Anais Brasileiros de Dermatologia - Consenso Brasileiro de Fotoproteção - Sup - Sup

26/09/2017 Anais Brasileiros de Dermatologia - Consenso Brasileiro de Fotoproteção<sup>*</sup>
Volume 89 Número 6 S1 Francislane Lana de PInho | Sair
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REVISÃO
Consenso Brasileiro de Fotoproteção*

Brazilian Consensus on Photoprotection*
Sérgio Schalka1; Denise Steiner2; Flávia Naranjo Ravelli3; Tatiana Steiner4; Aripuanã Cobério Terena5; Carolina Reato Marçon6; Eloisa Leis Ayres7; Flávia Alvim Sant
´anna Addor8; Helio Amante Miot9; Humberto Ponzio10; Ida Duarte6; Jane Neffá11; José Antônio Jabur da Cunha4; Juliana Catucci Boza12; Luciana de Paula
Samorano13; Marcelo de Paula Corrêa14; Marcus Maia6; Nilton Nasser15; Olga Maria Rodrigues Ribeiro Leite16; Otávio Sergio Lopes17; Pedro Dantas Oliveira18; Renata
Leal Bregunci Meyer5; Tânia Cestari10,12; Vitor Manoel Silva dos Reis13; Vitória Regina Pedreira de Almeida Rego18
1. Coordenador do Departamento de Fotobiologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia - São Paulo (SP), Brasil
2. Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia 2013/2014. Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) - São Paulo (SP), Brasil
3. Hospitais Pro Matre e Santa Joana - São Paulo (SP), Brasil
4. Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) - São Paulo (SP), Brasil
5. Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil
6. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil
7. Centro de Dermatologia Professor René Garrido Neves - Fundação Municipal de Saúde - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
8. MEDCIN Instituto da Pele - São Paulo (SP), Brasil
9. Universidade Estadual Paulista (UNESP) - São Paulo (SP), Brasil
10. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Porto Alegre (RS), Brasil
11. Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói (RJ), Brasil
12. Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) - Porto Alegre (RS), Brasil
13. Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil
14. Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI) - Itajubá (MG), Brasil
15. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) - Blumenau (SC), Brasil
16. Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) e Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande - Campina Grande (PB), Brasil
17. SQUALIS, Sociedade de Ensino, Pesquisa e Tecnologia - João Pessoa (PB), Brasil
18. Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil
Recebido em 21.08.2014.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 28.10.2014.
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito Interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Schalka S, Steiner D, Ravelli FN, Steiner T, Terena AC, Marçon CR, et al. Consenso Brasileiro de Fotoproteção. An Bras
Dermatol. 2014;89(6 Supl 1):S6-75.
Correspondência:
A/C SBD
Av. Rio Branco 39, 18o andar
20090-003 - Rio de Janeiro - RJ Brasil
E-mail: sergio@medcinonline.com.br steiner.tatiana@gmail.com
Resumo
O Brasil é um país de dimensões continentais, com uma grande heterogeneidade de climas e enorme miscigenação de sua população. Quase a
totalidade do território nacional localiza-se entre o Equador e o Trópico de Capricórnio e, com a inclinação maior da Terra em relação ao Sol para o
sul, certamente o Brasil é um dos países do mundo com maior extensão de território em proximidade com o Sol. A costa marítima brasileira
apresenta mais de 8.500 km de extensão, onde vive grande parte de sua população. Pelos fatores geográficos descritos e pela cultura de
proximidade com o Sol, o brasileiro é um dos povos com maior exposição anual ao Sol. Dados epidemiológicos demonstram um crescimento
continuado na incidência dos cânceres de pele não melanoma e melanoma. A fotoproteção pode ser entendida como um conjunto de medidas
direcionadas a reduzir a exposição ao Sol e prevenir o desenvolvimento do dano actínico agudo e crônico. Pelas suas peculiaridades, não seria
recomendável replicar os conceitos de fotoproteção desenvolvidos em outros países do mundo, locais com clima e população completamente
distintos do clima e população brasileiros. Desta forma, a Sociedade Brasileira de Dermatologia desenvolveu o Consenso Brasileiro de
Fotoproteção, primeiro documento oficial sobre fotoproteção elaborado no Brasil e destinado a brasileiros, apresentando recomendações sobre as
questões envolvendo a fotoproteção.
Palavras-chave: Dermatologia; Fator de proteção solar; Radiação solar; Roupa de proteção
CAPÍTULO 1
ESPECTRO ELETROMAGNÉTICO E RADIAÇÃO SOLAR
INTRODUÇÃO E CONCEITOS
As radiações eletromagnéticas são classificadas de acordo com o comprimento ou frequência de propagação da onda. Por exemplo, ondas de
rádio, microondas, infravermelho, luz visível, ultravioleta, raios X e raios gama são denominações de bandas de radiação, ordenadas do maior para
o menor comprimento de onda. Ou, então, da menor para a maior frequência, uma vez que comprimento de onda e frequência são inversamente
proporcionais.
As radiações infravermelha, visível e ultravioleta compõem a quase totalidade da radiação emitida pelo Sol. Segundo a Comissão Internacional de
Radiação (CIE, do francês Commission Internationale de l'Eclairage), este conjunto de radiações é denominado radiação óptica.1 Apenas uma
http://www.anaisdedermatologia.org.br/detalhe-artigo/102202/Consenso-Brasileiro-de-Fotoprotecao- 1/53
fração inferior a 1% da radiação solar não consiste em radiação óptica e, portanto, agrega outras bandas como as micro-ondas, os raios X ou os
raios gama. Em termos gerais, a radiação solar que atinge o topo da atmosfera terrestre é basicamente composta de:
- Radiação ultravioleta (R-UV), caracterizada pelas radiações de comprimentos de onda entre 100 e 400 nm*, representa cerca de 10% do total da
radiação solar que atinge o topo da atmosfera, mas sofre intensa atenuação até atingir a superfície. A R-UV é responsável por uma série de
reações fotoquímicas e fotobiológicas importantes;
- Radiação visível, compreendida entre os comprimentos de onda de 400 a 780 nm, consiste em 40% da radiação emitida pelo Sol e é definida
como qualquer radiação capaz de causar uma sensação visual. Em relação aos outros comprimentos de onda, a radiação visível é a que sofre
menor atenuação ao atravessar a atmosfera da Terra;
- Radiação infravermelha, uma ampla banda com comprimentos de onda superiores a 780 nm, representa os 50% restantes da radiação solar. A
radiação infravermelha é fortemente absorvida pelo vapor de água e gás carbônico presentes em quantidades significativas na atmosfera e,
portanto, está intimamente ligada às mudanças do clima no planeta.
-* nm = nanômetro. Um nanômetro equivale a um bilionésimo de metro, isto é, 1 nm = 10-9. Outro submúltiplo muito utilizado é o milionésimo do
metro, denominado micrômetro (µ m = 10-6 m = 1000nm)
É importante notar que esses percentuais relativos às quantidades de cada banda de radiação apresentam pequenas variações relacionadas aos
ciclos e perturbações da atividade solar. Além disso, não há limites precisos para a faixa espectral da radiação visível, uma vez que estes limites
dependem da quantidade de energia radiante que atinge a retina e da sensibilidade do observador. O limite inferior está geralmente entre 360 e 400
nm, e o limite superior entre 760 e 830 nm.
No caso específico da R-UV, os termos UV-A, UV-B e UV-C foram introduzidos em 1930 pelo Comitê 41 da CIE em função dos diferentes efeitos
fotobiológicos dessas bandas espectrais.2 Sendo assim, a R-UV foi dividida em:
-UV-C, entre 100 e 280 nm;
-UV-B, entre 280 e 315 nm; e
-UV-A, entre 315 e 400 nm.
Os mesmos limites e denominações destas bandas espectrais também são adotados pela ISO, a International Organization for Standardization
(ISO, 2007). A CIE destaca a importância de uma padronização internacional, pois tais bandas têm uso generalizado em diferentes áreas médicas e
de pesquisa científica e, apesar de alguns pesquisadores utilizarem o limite de 320 nm para a divisão entre as bandas UV-A e UV-B, a norma
adotada em 1930 ainda é a recomendada.
Outra divisão muito comum encontrada na literatura é a da banda UV-A em duas partes: UV-A1 (315-340 nm) e UV-A2 (340-400 nm). Essa divisão
baseia-se em pesquisas recentes que mostram diferentes tipos de interação fotobiológica entre tais bandas e o DNA. Embora esta divisão possa ter
algum valor prático, tanto a CIE quanto a ISO ainda não recomendam a divisão da radiação UV-A nestas duas sub-bandas.2,3
Além de se tratar da menor parte da radiação solar que chega ao topo da atmosfera, a R-UV é fortemente atenuada pela atmosfera terrestre e
chega à superfície em quantidades pequenas, mas suficientes para proporcionar efeitos fotobiológicos significativos. A radiação UV-C é
completamente absorvida pelo oxigênio e ozônio presentes na estratosfera, enquanto a radiação UV-B sofre forte absorção pelo ozônio e intenso
espalhamento por moléculas.
Sendo assim, a R-UV em superfície é majoritariamente composta de radiação UV-A que, apesar de também ser fortemente espalhada pelas
moléculas presentes na atmosfera, sofre menor absorção do ozônio. Além destes, diversos outros fatores ambientais interagem com a R-UV
conforme veremos a seguir.
FATORES AMBIENTAIS QUE INFLUENCIAM A RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA

