Anda di halaman 1dari 3

SKRINNING GIZI DEWASA

(Berdasarkan Malnutrition Screening Tool /MST)

Nama :

Reg / RM :

Tgl Skrinning :

Ruang :

PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika iya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien cdengan diagnosa khusus (DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas
menurun/lain-lain sebutkan.........................................................................)
a. Tidak 0
b. Ya 3
Total Skor

Keterangan : Nilai Resiko

1. Skor 0-1 = Tidak Beresiko


2. Skor 2 = Resiko Sedang
3. Skor ≥3 = Resiko Tinggi

Petugas

( )
SKRINNING GIZI ANAK

Nama :

Reg / RM :

Tgl Skrinning :

Ruang :

PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (Berdsarkan penilaian
obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orangtua pasien) atau untuk BAYI
<1tahun berat tidak naik selama 3 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut?
 Diare ≥ 5kali/hari dan/atau muntah >3 kali /hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien mengalami
malnutrisi ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor

Keterangan : Nilai Resiko

4. Skor 0-1 = Tidak Beresiko


5. Skor 2 = Resiko Sedang
6. Skor ≥3 = Resiko Tinggi

Petugas

( )
SKRINNING LANJUTAN

(DEWASA DAN ANAK)

Nama :

Reg / RM :

Tgl Skrinning :

Ruang :

DIAGNOSA MEDIS :
BB :
Tinggi Lutut :
TB :
LILA :
IMT :

PARAMETER Skor
1. SKOR IMT
 IMT >20 (Obesitas>30) =0 ( )
 IMT 18.5-20 =1
 IMT<18.5 =2
2. Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir Skor
 BB hilang <5% =0
 BB hilang 5-10% =1 ( )
 BB hilang >10% = 2
3. Skor efek penyakit akut Skor
 Ada asupan nutrisi >5hari =0
 Tidak ada asupan nutrisi >5 hari =2 ( )
Jumlah skor keseluruhan
0 = Beresiko Rendah :
Ulangi skrining setiap 7 hari
1 = Resiko Menengah :
Monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi
skrining setiap 7 hari.
≥2 = Beresiko Tinggi :
Bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/ Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap
hari. Ulangi skrining setiap hari.

Anda mungkin juga menyukai