggal : 14 Maret 2018

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga :


bulan terakhir, Nomor & Tanggal

Modal Kerja
Surat Dukungan dari Bank :

Nomor : 011/PK.01.01/DB/V/PD/2018
Tanggal : 03/05/2018
Nama Bank : BANK BENGKULU CAPEM PAGAR DEWA
Nilai Rp : 69.813.300,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang gugatan secara, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOBBY IRAWAN


Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya dan perusahaan saya tidak sedang
menjalani sanksi pidana, tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang
dibekukan/dihentikan usahany serta tidak failed

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung
jawab. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

BOBBY IRAWAN
Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan yang saya pimpin memiliki KINERJA BAIK dan tidak masuk dalam
Daftar Sanksi atau dalam Daftar Hitam disuatu Instansi.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan atau tidak
diikutsertakan dalam pasca kualifikasi dan dimasukan dalam Daftar Hitam
Perusahaan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung
jawab. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOBBY IRAWAN


Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa saya bukan


Pegawai Negeri (PNS) dan juga bukan Anggota TNI/POLRI.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung
jawab. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOBBY IRAWAN


Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar


2. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian Perusahaan Surat Akte Pendirian No. 08, Tanggal 12 Juni 2015
Notaris Deni Yohanes, SH.MK.n dan Akte Perubahan No. 142 Tanggal 30 April 2018
Notaris Deni Yohanes, SH.MK.n dibuat di Bengkulu.
3. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang
dalam pengawasan pengadilan.
4. Saya pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar kami bersedia dituntut di muka Pengadilan atau tidak diikut sertakan
dalam prakualifikasi dan dimasukan ke dalam daftar hitam perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung
jawab. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI BEBAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOBBY IRAWAN


Nomor Identitas : 1771012408860004
Jabatan : Wakil Direktur
Alamat Rumah : Jl. Bumi Ayu Raya RT/RW 010/002 Kota Bengkulu

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. SEGGAY GROUP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan Manajemen perusahaan tidak


mempunyai beban pengembalian kerugian Negara akibat pekerjaan sebelumnya
.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung
jawab. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
BIDANG BORONGAN JASA KONTRAKTOR PEKERJAAN SIPIL

Kepada Yth
Kelompok Kerja XXIII Unit Layanan Pengadaan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan
Tahun Anggaran 2018
di _
Jalan Raya Padang Panjang No. 01 Manna

1. DATA KONTRAKTOR
Nama Perusahaan : CV. SEGGAY GROUP
Bidang Pekerjaan : Bangunan Gedung
Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Untuk Bangunan Gedung Lainnya
( BG 009 )
Kualifikasi : Kecil
Kekayaan Bersih : Rp. 867.000.000,-
Proyek Sedang ditangani (NK) : -

Mulai Rencana
No Nama Proyek Nilai (Rp. 000)
Dilaksanakan Selesai
1 2 3 4 5

- - - - -

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR DAN FL

No Kualifikasi/Golongan Faktor FL Faktor FP KP


1 2 3 4 5

1 Usaha Kecil 0.3 5 -


2 Usaha Menengah 0.6 7 5
3 Usaha Besar 0.8 8 -
3. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
RUMUS :

SKK = KK – (NK – Prestasi) = = 973.000.000


KK = Fp x MK = 5 x 194.600.000 = 973.000.000
MK = FL x KB = 0.3 x 867.000.000 = 260.100.000
KB = (a+b+c)-(d+e) diambil dari NERACA = 867.000.000

Dimana :
KK = Kemampuan Dasar
KB = Faktor Perputaran Modal
a. = Aktiva Lancar
b. = Aktiva Tetap
c. = Aktiva Lainnya
d. = Hutang Jangka Panjang
e. = Hutang Jangka Panjang
FL = Faktor Likuiditas
FL = 0.3 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
FL = 0.6 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
FL = 0.8 Untuk Penyedia Jasa Usaha Besar
NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan
Prestasi= Nilai Pekerjaan yang sudah dilaksanakan
NP = Nilai Paket yang akan dilakukan pengadaanya
DB = Dukungan Bank

Kami menyadari, jika memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar kami


bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri Setempat.

Bengkulu, 07 Mei 2018


CV. SEGGAY GROUP

BOBBY IRAWAN
Wakil Direktur