É importante destacar que os níveis de R-UV em superfície dependem de um conjunto de fatores meteorológicos, geográficos e temporais. Por
esse motivo, não podemos avaliar a influência de cada um desses fatores ambientais separadamente, mas sim como um conjunto de elementos
que pode depender e influenciar uns aos outros.
Ozônio
O ozônio, principal absorvedor de R-UV, é produzido em sua maior parte na estratosfera terrestre da região equatorial do planeta. No entanto,
devido aos mecanismos de transporte existentes na alta atmosfera, grande parte do ozônio produzido é transportado para latitudes mais altas.
Sendo assim, a região equatorial do planeta possui quantidades menores de ozônio do que as regiões de latitudes mais elevadas e os polos.
A camada de ozônio é a denominação dada à região de alta concentração desse gás na atmosfera terrestre, localizada entre 15 a 30 km de altura.
Esta camada contém entre 80 e 90% do conteúdo total de ozônio da atmosfera terrestre e é responsável pela intensa absorção da radiação UV-B e
por parte da extinção da radiação UV-C. O restante do ozônio encontra-se, em sua maior parte, em regiões próximas à superfície terrestre.
Durante a década de 1980, cientistas observaram que a camada de ozônio apresentava forte diminuição em regiões de alta latitude, principalmente
nos polos. Descobriu-se que essa drástica redução, que chega a reduzir em 80 a 90% a concentração total do gás na atmosfera, deve-se,
principalmente, ao cloro livre liberado por clorofluorcarbonetos (CFC), gases criados pelo homem e muito utilizados na indústria, como propelentes e
fluidos refrigerantes em todo o planeta.
A presença de cloro (ou bromo) em grandes quantidades na atmosfera desequilibra a cadeia de formação e destruição do ozônio, acelerando seu
processo de destruição. Com menos ozônio, há menor absorção de R-UV e, portanto, aumento da presença dessa radiação em superfície.
Comparações entre os conteúdos de ozônio medidos entre 1964-1980 e 2002-2005 mostram uma diminuição média de 3,5% do conteúdo de
ozônio na atmosfera da Terra, sendo esta diminuição mais intensa em altas latitudes e menos representativa nos trópicos.4
Com o objetivo de frear esse processo de destruição do ozônio, em 1987 o Protocolo de Montreal (http://www.protocolodemontreal.org.br/) foi
instituído a fim de proibir a produção e comercialização dos CFCs e demais gases destruidores do ozônio. A adesão das nações ao Protocolo foi
maciça e a eliminação do consumo dos CFCs tem permitido a recuperação dos níveis de ozônio em todo o planeta. Prevê-se que até meados
desse século a camada de ozônio esteja completamente restabelecida aos níveis anteriores à produção dos CFCs.5 Uma pesquisa do UK
Chemistry and Aerosols mostra que o Protocolo de Montreal evitará até o ano 2030 o surgimento de cerca de dois milhões de novos casos de
câncer de pele.6
Altitude
Quanto maior é a altitude da localidade, menos espessa é a atmosfera sobre ela e, portanto, maior a quantidade de R-UV que atinge a superfície.
Em situações de céu claro e sem nuvens, os fluxos de R-UV podem aumentar entre 5 e 10% a cada 1000 m de altitude. No entanto, esse aumento
da R-UV com a altitude pode variar até valores próximos a 20% por quilômetro, pois depende de uma série de outros fatores, tais como a
quantidade de ozônio nas camadas mais baixas da atmosfera, o tipo de superfície que reflete a R-UV, os particulados presentes na atmosfera e até
mesmo a posição do Sol.7
Hora do dia e estação do ano
Em uma situação de céu claro, quanto mais "alto" o Sol estiver no céu, maiores os níveis de R-UV. Isto é, quanto mais distante o Sol está do
horizonte, menor o caminho óptico que a radiação tem de atravessar na atmosfera. Nessas condições, a R-UV sofre menos interações com gases e
particulados e, consequentemente, é menos atenuada. Portanto, em horários próximos ao meio-dia solar, a R-UV atinge seus valores mais elevados
durante o dia.
O mesmo raciocínio pode ser utilizado para avaliar a variação dos fluxos de R-UV em relação à estação do ano. No verão, o Sol atinge posições
mais elevadas em relação ao horizonte do que no inverno e, portanto, os fluxos de R-UV são mais intensos. As diferenças entre as estações do ano
são mais relevantes quanto maior for a latitude. Isto é, nos trópicos há pouca diferença entre a posição do Sol no verão e no inverno, enquanto em
latitudes mais elevadas essa diferença é bastante significativa.
Nuvens
Os níveis de R-UV em dias de céu claro, isto é, quando não há presença de nuvens, são geralmente maiores. A presença de nuvens tende a
atenuar a R-UV e diminuir a quantidade de radiação em superfície. No entanto, o nível de atenuação pode variar bastante e nem sempre a nuvem
exerce uma proteção adequada à R-UV. Nuvens profundas e escuras, como se vê em dias com fortes pancadas de chuva, podem atenuar quase
totalmente os fluxos de R-UV. No entanto, nuvens menos espessas e mais claras atenuam-nos apenas parcialmente.
Devido a essa grande variabilidade, não é possível fornecer um parâmetro ou um percentual de atenuação da R-UV pela nebulosidade. Há,
inclusive, situações particulares de presença de nuvens cumulus ou cirrus que pode provocar um fenômeno de intensificação da R-UV e, por um
curto período de tempo, tornar os fluxos de R-UV superiores àqueles que seriam observados em um dia de céu limpo.
Aerossóis
Partículas sólidas ou líquidas presentes na atmosfera são denominadas aerossóis. Fuligem emitida por automóveis, motos e caminhões ou queima
de biomassa, poeira suspensa do solo ou mesmo sal marinho evaporado do mar são exemplos de aerossóis atmosféricos. Essas partículas
interagem com a R-UV, refletindo a radiação para outras direções na maior parte das vezes. Porém, alguns tipos de aerossóis também têm o poder
de absorver parte da R-UV incidente.
Sendo assim, ambientes poluídos ou com poeira em suspensão podem apresentar atenuação da R-UV em relação a situações de céu limpo.
Alguns estudos mostram que localidades poluídas, como São Paulo8 ou a Cidade do México9, chegam a apresentar situações de cerca de 20% da
R-UV incidente. No entanto, diminuições de R-UV dessa ordem são observadas em períodos de poluição intensa e os aerossóis não devem ser
considerados como agentes protetores para exposição ao Sol.
Reflexão (albedo) da superfície

O termo albedo é utilizado para exprimir a relação entre a radiação refletida por uma determinada superfície e a radiação que tal superfície recebe
do Sol. Portanto, a R-UV é refletida de maneira diferente dependendo da superfície em que incide e, por esse motivo, o albedo pode ser um fator
determinante na avaliação da quantidade de radiação que atinge um indivíduo. Superfícies muito claras, como a neve fresca, podem refletir até
cerca de 90% da radiação incidente e, por essa razão, o uso de proteção adequada aos olhos e à pele é exigido em ambientes como montanhas e
pistas de esqui.
Em relação aos ambientes tipicamente observados no Brasil, as áreas urbanas e asfaltadas geralmente apresentam albedo de 3 a 5%. A areia tem
albedo variável entre 2 e 12% dependendo do tipo e da umidade. Superfícies com grama apresentam albedo baixo em torno de 1 a 4%, porém o
concreto claro pode refletir entre 10 e 20% da R-UV.10
ÍNDICE ULTRAVIOLETA (IUV)

O índice ultravioleta (IUV) é uma escala de valores, recomendada pela OMS (Organização Mundial da Saúde), relacionada à intensidade de R-UV
que induz à formação de eritema na pele humana.11 Essa escala tem o intuito de simplificar a divulgação dos níveis de R-UV ao público leigo de
acordo com uma tabela de valores inteiros, na qual o zero é o menor valor enquanto o maior valor é habitualmente representado pelo símbolo 11+.
Porém, é importante salientar que não há limite superior. Quanto maior o valor, maior o potencial de dano solar à pele e aos olhos.
As variáveis que influenciam o cálculo ou a medida do IUV são aquelas apresentadas no subcapítulo anterior. Ou seja, leva-se em conta o conteúdo
total de ozônio na atmosfera; a posição geográfica da localidade (quanto mais próxima à linha do Equador, maior o IUV); a altitude da superfície (em
altas altitudes observam-se maiores IUV); hora do dia (a maior parte da R-UV atinge a superfície em horários próximos ao meio-dia solar); estação
do ano (o IUV aumenta no verão e diminui no inverno); condições atmosféricas (os IUV são geralmente maiores em dias de céu sem nuvens); e tipo
de superfície.
O uso desta escala é uma importante ferramenta para orientar a população sobre os riscos da exposição solar excessiva. É especialmente útil para
os grupos mais vulneráveis às ações danosas da R-UV, como pessoas de fototipos baixos (I e II), crianças, idosos e turistas, pessoas com histórico
de grande exposição solar acumulada e/ou de câncer de pele etc.
A escala do IUV e as recomendações gerais para fotoproteção pela OMS são apresentadas na figura 1.
A faixa denominada "IUV baixo" geralmente ocorre em horários próximos do nascer e pôr do Sol, além daqueles momentos em que uma grande
cobertura de nuvens densas encobre o céu. No entanto, é sempre muito importante tomar extremo cuidado na avaliação do IUV quando há nuvens,
pois a nebulosidade pode não atenuar a R-UV de maneira significante ou até mesmo intensificar os níveis de radiação em curtos períodos de
tempo. Verifique que a OMS recomenda medidas de proteção a partir de valores de IUV superiores a 3.
RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA EMITIDA POR LÂMPADAS E FONTES ARTIFICIAIS

Desde a segunda metade do século passado, há estudos sobre a R-UV emitida por fontes artificiais a fim de esclarecer a relação entre a utilização
de lâmpadas fluorescentes e a incidência de melanoma cutâneo. Tais estudos se devem à preocupação com a possibilidade de risco aumentado da
incidência de câncer de pele, melanoma e não melanoma, em indivíduos expostos à R-UV emitida por estas lâmpadas.
Por exemplo, em 1988 Swerdlow e cols. já apontavam uma relação entre o câncer de pele e a exposição às câmaras de bronzeamento artificial.12
No entanto, pouco antes, em 1985, English e cols. mostravam que não existe relação entre a incidência de melanomas e a exposição às lâmpadas
fluorescentes, utilizadas regularmente em casas e escritórios.13 Em 1990, Diffey indicou as principais situações de risco à R-UV proveniente de
fontes artificiais: câmaras de bronzeamento artificial, fototerapia médica e odontológica, fotoprocessos industriais, esterilização e desinfecção,
pesquisas de laboratório, armadilhas para insetos e luzes para ambientes em geral.14
Os tipos de lâmpadas presentes no mercado são as halógenas de quartzo, incandescentes de filamento de tungstênio, fluorescentes tubulares e
fluorescentes compactas. Em todos os continentes, as discussões sobre o uso racional de energia são assuntos cada vez mais frequentes e
prioritários nas pautas governamentais. Neste cenário, as lâmpadas incandescentes de filamento de tungstênio estão sendo substituídas, tanto no
uso doméstico quanto no comercial, por lâmpadas fluorescentes compactas pelo seu baixo consumo energético.15
Há poucos trabalhos publicados relacionados à transmissão de R-UV pelas fontes de luz artificiais. A quantidade de UV-A e UV-B emitida por
lâmpadas de uso comum é muito pequena e totalmente bloqueada pela película protetora presente nos invólucros de vidro das lâmpadas. Sendo
assim, não há relatos de emissão de R-UV pelas lâmpadas presentes no mercado.16,17
Apesar de não emitirem R-UV, as lâmpadas são fontes emissoras de luz visível e apresentam variações dentro do espectro eletromagnético que
podem afetar indivíduos com outras enfermidades da pele, como o melasma, por exemplo, a depender muito da intensidade e frequência da
exposição.18 De qualquer forma, é importante ressaltar que não há qualquer relação entre a exposição às lâmpadas artificiais comuns em
residências e escritórios e o câncer de pele.
CARACTERÍSTICAS DA RADIAÇÃO SOLAR NO BRASIL

Um conjunto significativo de dados coletados nos últimos anos em diversas regiões do Brasil nos permite traçar com mais precisão o
comportamento da radiação solar ultravioleta em solo brasileiro. Veremos que os dados nos mostram uma grande necessidade de melhor educar a
nossa população quanto aos riscos de uma exposição solar sem a devida proteção.
No Brasil, há uma ampla oferta de radiação ultravioleta. Grosso modo, a R-UV apresenta valores mais altos para menores latitudes geográficas.
Mas outros fatores como altitude, época do ano, hora do dia e características meteorológicas, como presença de nuvens e poluição atmosférica,
também influenciam a intensidade de radiação solar. A despeito dessas variações, os níveis de R-UV em condições de céu claro são sempre muito
elevados em todas as estações do ano e em quase todo o território brasileiro.19
Levando em conta a posição geográfica, as regiões Norte e Nordeste apresentam as maiores doses acumuladas de radiação ultravioleta. Isto é,
nestas regiões, os níveis de R-UV são altos e variam pouco durante o ano todo. Por outro lado, nas regiões Sul e Sudeste, o efeito das estações do
ano é bastante perceptível e, assim, os níveis de R-UV apresentam grande variabilidade entre o inverno e o verão.20
É importante destacar que, no verão, a região Sudeste apresenta os recordes de intensidade de R-UV observados no país, níveis superiores aos da
região Nordeste. Isso se deve à posição geográfica da região Sudeste brasileira. Por exemplo, a cidade de São Paulo está a 23º de latitude sul e
este ângulo coincide com o ângulo de inclinação do planeta em relação ao Sol. Sendo assim, no verão, o Sol passa a pino ao meio-dia e,
consequentemente, em um dia de céu claro, os níveis de R-UV são mais intensos.
A distribuição de R-UV apresentada levou em conta apenas as posições geográficas das regiões brasileiras. Porém, também é importante levarmos
em conta os fatores meteorológicos, como a ocorrência de estações chuvosas e, portanto, a presença de nuvens profundas que atenuam a R-UV
de maneira significativa. Por exemplo, a região Central do Brasil pode receber grande incidência de radiação solar durante as estações secas
(outono e inverno), pois a ocorrência de precipitação é menor e o número de dias com céu claro é maior.
Essa variabilidade diurna da R-UV devido à presença ou não de nuvens influencia a dose acumulada de radiação à qual um indivíduo está exposto.
De acordo com a OMS, a dose diária recomendada de R-UV à qual uma pessoa deve se expor é de 108 J/m2. Medidas de R-UV coletadas nas
localidades de São Paulo (SP), Ilhéus (BA) e Itajubá (MG), entre os anos de 2005 e 2009, demonstraram que as médias diárias de R-UV são
similares, girando em torno de 3300 a 3800 J/m2, com menor variação na amplitude dos valores no Nordeste quando comparado à região Sudeste.
No verão, as médias diárias são ainda maiores, podendo atingir valores superiores a 7000 J/m2. É preocupante observar que, mesmo no inverno,
uma pessoa exposta sem proteção, no período entre 8 e 17 horas, pode receber uma dose de R-UV superior à recomendada. Essa é uma realidade
de muitos trabalhadores brasileiros.20
Em nosso país, a cultura da exposição solar em praias ainda é muito difundida. A maior parte dos turistas frequenta as praias brasileiras no período
de maior incidência da R-UV, sujeitando-se a grandes quantidades de radiação e aos malefícios a ela relacionados. Um experimento realizado na
Praia de Ponta Negra, em Natal (RN), é um claro exemplo dos altos níveis de R-UV aos quais um indivíduo pode estar exposto. Em medidas
realizadas na parte da manhã, a dose acumulada registrada entre as 9h40 e o meio-dia foi de 5250 J/m2, ou seja, mais de 50 vezes a dose diária
recomendada pela OMS e quase 12 vezes a dose necessária para provocar eritema em um indivíduo de fototipo IV.20 Porém, é importante ressaltar
que doses dessa natureza não são apenas observadas em balneários litorâneos, mas também em centros urbanos.
O conhecimento desse padrão de incidência de R-UV, bem como o da dose acumulada diária à qual o brasileiro está sujeito, é ferramenta
fundamental para definir políticas de cuidado com a pele.
No Brasil, o IUV observado em dias sem nuvens e ao meio-dia solar encontra-se frequentemente em níveis extremos durante o verão em todo o
País. No inverno, as regiões Norte e Nordeste podem apresentar IUV nestes mesmos níveis, enquanto no Sul e Sudeste podem ser observados
níveis médios de IUV.19,21-23 A figura 2 apresenta a distribuição do IUV máximo no País em um dia de agosto de 2013. Dados diários do IUV estão
disponíveis no site do Centro de Previsão do Tempo e Estudos Climáticos do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais.24
A figura 3 apresenta valores médios do índice ultravioleta para condições de céu claro (sem nuvens) nos dias de solstícios e equinócios em quatro
localidades brasileiras.25
É importante destacar alguns elementos da figura 3. No verão (linha cheia), os valores de IUV em dias de céu claro são extremos em todas as
regiões do País. Na primavera e no outono, tais valores também podem ser atingidos, principalmente nas regiões Norte e Nordeste e, até mesmo,
na região Sudeste. Mesmo que tais figuras apresentem situações particulares de céu limpo e claro, esses valores são comumente observados e
registrados na literatura. Além disso, horários comumente recomendados para exposição (antes das 10h e após as 16h) podem também apresentar
valores altos e muito altos do IUV e, consequentemente, oferecer danos à pele e aos olhos.
O excesso de exposição solar e o desconhecimento destes dados pela maior parte da população têm sido considerados fatores principais para o
aumento na incidência de câncer de pele.26 Encorajar a população a tomar a devida precaução embasada em uma exposição consciente ao Sol
pode reduzir as consequências indesejáveis desta prática.
RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

1. Pesquisas sobre as características da radiação solar no Brasil devem ser estimuladas, a fim de melhor compreender as peculiaridades da
exposição ao Sol a que os brasileiros são submetidos, produzindo políticas públicas de fotoproteção adaptadas à realidade brasileira.
2. O Índice Ultravioleta deve ser mais bem divulgado à população brasileira, por intermédio dos meios de comunicação impressos e eletrônicos,
como forma de orientação à fotoproteção no dia a dia, sugerindo o uso de medidas fotoprotetoras que atendam às condições específicas daquela
localidade naquele dia específico.
3. Os dermatologistas e a comunidade científica devem estar atentos às peculiaridades da radiação solar no Brasil, evitando a incorporação
automática de conceitos produzidos em países com climas distintos do nosso.
4. A SBD (Sociedade Brasileira de Dermatologia) concorda que o uso de câmaras de bronzeamento com finalidade estética deve ser proibido no
Brasil.
5. O uso, entretanto, de fontes artificiais de radiação para o tratamento de determinadas doenças de pele deve ser liberado sob orientação do
dermatologista responsável.
CAPÍTULO 2
EFEITOS DA RADIAÇÃO SOLAR NA PELE (RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA, LUZ VISÍVEL E RADIAÇÃO INFRAVERMELHA)
INTRODUÇÃO
As reações causadas pela luz solar sobre a pele são várias, sendo tanto positivas quanto negativas. Dependem, entre outros fatores, da
intensidade, do comprimento de onda da radiação e do tipo de pele de cada indivíduo. Além disso, sabe-se que a dose de energia depende do
tempo de exposição, da proximidade do Sol e do comprimento de onda da radiação (quanto maior for este, maior a penetração da luz na pele).
Os efeitos da radiação ultravioleta (R-UV) sobre a pele podem ser considerados imediatos (agudos) e tardios (crônicos). Os imediatos são eritema,
elevação da temperatura da pele, espessamento, pigmentação imediata, pigmentação persistente, bronzeamento tardio e produção de vitamina
D,27,28 sendo os tardios o fotoenvelhecimento e o câncer cutâneo.29-31 Além disso, a luz visível (LV, 400-780 nm) e a radiação infravermelha (IV,
780 nm-1 mm) também exercem efeitos sobre a pele, tanto agudos quanto crônicos, os quais têm sido também bastante estudados.32
FATORES QUE INFLUENCIAM OS EFEITOS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA SOBRE A PELE

A classificação proposta por Fitzpatrick para os tipos de pele (Quadro 1) é um esquema numérico usado para descrever a resposta do tegumento à
luz solar.33 Ela atende à finalidade de avaliação da formação de eritema e pigmentação secundários à exposição à R-UV, porém não é plenamente
adequada para a avaliação de uma população miscigenada. Neste sentido, atualmente, diferentes autores relatam que essa classificação proposta
por Fitzpatrick não apresenta precisamente relação com a coloração da pele em populações de origem não caucasiana, particularmente a hispânica
e a asiática. Ainda, um estudo realizado com um pequeno grupo populacional brasileiro34 demonstrou que a resposta eritematogênica dessa
população diferia da classificação de Fitzpatrick.
Apesar disso, essa classificação ainda é usada, uma vez que não há outra mais apropriada. Os fototipos I e II queimam mais facilmente do que
bronzeiam. Sendo assim, indivíduos com estes tipos de pele têm uma incidência de câncer de pele aumentada se comparados àqueles com
fototipos maiores, que se bronzeiam mais facilmente do que se queimam. A razão para isso pode ser explicada pelo achado de que peles mais
melanocompetentes têm penetração da R-UV reduzida e têm taxas de reparo de DNA mais rápidas, quando comparadas às peles mais claras.35
Outra observação importante é que a penetração da R-UV também varia de acordo com a parte do corpo irradiada devido à diferença de espessura
da camada córnea, bem como de toda a epiderme, entre diferentes áreas corpóreas. Nesse sentido, há maior penetração nas áreas de epiderme
mais fina.27,28,36 Além disso, outros fatores são importantes ao se avaliarem os efeitos da R-UV e da LV sobre a pele, como idade, gênero, grau de
hidratação, dose de R-UV ou de LV (variável de acordo com a hora do dia), latitude, taxa de reflexão da superfície do ambiente (exemplo, areia
versus neve), temperatura e uso de medicações fotossensibilizantes.27,37
Eritema
É uma reação aguda, acompanhada de edema, ardor local e, nos casos mais intensos, de formação de vesículas e bolhas. Os indivíduos de pele
clara reagem com maior intensidade do que aqueles de pele escura.
O eritema inicia-se após um período de latência de 2 a 7 horas, quando a pele é exposta a uma dose única e intensa de radiação, persistindo por
horas ou dias. A intensidade máxima do eritema ocorre por volta de 12-24 horas, declinando em seguida. O aumento da dose de radiação diminui o
período de limiar e aumenta a persistência da reação eritematosa.27,32
A queimadura solar é reação inflamatória aguda caracterizada, inicialmente, pela vasodilatação, aumento da vasopermeabilidade e migração de
leucócitos polimorfonucleares. O principal responsável é a UV-B (280-315 nm), com menor participação da UV-A (315-400 nm). Pela ação da UV-B,
há formação de substâncias vasodilatadoras, particularmente prostaglandinas, determinando o período limiar, o qual pode ser em parte retardado
por drogas que inibem a síntese de prostaglandinas, como ácido acetilsalicílico e indometacina.
A UV-A e a IV exercem sua ação diretamente sobre os vasos da derme, determinando vasodilatação e eritema, sem a interferência de mediadores.
O eritema surge mais tardiamente e pode tornar-se gradualmente mais intenso. A ação da R-UV sobre as células epidérmicas é sobre o DNA,
sendo absorvida principalmente pelas pirimidinas, com quebra das cadeias do DNA. Posteriormente, há reparação por mecanismos enzimáticos,
como reparo por excisão, fotorreativação e recombinação. Acompanhando o eritema imediato causado pela exposição solar intensa, ocorre
aumento da temperatura corporal, seguido por sudorese para regular a mesma, por ação da IV. Se a radiação for muito intensa, pode ocorrer a
insolação.27,30,32
Insolação
Trata-se de um conjunto de sintomas que ocorre após exposição excessiva à luz solar, resultando em aumento demasiado da temperatura corpórea
e podendo ser fatal. Habitualmente, o organismo é resfriado por meio da transpiração, porém, em algumas situações, esse mecanismo não é
suficiente. Nesses casos, a temperatura corpórea de um indivíduo pode elevar-se com rapidez, podendo danificar órgãos vitais.
Existem variações ambientais que também interferem na capacidade de resfriamento do organismo em ambientes com temperatura elevada, como,
por exemplo, a presença de umidade do ar aumentada. Além disso, outros fatores interferem na capacidade de regulação da temperatura corpórea,
como idade (em crianças e idosos é menor), obesidade, febre e desidratação.
Os principais sintomas da insolação são: temperatura corporal excessivamente elevada, pele eritematosa, taquicardia, cefaleia, dispneia, vertigem,
náusea, vômito, desidratação, confusão mental e perda de consciência.38-40
Pigmentação
A pigmentação, que deve ser diferenciada do bronzeamento tardio (DT, do inglês Delayed Tanning), apresenta uma resposta bifásica. A
pigmentação imediata (IPD, do inglês Immediate Pigment Darkening) ocorre em minutos de exposição à UV-A e à LV e pode durar até duas horas.
A IPD é seguida pela pigmentação persistente (PPD, do inglês Persistent Pigment Darkening), com pico em duas horas e que pode durar 24 horas.
O DT ocorre entre três e cinco dias após a exposição solar, podendo persistir por várias semanas e até mesmo meses.27,32
A IPD e a PPD são decorrentes do fenômeno de Meirowsky, em que ocorre a foto-oxidação da melanina pré-formada nos melanossomos e a
transferência desta dos melanócitos para os queratinócitos. Elas dependem da UV-A e também da LV.27
Diferentemente da IPD e da PPD, o DT ocorre devido a um aumento da produção de melanina pelos melanócitos, que estão em maior número e
tamanho e com atividade aumentada. O desaparecimento do DT pode ocorrer em meses ou anos conforme características individuais. O DT
depende tanto da UV-B quanto da UV-A e da LV.27
A capacidade de adquirir a pigmentação (IPD, PPD e DT) é influenciada por fatores genéticos e é mais pronunciada nas peles mais escuras.27,32
Fotoimunossupressão
A imunossupressão causada pela R-UV tem sido descrita com maior afinco desde 1970, quando Kripke demonstrou a ausência de rejeição de
tumores por camundongos previamente irradiados com R-UV.41
Além disso, a R-UV causa supressão da resposta imune da pele a antígenos diversos, como microrganismos, complexos proteicos ou mesmo
haptenos. As informações decorrentes da ação da R-UV sobre a resposta imune são obtidas principalmente por meio de estudos em animais.
A imunossupressão causada pela R-UV pode afetar pele, órgãos internos, tecidos linfáticos e sanguíneos. A função imune pode ser diminuída
dependendo do comprimento de onda da R-UV, desde a UV-B, UV-A2 (315 nm-340 nm) até UV-A1(340 nm-400 nm), da dose de energia
(eritematosa ou suberitematosa), da frequência da exposição à R-UV e da área da irradiação.
A UV-B altera as células de Langerhans no seu número, na sua morfologia e na sua principal função, que é a apresentação de antígenos. Estas
alterações também já foram descritas na exposição à UV-A. A imunossupressão pela R-UV é modulada principalmente pelas IL-1β, TNF-α, IL-10 e
IL-12. A modificação na apresentação de antígenos pelas células de Langerhans, influenciadas particularmente pela IL-10, ativa os linfócitos Th2,
em detrimento do braço Th1. Esse desequilíbrio leva à produção de mais IL-10 e IL-4.42 A IL-12 parece ter a tendência de neutralizar a ação da IL-
10, inibindo a imunossupressão induzida pela R-UV.
A imunossupressão ou a tolerância induzida pela R-UV parece ser conduzida pelas células supressoras/reguladoras, particularmente a CD4+
CD25+ e a Tr-1.43
Acredita-se que o ácido urocânico, ao sofrer fotoisomerização da forma trans para a forma cis quando exposto à R-UV, possa aumentar a produção
de IL-10, sendo, portanto, agente da fotoimunossupressão.
A imunossupressão provocada pela R-UV leva a alterações de resposta celular a antígenos alergênicos e infecciosos, assim como permite a
promoção da carcinogênese cutânea, o que faz da R-UV um carcinógeno completo (indução/promoção).41
Fotoenvelhecimento
O envelhecimento cutâneo envolve fatores intrínsecos e extrínsecos. O envelhecimento intrínseco ou cronológico é definido como um conjunto de
alterações clínicas, histológicas e fisiológicas que ocorrem na pele não exposta ao Sol. Clinicamente, a pele apresenta-se atrófica e com perda da
elasticidade. A epiderme torna-se mais fina e ocorre retificação e achatamento da junção dermoepidérmica, tornando-a mais frágil.44 O processo de
reparação tecidual torna-se mais lento por diminuição do metabolismo dos fibroblastos. Há menor capacidade proliferativa dos queratinócitos e dos
fibroblastos por menor resposta aos fatores de crescimento. Ocorre ainda diminuição da síntese de vitamina D3 por haver menor formação de 7-
dehidrocolesterol na epiderme alterada.45
O envelhecimento extrínseco ou fotoenvelhecimento consiste no desenvolvimento de rítides profundas, espessamento da pele, dilatação dos vasos
sanguíneos e surgimento de múltiplas lesões pigmentadas nas áreas fotoexpostas. Resulta da combinação dos danos causados pela R-UV
associados às alterações intrínsecas.32 Nas células, os códigos proteicos são armazenados nos núcleos e nas mitocôndrias. As mitocôndrias são
organelas produtoras de adenosinatrifosfato (ATP), que é uma molécula energética. As espécies reativas de oxigênio (ROS) são produtos desse
processo e podem danificar lipídeos, proteínas e também o próprio DNA.46
O DNA mitocondrial apresenta alta taxa de mutação devido a sua deficiência de histonas, baixa capacidade de reparo e proximidade às ROS. Este
desequilíbrio entre o estresse oxidativo e as enzimas eliminadoras de radicais livres tem sido apontado como uma das causas do dano
mitocondrial.47 As mutações no DNA mitocondrial são observadas em maior quantidade na pele fotoexposta, quando comparada à pele
fotoprotegida, e parece que a UV-A é a mais envolvida. Como consequência desse processo, ocorre o envelhecimento cutâneo.48
Na pele não ou pouco fotoexposta, há uma contínua remodelação do colágeno dérmico. As enzimas responsáveis pela degradação e remodelação
das fibras colágenas são conhecidas como metaloproteinases (MMPs) da matriz extracelular e são produzidas por fibroblastos, queratinócitos,
macrófagos, mastócitos, células endoteliais e eosinófilos.30 No fotoenvelhecimento, há aumento da síntese das metaloproteinases, havendo maior
quebra e degradação do colágeno. Este processo é estimulado por vias bioquímicas pela ação da R-UV, havendo a liberação de várias interleucinas
(IL) e receptores de fator de crescimento, como o receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR), fator de necrose tumoral α (TNF-α), fator de
ativação plaquetária (PAF), IL-1 e insulina. O acúmulo de ROS estimula o fator nuclear κβ (NF-κβ), o qual estimula, por sua vez, a produção de IL-1,
IL-5 e TNF-α, gerando processo inflamatório na pele fotoexposta e, consequentemente, maior formação de ROS.45,49
A R-UV é capaz de ativar EGFR através da sua fosforilação. Após esse evento, proteínas ligadoras de GTP (guanosina 5'-trifosfato) são ativadas,
estimulando a cascata das quinases MAP (MAPKs). Essas quinases estimulam a transcrição da via ativadora da proteína - 1 (AP-1). A transcrição
de várias famílias das MMPs é regulada pelo complexo AP-1 formado após a R-UV. Desse modo, inicia-se o papel das MMPs na degradação das
proteínas da matriz extracelular.49
A citocina pró-fibrótica TGF-β regula múltiplas funções celulares, incluindo diferenciação, proliferação e síntese das principais proteínas da matriz
extracelular, ou seja, o colágeno e a elastina. Na pele humana, a TGF-β inibe a proliferação de queratinócitos e estimula os fibroblastos. Inibe
também a produção de algumas MMPs, prevenindo, assim, a quebra do colágeno. Entretanto, a R-UV é capaz de inibir a via TGF-β, acarretando
diminuição de pró-colágeno I e aumento da síntese de MMPs, levando à degradação progressiva das fibras colágenas.45,50
Concluindo, a pele cronicamente irradiada pode tornar-se metabolicamente mais ativa, levando a hiperplasia epidérmica, pigmentação irregular,
telangiectasias, elastose, redução do colágeno e rugas. Estudos têm evidenciado que o uso de protetores solares previne essas alterações
associadas ao fotoenvelhecimento.51,52
Fotocarcinogênese
A fotocarcinogênese consiste no desenvolvimento dos cânceres cutâneos induzidos pela R-UV.32 A R-UV produz complexos radicais, tais como
hidroxila, elétrons aquosos, radicais de hidrogênio e superóxido. Esses produtos, em sua maioria, são produzidos por reações fotossensíveis diretas
e indiretas e induzem quebras do DNA, dano das bases, sendo, portanto, letais e mutagênicos. Na pele, a melanina é um importante cromóforo, o
qual age como um filtro na absorção das radiações UV-A, UV-B e LV. A melanina absorve fortemente radiação visível, ajudando a transformar essa
energia em calor e dispersando-a entre os pelos e os capilares sanguíneos. Ela auxilia também na eliminação de radicais, como hidroxila e
moléculas de oxigênio, e preserva o DNA contra a formação de bases de pirimidina.30,53
A sensibilidade das células somáticas à R-UV deve-se a defeitos no reparo dos dímeros de pirimidina induzidos pela R-UV. É notável que a
exposição à UV-B leva à formação de dímeros ciclobutano-pirimidina e fotoprodutos pirimidina-piridona, como principais lesões ao DNA. O reparo
incorreto desses produtos leva a mutações. Além disso, a R-UV pode também produzir fotoprodutos não dímeros, como foto-hidratos citosina,
fotoprodutos purina e quebras do DNA de fita simples.54-56 Quanto à radiação UV-A, seu exato papel na carcinogênese ainda não é conhecido.
Nesse sentido, embora os fótons no espectro UV-A sejam menos energéticos do que os de UV-B, acredita-se que eles ainda possam produzir
mutações e câncer. Como o DNA pode absorver pouco da energia decorrente da UV-A, as lesões típicas do UV-B, como dímeros de pirimidina, não
são importantes na carcinogênese por UV-A. Postula-se que a genotoxicidade da UV-A seria induzida por mecanismos indiretos, nos quais radicais
livres de oxigênio são gerados depois que os fótons são absorvidos por fotossensibilizantes ainda não identificados.57 Quando essas mutações
afetam a função dos oncogenes e dos genes supressores de tumor, como o TP53, PTCH1, BRM e RAS, ocorre uma perda de controle do ciclo
celular, podendo haver transformação de queratinócitos e melanócitos e o surgimento de tumores.58
A pele fotoexposta é suscetível tanto aos cânceres cutâneos não melanoma (CCNM), tais como o carcinoma basocelular e o carcinoma
espinocelular, quanto ao melanoma. Os CCNM estão bem relacionados à exposição à R-UV, uma vez que tanto a UV-A quanto a UV-B geram dano
ao DNA e imunossupressão.59 Quanto ao melanoma, tem sido demonstrada uma relação direta entre exposição à R-UV e o risco de desenvolver
esse tumor. Entretanto, parece haver uma associação com a exposição aguda intensa.60
Efeitos da luz visível

A LV é a porção da radiação eletromagnética visível ao olho humano e representa cerca de 40% de toda a radiação solar que alcança a superfície
da Terra.61 Seus efeitos sobre a pele têm sido bastante estudados.
Observou-se que, em altas doses, a LV causa eritema cutâneo. Ao usar uma fonte de luz que emite 98,3% de LV, 1,5% de radiação infravermelha e
0,19% de UV-A1, Mahmoud e col. demonstraram que o tipo de pele é o principal fator a determinar a intensidade e a duração desse sinal. Nas peles
de fototipos IV a VI, a LV induz eritema, o qual regride dentro de duas horas. Nesses tipos de pele, o grau de eritema aumenta com o aumento das
doses de LV. Entretanto, este não pôde ser induzido no fototipo II de pele, mesmo com altas fluências.
Os autores propuseram que talvez a LV induza uma reação dentro dos cromóforos que gera calor e, então, concentrações aumentadas de melanina
nos fototipos mais altos resultariam em maior produção de calor, levando a vasodilatação e eritema.61
Quanto à pigmentação, informações limitadas estão disponíveis sobre o papel da LV. Em um estudo de Ramasubramaniam e cols.62 na Índia,
observou-se que a pigmentação imediata induzida pela LV não era significativamente diferente daquela produzida pela R-UV, e que o espectro de
ação da LV e da R-UV ao induzir pigmentação era semelhante. Entretanto, quando comparada à LV, a R-UV é 25 vezes mais eficiente em induzir
pigmentação. Os investigadores também concluíram que a resposta de pigmentação persistente proporcionada pela LV é significativamente menos
intensa que a induzida pela R-UV.62 Da mesma forma, Mahmoud e cols. também evidenciaram que pigmentação pode ser induzida pela LV.61
A LV parece ainda contribuir para a produção de radicais livres. Um estudo de 2006 com radiação solar simulada sobre pele ex-vivo mostrou que a
presença de radical ascorbato era diretamente proporcional à irradiância. A produção desse radical na camada córnea pela R-UV e pela LV era
aproximadamente de 67% e 35%, respectivamente.63
Por fim, evidenciou-se que a LV, juntamente com a IV, promove um aumento das MMPs, diminuindo a expressão de pró-colágeno tipo I e, portanto,
contribuindo para o fotoenvelhecimento.64
Apesar de fontes artificiais emitirem luz visível, não há estudos que demonstrem que a dose recebida seja suficiente para levar a esses efeitos
acima descritos.
Efeitos da radiação infravermelha

A radiação infravermelha (IV) consiste nos comprimentos de onda maiores que 780 nm e até 1 mm, e representa aproximadamente 50% da
radiação solar que atinge a Terra. Tem sido dividida em IV-A (780-1400 nm), IV-B (1400-3000 nm) e IV-C (3000 nm a 1 mm). A IV-A e a IV-B podem
penetrar a epiderme, a derme e o tecido celular subcutâneo, enquanto a IV-C é quase completamente absorvida pela epiderme devido à presença
de água. A exposição à IV é percebida pelo ser humano através da sensação de calor.65
Estudos têm evidenciado que a IV pode causar eritema temporário, provavelmente secundário à vasodilatação pelo efeito térmico.66,67 Outra
observação importante é a de que a IV, especialmente a IV-A, contribui para o fotoenvelhecimento. Os mecanismos envolvidos nesse processo têm
sido estudados. Postula-se que incluam: a indução de metaloproteinase-1 sem haver indução do seu inibidor, o inibidor tecidual da
metaloproteinase-1, o que resulta na degradação do colágeno;68 distúrbio do fluxo de elétrons da cadeia de transporte de elétrons mitocondrial,
levando a uma produção inadequada de energia pelos fibroblastos dérmicos;69 estímulo da angiogênese e aumento do número de mastócitos.70
Por fim, evidenciou-se que a IV-A parece ter associação com o estresse oxidativo. Darvin e cols. propuseram que a formação de radicais livres seria
influenciada pelo aumento de temperatura que ocorre durante a irradiação com IV.71 Jung e cols. examinaram os efeitos do calor na associação
entre IV e formação de radicais livres em um modelo in vitro de fibroblasto humano. Eles evidenciaram que a exposição à IV em uma temperatura
de 37ºC não induziu radicais livres, entretanto, em temperatura de 39ºC ou mais, radicais livres foram produzidos.72
Fotodermatoses
Várias doenças de pele podem ser influenciadas pela luz solar.73
Fotodermatoses idiopáticas
Erupção polimorfa à luz
Prurigo actínico
Urticária solar
Hidroa vaciniforme
Dermatite actínica crônica
Dermatite de contato fototóxica
Dermatite de contato fotoalérgica

Fotossensibilidade por drogas - causadas por toxicidade ou alergia
Ocorre por diuréticos, antibióticos, antipsicóticos, sedativos, anti-hipertensivos, anti-inflamatórios não hormonais, hipoglicemiantes orais e outros.
Genofotodermatoses:
Xeroderma pigmentoso
Tricotiodistrofia
Porfirias cutâneas
Síndrome de Kindler-Weary
Síndrome de Bloom
Síndrome de Rothmund-Thomson
Síndrome de Cockayne
Doenças que se agravam com o Sol

Melasma
Vitiligo
Lúpus eritematoso
Dermatomiosite
Mucinose eritematosa reticulada (REM)
Eczema
Dermatite seborreica
Psoríase
Pitiríase rubra pilar
Acne vulgar
Rosácea
Líquen plano
Pênfigo foliáceo endêmico
Penfigoide bolhoso
Pênfigo crônico benigno familiar (Doença de Hailey-Hailey)
Doença de Grover
Pelagra
Síndrome carcinoide
Linfoma cutâneo de células T
Poroqueratose actínica superficial disseminada
Doença de Darier
Eritema polimorfo
Síndrome de Hartnup
Doenças pela imunossupressão da R-UV

Herpes simples
Exantemas virais
Verrugas planas
Carcinomas de pele
RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

1. Devem ser estimulados estudos que possam melhor avaliar as características da população brasileira em relação aos efeitos da radiação solar,
particularmente na procura de métodos de classificação dos tipos de pele que melhor se adequem quando comparados à Classificação de
Fitzpatrick.
2. Em termos de saúde pública, o aumento da incidência das neoplasias cutâneas na população brasileira e a importância da radiação solar no
desenvolvimento dessas doenças justificam a preocupação com a implementação de ações de fotoproteção.
3. A SBD recomenda o desenvolvimento de pesquisas que melhor esclareçam o efeito das radiações não ultravioleta na pele.
FOTOPROTEÇÃO
CONCEITO GERAL
Apesar de não definida de forma clara na literatura, a fotoproteção pode ser entendida como um conjunto de medidas direcionadas a reduzir a
exposição ao Sol e a prevenir o desenvolvimento do dano actínico agudo e crônico.
São consideradas medidas fotoprotetoras: educação em fotoproteção (fotoeducação), fotoproteção tópica, fotoproteção oral e fotoproteção
mecânica (realizada por coberturas e vidros, uso de roupas e acessórios).
O sucesso de um programa adequado de fotoproteção depende da combinação do maior número possível de medidas, levando-se em
consideração o perfil do paciente, incluindo a idade, características fenotípicas (cor de pele, olhos e cabelos e fototipo), hábitos, atividade
profissional, localização geográfica da moradia e antecedentes pessoais e familiares de doenças relacionadas ao Sol.
Cabe ao profissional de saúde, particularmente ao médico dermatologista, identificar e promover as medidas adequadas ao paciente ou ao grupo
populacional envolvido.
Os capítulos que se seguem procuram apresentar, de forma resumida, as principais características das diferentes medidas fotoprotetoras, suas
indicações e as recomendações que a Sociedade Brasileira de Dermatologia preconiza em cada situação.
CAPÍTULO 3
FOTOEDUCAÇÃO
Introdução
O termo fotoeducação foi introduzido em 1988 a fim de integrar os conceitos básicos de fotoproteção, determinando por que, onde e o quanto é
importante a proteção contra os efeitos nocivos da radiação ultravioleta (R-UV). Com o passar do tempo, o conceito de fotoeducação foi expandido,
enfatizando os efeitos positivos e negativos da exposição solar.74,75
As consequências do excesso de fotoexposição dependem de fatores genéticos, comportamentais, situação geográfica e influência de agentes
externos, tais como doenças concomitantes, transplantes e uso de medicamentos. Entre os efeitos negativos da fotoexposição acima do
recomendável estão o envelhecimento precoce, a influência no estado imunológico e, principalmente, o desenvolvimento de cânceres da pele.
O câncer de pele é a neoplasia de maior incidencia em vários países do mundo, incluindo o Brasil, com aumento da morbidade e mortalidade
decorrentes de sua evolução. Múltiplos fatores parecem estar relacionados a tais achados, entre eles: mudança de hábito da população em relação
à exposição solar, valorização estética do bronzeamento da pele e, em especial, o aumento da exposição à R-UV.76,77
Há estimativas de que, em todo o mundo, 45% dos cânceres passiveis de prevenção sejam cutaneos e que a maioria das mortes por melanoma
poderia ser evitada.77-79 Neste sentido, diversos estudos têm enfatizado a necessidade de medidas educacionais em fotoproteção para a
população.80,81 Mesmo pacientes que já tiveram o diagnóstico de neoplasias cutâneas têm comportamentos diversos em relação aos cuidados
solares e nem sempre mudam seus hábitos, inclusive os de bronzeamento.82
Õ Ú
AÇÕES PARA PÚBLICO INFANTIL
Diversos fatores fazem de crianças e adolescentes um público bastante importante para campanhas de fotoeducação: a exposição solar no início
da vida tem um impacto crucial no surgimento do câncer de pele; crianças são mais receptivas do que adultos para receber orientações em relação
à prevenção; hábitos de fotoproteção adquiridos na infância e adolescência podem modificar comportamentos e, inclusive, afetar as atitudes dos
pais.83-85
Há diversos modelos bem-sucedidos nesse sentido, envolvendo desde medidas como envio de correspondências e informativos, programas
educacionais continuados inseridos na escola até programas nacionais de incentivo à fotoproteção.86-89
É fundamental instituir medidas de acordo com a faixa etária da população. As informações dirigidas aos menores de 8 anos devem ter um enfoque
diferente daquelas direcionadas a pré-adolescentes e adolescentes. Duas revisões sistemáticas concluíram que medidas educativas para melhorar
o comportamento em relação à proteção solar no Ensino Fundamental e em atividades recreacionais foram efetivas.90,91
Há, inclusive, estudos evidenciando que pequenas modificações no comportamento de crianças promovidas com modelos educacionais
implementados em escolas, como o SunWise School Program, desenvolvido pelo US Environmental Protection Agency, reduzem significativamente
o risco de desenvolver câncer de pele e têm como consequência a redução dos gastos com esse problema de saúde para a sociedade.92
Há poucos estudos randomizados para avaliar ações em saúde relacionadas à fotoproteção e à fotoeducação, porém as evidências sugerem que a
participação das escolas é fundamental.93 Elas são a maneira mais fácil de atingir crianças e adolescentes. Neste sentido, é interessante inserir os
conteúdos dentro do ensino de Ciências e Fisiologia Humana, com a profundidade relativa ao grau de entendimento. A transmissão do
conhecimento pode ser feita pelas mais variadas formas, incluindo teatro e dramatizações, que permitem a participação ativa e, para determinadas
faixas etárias, são as mais adequadas e lúdicas.
O conteúdo deve enfocar que existem benefícios e malefícios, e que a intensidade do dano depende da resistência da pele e dos hábitos
individuais.94 Além disso, as escolas são locais importantes de intervenção, pois os alunos passam muito tempo em atividades ao ar livre.92,95 Para
auxiliar, a experiência de outros países nos mostra alternativas interessantes, como nos Estados Unidos, em que o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) elaborou uma rotina de normas para orientar as escolas a implementar programas de prevenção do câncer de pele.96
A Organização Mundial de Saúde também divulgou diretrizes por uma iniciativa chamada "Proteção solar e escolas: como fazer diferença". Neste
sentido, não apenas existe uma orientação em relação à importância deste tipo de estratégia como também um manual prático de como inserir
essas práticas dentro das escolas.97
Exemplos de outras ações para prevenção do câncer de pele direcionadas para o público infantil incluem iniciativas como a área voltada para
crianças no site da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e a campanha "Sol Amigo da Infância" que, além da distribuição de revistas em
quadrinhos, promoveu treinamento para professores e a elaboração de um projeto de lei.98
Existe um projeto de lei, em fase de tramitação para ser aprovado, que visa estabelecer o programa "Prevenção ao Câncer de Pele - Sol Amigo da
Infância" como atividade extracurricular obrigatória na Educação Infantil e no Ensino Fundamental I e II, tanto nas escolas da rede pública quanto
nas da rede particular. De acordo com este projeto, dermatologistas credenciados pela Associação Médica Brasileira capacitarão os professores
sobre o conteúdo adequado para crianças e adolescentes.
Outro aspecto importante a ser levado em consideração em relação à fotoeducação é que as estratégias devem ser adaptadas para atingir
adolescentes, incluindo orientação quanto aos malefícios do bronzeamento artificial.99-101 Um estudo realizado no Brasil mostrou que os
adolescentes estão cientes dos danos causados pelo Sol, mas que, apesar disso, acreditam que o bronzeado melhora a aparência e, por este
motivo, justifica o risco.83 Em outros países, o cenário é semelhante: apesar do conhecimento sobre os malefícios do excesso de sol, a mudança de
comportamento entre os adolescentes é insatisfatória.102
Os programas de orientação devem também ser incluídos no conteúdo didático, através de estudo dirigido, como trabalhos de revisão, pesquisa na
Internet e participação na criação de instrumentos educativos, como websites e por meio das redes sociais.103 É aconselhado promover palestras
com especialistas treinados na linguagem jovem, principalmente estudantes de Medicina, que são mais indicados do que educadores mais velhos.
Além disso, é importante abrir a possibilidade para tirar dúvidas, inclusive de forma privada, e oferecer alternativas para o aspecto estético do
bronzeado.
AÇÕES PARA A POPULAÇÃO ADULTA

Há poucos estudos clínicos randomizados que avaliem intervenções em fotoeducação em adultos.85 A maioria utilizou como base modelos em
computador a fim de gerar orientações, que variavam desde sessões de 15 minutos até orientações dadas por profissionais pessoalmente, por
escrito ou via telefone.104-108 As diferenças no comportamento em relação ao Sol após as intervenções, apesar de estatisticamente significativas,
foram pequenas e ainda não está claro se são clinicamente representativas.85
Em relação aos adultos jovens, estudos realizados com universitários enfocaram mais a questão na tentativa de mudança nos padrões baseados na
aparência, ou seja, ressaltaram os efeitos nocivos da radiação ultravioleta no fotoenvelhecimento, mais do que mensagens relacionadas à
prevenção do câncer de pele.109-112 As intervenções variaram desde folhetos explicativos até vídeos de 30 minutos. Quando avaliados grupos que
faziam bronzeamento artificial, após a intervenção havia uma redução de 35%, porém o período de acompanhamento destes estudos foi
curto.109,111,112
A maioria das intervenções que foi efetiva em promover mudanças de comportamento em relação à fotoproteção incorporou o uso de
computadores. Todos os estudos em adultos jovens focaram no sentido de primar pela aparência, ou seja, ressaltar os efeitos nocivos do Sol em
relação ao envelhecimento precoce, uma vez que há evidências de que, desta forma, este grupo da população se torna mais sensível às
orientações, especialmente as mulheres. É interessante ressaltar que as intervenções em relação à fotoeducação devem variar de acordo com o
sexo e a idade.85
Outro grupo de pessoas particularmente suscetíveis ao risco de exposição excessiva são os trabalhadores que exercem atividades ao ar livre,
inclusive com dados que mostram o aumento de lesões pré-neoplásicas e de neoplasias não melanocíticas.113 Esses indivíduos, tradicionalmente,
têm maior resistência a mudanças de hábitos e ao uso de fotoproteção por acharem que são perda de tempo ou desconfortáveis.
A percepção da atitude da empresa empregadora, como a implantação de programas, é um forte fator de mudança para os seus empregados, mais
marcada nos indivíduos com fototipos mais claros, entre as mulheres, naqueles com melhor nível educacional e entre os que exercem suas
atividades sempre em áreas abertas.114,115
Resultados de outros países nem sempre podem ser extrapolados para o Brasil, porém sabemos que nossos problemas são similares, que o clima
pode ser muito adverso em várias regiões do País e que algumas empresas já incluem a fotoproteção entre seus requisitos de segurança do
trabalho. Avaliar o resultado destas iniciativas pode trazer dados relevantes para a condução das próximas campanhas e políticas de saúde.
Recentemente, foi proposto e validado um questionário para estimar as características de fotoexposição presentes e passadas e as práticas de
fotoproteção (Sun Exposure and Behaviour Inventory - SEBI).116 Este instrumento pode vir a ser muito útil nos estudos sobre incidência de câncer
de pele e modificações de risco, pois permitirá a comparação de dados, agora bastante difícil devido aos diferentes métodos e avaliações
empregados nos estudos.
ABORDAGEM NA MÍDIA LEIGA

O impacto da informação escrita e/ou visualizada é muito importante em relação ao conhecimento, à percepção de risco e a mudanças de
comportamentos. Estudo realizado na Áustria demonstrou que a mídia impressa, a televisão, o rádio e a família são os mais relevantes em termos
de adesão às mudanças, mostrando-se bem mais efetivos do que os conselhos médicos. A internet é mais usada pelos indivíduos do sexo
masculino, enquanto as mulheres atentam mais ao material impresso em revistas e informações fornecidas pelas empresas produtoras de filtros
solares. Ao mesmo tempo, a maioria dos entrevistados acredita que o médico é a fonte de informação mais confiável e que panfletos ou cartazes
atraem pouca atenção.117
Estes resultados demonstram que a abordagem da fotoeducação deve incluir diferentes recursos e que o médico precisa ser um protagonista
adequadamente treinado em múltiplas técnicas para garantir a promoção duradoura de bons hábitos de saúde.118
Campanhas educacionais visando diferentes públicos têm sido promovidas em vários países em um esforço para diminuir a tendência de aumento
dos casos de neoplasias da pele. Embora estas campanhas tenham aumentado a atenção em relação ao câncer cutâneo, elas não se traduziram
por mudanças de comportamento, e a maioria das pessoas continua confiando apenas no filtro solar como proteção, até mesmo aumentando os
horários de exposição por se acreditarem protegidas.119,120
Estar bronzeado continua tendo um forte impacto na percepção de atratividade física, especialmente entre adolescentes e adultos jovens.120 Para
isto, existe grande contribuição da mídia que atribui um apelo estético positivo a atividades em ambientes abertos, ao Sol, e mostra os formadores
de opinião e modelos de beleza sempre bronzeados. Além disso, existe um conhecimento comum de que a coloração mais escura na pele disfarça
imperfeições e melhora o aspecto pelo maior contraste com roupas e mesmo o cenário.120
Para conseguir a modificação de hábitos de bronzeamento, o conceito de "estar bronzeado é igual à beleza" deve ser modificado. As mensagens
diretas ou subliminares devem ser positivas e percebidas como recompensas, já que os indivíduos dificilmente respondem a assertivas negativas e
sem benefício imediato.
Enfatizar as vantagens da exposição solar criteriosa para preservar a saúde e a beleza, bem como a descrição detalhada das consequências do
excesso de sol em termos de alterações pigmentares, ressecamento da pele e surgimento precoce de rugas, pode ser mais eficaz do que alertas
sobre o risco distante e não confirmado de neoplasias.121,122
A cumplicidade de pessoas leigas e alheias ao meio médico, principalmente aquelas com as quais o público se identifica na vida real ou às quais
gostaria de assemelhar-se, traz resultados de grande significância. Neste sentido, formas de comunicação em horários de grande audiência, por
canais acessíveis a todas as faixas de público, e exemplos em situações reais que sejam repetidos e associados a sucesso e atratividade têm
grande chance de serem eficazes.
Educação em saúde e prevenção podem ser facilmente integradas na comunicação médico-paciente. Entretanto, esta medida isolada não tem a
abrangência requerida. Comunicação em massa requer um discurso coerente, direto e sempre consistente, independentemente do profissional
envolvido.
Para atingir esta meta, é necessário que as mensagens sejam baseadas em material de apoio elaborado por especialistas não só na parte médica
como de comunicação. Elas devem ser veiculadas em todos os meios possíveis, desde escola até universidades, principalmente aproveitando as
oportunidades oferecidas pela mídia, como TV, rádio e jornal. Associações de especialistas, como a Sociedade Brasileira de Dermatologia, têm
condições de fornecer e divulgar rotinas de contato com os meios de comunicação de forma que o conteúdo seja uniforme.

1. As ações em fotoeducação devem ser divididas em quatro grandes grupos: Crianças e Adolescentes, Adultos, Trabalhadores Externos e Ações
em Mídia.
2. Ações para o público infantil e adolescente:
a. A escola deve ter participação neste tipo de educação e é a maneira mais fácil de atingir crianças e adolescentes.
b. Ações dirigidas a menores de 8 anos devem ter um enfoque diferente daquelas para pré-adolescentes e adolescentes.
c. Incorporar no currículo escolar um espaço para educação em relação à fotoproteção e à fotoeducação.
d. Os adolescentes devem ser orientados quanto aos malefícios de se bronzearem.
e. Estabelecer um programa de fotoeducação em longo prazo, combinando iniciativas da SBD com órgãos governamentais e também com
instituições não governamentais do terceiro setor.
3. Ações para a população adulta:
a. Quando direcionadas a adultos jovens, ressaltar os efeitos nocivos da radiação ultravioleta no fotoenvelhecimento mais do que enviar mensagens
relacionadas à prevenção do câncer de pele.
b. A participação de figuras públicas aumenta a aderência e visibilidade das campanhas, o que foi confirmado em nossa Campanha Nacional do
Câncer da Pele. Contudo, estas aparições devem ser continuadas.
c. Manter as orientações de fotoproteção como parte de campanha permanente da SBD.
d. Incluir aula de Fotobiologia e Fotoproteção no currículo da graduação médica. A SBD poderá contribuir com a elaboração do esquema e
conteúdos mínimos desta apresentação.
4. Ações para os trabalhadores externos:
a. Desenvolver projetos de educação em fotoproteção para serem apresentados nas empresas que empreguem trabalhadores cuja atuação se faça
no ambiente externo.
b. Desenvolver projetos para avaliar de forma mais adequada métodos capazes de mensurar o nível de exposição à radiação solar a que são
submetidos trabalhadores em função externa.
c. Oferecer treinamento continuado a médicos do trabalho de empresas com o perfil descrito acima.
d. Promover, junto às autoridades governamentais, esforços no sentido de criar legislação específica sobre a inclusão de protetor solar e de
medidas fotoprotetoras como Equipamento de Proteção Individual (EPI) para trabalhadores que exerçam função em ambiente externo.
5. Ações para a mídia:
a. Oferecer programas de treinamento para a mídia especializada acerca dos efeitos da radiação solar e de mecanismos de prevenção.
b. Desenvolver, dentro do quadro associativo da SBD, através do Departamento de Fotobiologia, grupo de dermatologistas especialmente
preparados para atender às solicitações da mídia, a fim de responder aos pedidos de entrevistas ou esclarecimentos, como porta-vozes da SBD.
c. Preparar e manter à disposição dos sócios normas de conduta e postura frente à mídia e instruções detalhadas sobre a posição da SBD em
relação aos assuntos de fotoproteção, de forma que a mensagem seja clara e uniforme.
CAPÍTULO 4
FOTOPROTETORES TÓPICOS
Introdução
Historicamente, os protetores solares foram idealizados para a prevenção de queimaduras solares em atividades laborais e para prolongar o tempo
de lazer e esporte ao ar livre e ao Sol, além de permitir certo bronzeamento. As primeiras formulações datam de 1928 e visavam à redução da
incidência na pele da radiação UV-B, principal indutora de eritema e dano ao DNA.123
Somente na década de 70, iniciou-se a produção comercial em escala dos fotoprotetores tópicos, popularizando-se seu uso. Estudos da década de
80 evidenciaram a importância da UV-A no fotoenvelhecimento e seu papel coadjuvante na carcinogênese cutânea.123
Conceitualmente, fotoprotetores tópicos (ou protetores solares) são produtos de aplicação sobre a pele, compostos por substâncias que interferem
na radiação solar, reduzindo seus efeitos biológicos teciduais.124
CAPÍTULO 4 A
FORMULAÇÃO DE PROTETORES SOLARES TÓPICOS
FILTROS UV
Os filtros ultravioleta são os elementos presentes dentro da formulação dos fotoprotetores que interferem diretamente na radiação solar incidente,
através da absorção, reflexão ou dispersão da energia.123
Do ponto de vista estrutural, os filtros ultravioleta podem ser compostos orgânicos ou inorgânicos. Os ativos orgânicos (ou filtros químicos)
absorvem os fótons da R-UV, promovendo uma alteração em sua estrutura molecular. Os ativos inorgânicos (ou filtros físicos) têm origem mineral e
promovem a reflexão da R-UV para o exterior do tecido.125
Filtros orgânicos são compostos aromáticos conjugados, que atuam por meio de mecanismo molecular de absorção de R-UV e de devolução dessa
energia ao ambiente através de emissão de maiores comprimentos de onda, menos energéticos, como a luz visível e a radiação infravermelha.125
Em comparação aos filtros inorgânicos, apresentam maior potencial de sensibilização, maior risco de absorção percutânea e menor
fotoestabilidade, muito a depender de sua estrutura química e da combinação de ativos na fórmula.125
Mais recentemente, uma nova geração de filtros orgânicos foi apresentada, com maior fotoestabilidade e menor potencial de permeação dérmica,
reduzindo substancialmente o risco do desenvolvimento de sensibilização.125
A depender de sua estrutura molecular, os filtros orgânicos podem absorver melhor a radiação UV-B ou UV-A. Algumas moléculas mais recentes
são capazes de produzir picos de absorção em UV-A e UV-B e, por isso, são denominadas filtros de amplo espectro.125
Filtros inorgânicos apresentam mínimo potencial de sensibilização alérgica e alta fotoestabilidade. Porém, sua propriedade refletora pode causar
brilho excessivo e aspecto esbranquiçado, limitando seu uso exclusivo nas preparações devido à baixa aceitação cosmética.126
Filtros inorgânicos, como o óxido de zinco e o dióxido de titânio, atuam na superfície da pele, refletindo as radiações incidentes; porém, quando em
forma micronizada, podem permear a camada córnea e, além da reflexão, agirem por difração e dispersão.
O tamanho das partículas dos filtros inorgânicos é, portanto, fator determinante de seu efeito. Quanto menor a partícula, melhor a cobertura da pele
e, consequentemente, a reflexão; porém, pior a refração. Portanto, reflexão e refração são inversamente relacionadas. A eficiência dos filtros
inorgânicos está relacionada ao tamanho e à dispersão de suas partículas.126
Esses filtros, quando micronizados, diminuem a aparência esbranquiçada da pele e favorecem a estabilidade da emulsão. Podem ser revestidos
com silicone, sílica, óxido de alumínio, ácido esteárico, estearato de alumínio, entre outros, melhorando sua dispersão, evitando a aglomeração das
partículas e alterando a reologia da emulsão. O dióxido de titânio, por exemplo, só pode ser associado à avobenzona quando revestido com sílica e
dimeticone. Por outro lado, somente alguns filtros inorgânicos com tamanhos de partículas superiores a 200 nm são capazes de refletir na faixa da
luz visível e, portanto, oferecer proteção.126
Os diferentes ativos dos fotoprotetores ainda apresentam curvas características de absorbância da R-UV. Usualmente, os fotoprotetores comerciais
utilizam uma composição de filtros físicos e químicos para ampliar o espectro de fotoproteção (UV-A e UV-B), explorar propriedades sinérgicas e
minimizar os efeitos adversos ligados a um ativo específico.
No Brasil, os protetores solares são categorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como cosméticos (grau de risco 2), o
que dispensa a prescrição médica para sua comercialização. Entretanto, há regulamentação quanto aos filtros UV permitidos e quanto à
necessidade de realização de estudos de comprovação de segurança e eficácia.127,128
No quadro 2, seguem os 33 ativos que são regulamentados pela ANVISA para comercialização no Brasil.
Além da proteção contra a radiação ultravioleta, tem-se despertado o interesse para ativos capazes de interferir na luz visível e na radiação
infravermelha.
Filtros capazes de proteger contra a luz visível atuam somente por mecanismo de reflexão, produzindo um efeito esbranquiçado com baixa
aceitação cosmética. Como alternativa, os formuladores utilizam diferentes pigmentos como ativos bloqueadores dessa faixa de radiação, que dão
aparência de "base" à formulação, limitando seu uso para alguns indivíduos, particularmente os do sexo masculino.
Até o momento, não existem substâncias aprovadas pela ANVISA capazes de absorver, dispersar ou refletir na faixa do infravermelho. Os
fotoprotetores com efeito de proteção contra a radiação infravermelha o fazem através da adição de ingredientes capazes de reduzir os danos
celulares ou moleculares decorrentes desta radiação.
Os diferentes ativos dos fotoprotetores apresentam características de solubilidade, compatibilidade entre si, seus veículos e suplementos, além de
curvas de absorbância do espectro solar que regem a escolha dos componentes da formulação dos fotoprotetores tópicos.129
Tecnologias de veiculação dos ativos

Os processos de veiculação dos ativos baseados em partículas permitem o controle da liberação das moléculas em diferentes níveis do tecido. Os
diferentes polímeros se comportam como vetores dos ativos e se dividem em tipo monolítico e tipo reservatório.
Nos vetores monolíticos, o ativo é adsorvido pela superfície da partícula. De acordo com o tamanho das partículas poliméricas utilizadas, os vetores
podem ser classificados como micropartículas (1-250 micra) e nanopartículas (1-100 nm).
Nos sistemas de liberação controlada tipo reservatório, o ativo é envolvido por uma membrana ou outro complexo coloidal (p. ex. lipossomas,
ciclodextrina, nanocápsulas e microemulsões).
A micro e a nanoencapsulação de filtros orgânicos são estratégias para melhorar a retenção na pele, a fotoestabilidade e aumentar a eficácia por
favorecer a formação de filme na superfície do tecido.
O uso de nanopartículas lipídicas sólidas, por exemplo, reduz a absorção sistêmica da oxibenzona, aumenta sua concentração no estrato córneo e
demanda menores concentrações do ativo para atingir a eficácia desejada.130
O aprisionamento de ativos orgânicos em microesferas de sílica, por exemplo, ainda melhora a solubilidade dos ativos em água, reduz problemas
de incompatibilidade química entre ativos e reações de hipersensibilidade do tecido.
COMPOSIÇÃO DE FOTOPROTETORES E FORMA FARMACÊUTICA

Uma fórmula farmacêutica é composta por princípio ativo, veículo e excipientes (emolientes/solventes, emulsificantes, umectantes, conservantes,
fragrância, estabilizantes, suplementos terapêuticos, entre outros). A substância designada a desenvolver a atividade terapêutica desejada é
denominada princípio ativo. O veículo é o excipiente em maior quantidade na fórmula, sendo responsável pela incorporação dos demais
componentes. Ele não apresenta efeito específico, mas pode interferir no resultado final da formulação e na atividade do fotoprotetor.130
Dependendo do veículo utilizado (conforme sua composição e estado físico-químico), pode-se identificar o tipo de formulação e para qual tipo de
pele deve ser indicada. Os demais componentes, denominados excipientes ou aditivos, devem ser inertes, porém apresentam importante papel
para o preparo, estabilidade, aparência, segurança e efeito do produto.
Emulsificantes, ingredientes auxiliares, fragrância e os conservantes são exemplos de excipientes. A escolha do veículo, dos excipientes e da forma
farmacêutica deve ser realizada levando-se em consideração o princípio ativo escolhido, o objetivo do tratamento e as características do paciente
que irá utilizar o produto.131,132
Alguns polímeros são adicionados à formulação para facilitar o espalhamento, absorção e a formação de filme sobre a pele, que deve ser
homogênea e estável às intempéries como suor, calor e mínimos contatos físicos. A qualidade da formação de filme é uma das características mais
importantes para a manutenção do efeito fotoprotetor.
Os solventes (emulsificantes) empregados nas formulações a fim de possibilitar a mistura de filtros orgânicos com o veículo interferem na curva
característica de absorção dos ativos e nas medidas de fotoproteção da formulação. Sabe-se que até mesmo a ordem, velocidade, técnica e
temperatura da mistura de componentes na formulação geram produtos finais com propriedades diferentes e podem interferir na eficácia do
fotoprotetor, o que deve alertar os dermatologistas quanto à confiabilidade das formulações magistrais de filtros solares.
Os fotoprotetores tópicos podem ser veiculados em diferentes formas farmacêuticas.129-134
Óleos
As primeiras preparações de filtros solares foram veiculadas em óleo. Popularmente, eram conhecidas como bronzeadores. São formulações
monofásicas, fáceis de espalhar e aplicar, além de muito estáveis quando incorporam ativos lipossolúveis. Nestes casos, a manipulação é simples,
podendo ser realizada à temperatura ambiente. Infelizmente, a facilidade de aplicação resulta em baixa efetividade pois deixa uma fina película
transparente sobre a pele, com reduzido FPS. O efeito cosmético também é um limitante.
Géis
Os géis são veículos compostos por uma fase líquida, normalmente água ou álcool, e outra sólida, representada por agentes gelificantes. Esses
últimos são geralmente substâncias poliméricas, interpenetradas por um líquido de forma a modificar seu estado físico (reologia). Conforme a
quantidade de agentes gelificantes presentes em uma formulação, podem ser obtidos diferentes tipos de efeitos reológicos. Com menor quantidade,
tem-se o sérum, depois o fluido, em seguida o gel e, com uma quantidade superior, a goma. Além de alterar o estado físico da fórmula, a
quantidade do agente gelificante pode resultar em uma formulação final "pegajosa", inadequada.
Nos géis fotoprotetores são incorporados ativos hidrossolúveis que, na realidade, são compostos insolúveis na água que, associados a
solubilizantes (usualmente surfactantes não iônicos), permitem sua incorporação. Bases hidroalcoólicas, por sua vez, podem permitir a dissolução
de moléculas lipossolúveis no álcool que, dessa forma, podem ser solubilizadas na água. Esses veículos podem ser classificados quanto ao tipo de
dispersante utilizado, em hidrofílicos ou hidrogéis; alcoólicos e hidrofóbicos ou oleogéis. Os géis fotoprotetores devem ter aparência agradável, fácil
aplicação e remoção, rápida secagem, suavidade e elasticidade. Têm sua indicação principal em peles oleosas ou acneicas.
Emulsões
As emulsões são compostas por uma fase oleosa e outra aquosa, não miscíveis entre si que, pela ação de um agente emulsionante, formam uma
mistura homogênea. Esse tensoativo especial permite que dois sistemas não miscíveis se dispersem e formem um produto estável. A composição
desta forma farmacêutica apresenta, então, uma fase dispersante, uma fase dispersa e uma interface. Esse veículo apresenta as propriedades de
ser versátil, cosmeticamente agradável e compatível com a incorporação de substâncias lipo e hidrossolúveis, sendo assim uma das formas
farmacêuticas tópicas mais prescritas.
As emulsões podem ser classificadas de diversas formas: pelo aspecto físico podem ser emulsões líquidas (emulsões fluidas ou leites) ou pastosas
(cremes); pelo pH podem ser ácidas, alcalinas ou neutras. Porém, a classificação mais comumente usada é a que leva em consideração a
proporção entre a fase oleosa e a aquosa, ou seja, podem ser agrupadas de acordo com o predomínio do meio dispersante. Desta forma, podem
ser obtidas emulsões óleo em água ou água em óleo. Modernamente, têm tido destaque as emulsões: silicone em água, propilenoglicol em silicone,
emulsões trifásicas, microemulsões e emulsões poliméricas, muitas vezes denominadas pseudoemulsões. Em qualquer uma delas, podem ser
incorporados filtros solares, desde que seja empregada farmacotécnica adequada.
As emulsões óleo em água (O/A) apresentam baixa untuosidade, produzem efeito refrescante, secam com rapidez e podem ser facilmente laváveis
com água. Estas vantagens devem-se ao fato de a fase contínua da emulsão ser a água, e a fase dispersa, o óleo. As emulsões água em óleo
(A/O) apresentam maior porcentagem de óleo, sendo essa a fase contínua. Deixam a pele mais gordurosa e com brilho, repelem a água e conferem
proteção contra umidade e frio. Porém, são termolábeis.
Gel Creme
Os géis cremes resultam da incorporação de um agente gelificante a uma emulsão. São muito empregados em formulações fotoprotetoras,
especialmente em países tropicais, por apresentarem o efeito sensorial dos géis e a emoliência (maciez) das emulsões, excluindo suas
desvantagens (deixam a pele pegajosa e untuosa, respectivamente). São indicados para protetores solares de uso diário, inclusive para pessoas de
pele oleosa por aceitarem a incorporação de sequestrantes de gordura.
Mousses
O mousse é, tipicamente, uma emulsão fluida à qual foi adicionado um propelente. Necessita envase especial, em frascos com válvula que, quando
comprimida, libera uma espuma elegante e fácil de espalhar.
Aerossóis
Os aerossóis são dispersões coloidais de um líquido na atmosfera. Costumam ter caráter oleoso, o que pode facilitar sua aplicação, ao ser
facilmente espalhado na pele, porém deixam a pele untuosa. Fórmulas modernas, siliconadas ou substâncias afins têm sido empregadas como
fotoprotetores, com grande aceitação, mas de resultados questionáveis, não apenas pela dificuldade em se avaliar a quantidade aplicada, como por
sua distribuição irregular sobre a pele. São mais úteis quando usados para reforçar o efeito de um fotoprotetor em emulsão ou em gel, quando da
necessidade de uma reaplicação.
Bastões (sticks)
São compostos de ceras e óleos, formando uma estrutura sólida ou semissólida, aos quais são incorporados filtros inorgânicos e/ou orgânicos
lipossolúveis. Essa associação resulta em produtos muito resistentes à água. São indicados para a aplicação nos lábios, como lápis labial, dorso
nasal ou em outras áreas restritas da pele.
Pós e Bases
São produtos cosméticos destinados à maquiagem, reduzindo o brilho da pele, uniformizando cor e textura, além de protegerem das radiações
solares. Aos pós faciais, geralmente, são incorporados filtros inorgânicos, porém, nas bases fluidas e nos pós compactos, ambos, orgânicos e
inorgânicos, podem ser veiculados.
O quadro 3 resume características das formulações ligadas aos veículos utilizados.
OUTROS ATIVOS EM FORMULAÇÃO DE PROTETORES SOLARES

Uma das questões que envolve o uso de protetores solares é a adesão do usuário à sua aplicação diária e de rotina.135 Muitas vezes, protetores
solares são percebidos como produtos pegajosos ou pouco confortáveis de se usar. Ao mesmo tempo, os pacientes não percebem os benefícios
decorrentes do seu uso, uma vez que a prevenção ao fotodano e ao câncer de pele ocorre principalmente em longo prazo.136 Neste sentido,
fotoprotetores contendo outros ativos na mesma formulação vêm sendo desenvolvidos pela indústria farmacêutica com a intenção de oferecer, além
das propriedades fotoprotetoras, benefícios que possam ser sentidos em curto prazo e, assim, encorajar o uso frequente e garantir melhor proteção
solar.
Hidratantes em protetores solares

Hidratantes tópicos são substâncias destinadas a melhorar e manter a barreira cutânea.137 São usados para restaurar a função de barreira da
epiderme, cobrir pequenas microfissuras cutâneas, proporcionar uma película de proteção suave e aumentar a quantidade de água na epiderme,
além de melhorar a aparência e as propriedades táteis da pele.138 Neste sentido, podem ser utilizadas substâncias oclusivas, como a dimeticona e
o petrolatum, assim como umectantes, como o glicerol, o propilenoglicol, entre outros.
Estudos demonstram que produtos contendo hidratantes e filtros solares em uma mesma formulação são capazes de oferecer fotoproteção efetiva
contra o dano actínico.139 Ao mesmo tempo, podem auxiliar na manutenção e restauração da barreira epidérmica. Tais características beneficiam a
aceitação e adesão do usuário, favorecendo a aplicação rotineira do produto.
Antioxidantes
Radicais livres são espécies que apresentam elétrons desemparelhados. Nos sistemas vivos, os radicais livres são representados principalmente
pelas espécies reativas de oxigênio (EROs). São extremamente instáveis e tendem a reagir rapidamente com moléculas vizinhas doando (oxidação)
um elétron. Quando não neutralizados por antioxidantes podem levar a reações em cascata com subsequente dano celular.140
Além das fontes endógenas de radicais livres (principalmente o metabolismo oxidativo mitocondrial), existem as fontes exógenas, entre elas a
radiação ultravioleta (R-UV).140 São diversos os estudos que comprovam a participação da R-UV, através da produção excessiva de EROs, nos
processos degenerativos moleculares e celulares levando ao fotoenvelhecimento, à imunossupressão e à carcinogênese.140-143
Apesar de existirem mecanismos endógenos de controle do stress oxidativo celular frente a situações mais extremas, estes mecanismos podem ser
sobrecarregados e entrar em falência.143 Neste sentido, além dos filtros físicos e químicos, outras estratégias fotoprotetoras vêm sendo
investigadas, entre elas os antioxidantes (AOx).
O efeito benéfico dos AOx associados a protetores solares vem sendo demonstrado em humanos.144,145 Além disso, é vasta a literatura quanto à
capacidade antioxidante de algumas substâncias.146-149 No entanto, criar formulações que combinem protetores solares e AOx e garantam a
eficácia de ambos no produto final ainda é um desafio.143,149
Em geral, AOx são naturalmente instáveis e devem permanecer estáveis e biodisponíveis na formulação final. Ao mesmo tempo, os AOx precisam
penetrar no estrato córneo e manter-se em concentrações adequadas na epiderme e derme enquanto é desejável que os protetores solares
mantenham-se na superfície da pele para uma adequada proteção. Do ponto de vista legal, quando este benefício é citado em rotulagem, há
necessidade também de se comprovar sua segurança e sua biodisponibilidade na formulação.
São necessários ainda estudos in vivo para determinar os melhores AOx a serem usados nestas formulações e para definir como estes produtos
serão formulados no sentido de garantir a eficácia de todos os componentes.
Repelentes em protetores solares

De acordo com a ANVISA, os repelentes são enquadrados como cosméticos e obedecem a uma legislação definida,150 que determina quais são os
ingredientes e concentrações permitidas, bem como exige a realização de estudos de segurança e eficácia. Assim como nos protetores solares, a
ANVISA também determina que a rotulagem dos repelentes deve conter alguns dizeres obrigatórios.
O ativo repelente mais conhecido é a dietiltoluamida (DEET), que possui toxicidade e eficácia contra várias espécies de mosquitos, como
anofelinos, flebótomos, Aedes, culicídeos, carrapatos e pulgas.151,152
Com relação à inserção de ativos protetores solares em repelentes, embora a princípio os ingredientes possam ser formulados, há alguns pontos
que devem ser considerados: a capacidade do filtro solar para filtrar a radiação ultravioleta pode ser diminuída pelo repelente, como a DEET, que é
o mais comum, enquanto a toxicidade do repelente é aumentada pelo filtro solar sobretudo em crianças.153,154
O problema é agravado pelas indicações de aplicação, que são paradoxais: enquanto os protetores solares devem ser aplicados generosamente e
com frequência (a cada duas horas ou antes, se necessário), repelentes de insetos (DEET) devem ser aplicados não mais frequentemente do que a
cada duas a seis horas, dependendo da concentração.151,155
Existem outros ativos repelentes, como essências e a icaridina, mas seus benefícios quando associados aos protetores solares ainda não foram
definidos.
CONCLUSÕES
Os desafios da indústria farmacêutica ligados à formulação de fotoprotetores tópicos envolvem a fotoestabilidade dos filtros orgânicos, ampliação do
espectro e dos parâmetros de eficácia, incorporação de princípios ativos, melhora da cosmética e aspectos sensoriais, individualização dos
veículos, além da nanotecnologia para veiculação dos ativos e uso de substâncias que aumentem a eficácia dos ativos, sem aumentar sua
concentração no produto (enhancers ou boosters).
Finalmente, a formulação ideal de um fotoprotetor deve considerar aspectos como a eficiência para a indicação proposta, amplitude do espectro de
proteção (UV-A e UV-B), segurança e tolerabilidade do uso tópico, estabilidade, não manchar roupas, cosmética adequada, odor agradável,
resistência à água, espalhamento, alto coeficiente de extinção, substantividade* e custo acessível.123-125,139,140
A manipulação de fotoprotetores requer não apenas conhecimento da farmacotécnica, mas também de aspectos regulatórios e de mercado. Por
outro lado, ao dermatologista, como prescritor, cabe saber avaliar os diversos produtos disponíveis no mercado, indicando o mais adequado em
cada situação. A formulação magistral de protetores solares carece de segurança quanto ao real fator de proteção requerido e rotulado porque
torna-se inviável determinar os fatores de proteção de pequenas quantidades produzidas e as diferentes composições utilizadas dos ativos.
CAPÍTULO 4B
AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA E EFICÁCIA DE FOTOPROTETORES
Requisitos de segurança necessários para filtros ultravioleta

O Brasil dispõe de uma lista oficial de ingredientes classificados como filtros ultravioleta, que são permitidos para o uso em formulações.127 Esta
lista tem como referência a lista europeia de ingredientes permitidos para protetores solares.
Para uma molécula ser aprovada para uso tópico em fotoprotetor, deverá ser apresentado à ANVISA um dossiê de segurança contendo estudos
toxicológicos tópicos e sistêmicos padronizados, além de avaliação da permeação cutânea, cuja ausência já impossibilita efeitos sistêmicos.
Segue o quadro 4, com os estudos exigidos para avaliação de segurança de matéria-prima para uso em protetores solares.156
Quaisquer dos efeitos acima listados podem ser evidenciados por testes toxicológicos. De acordo com cálculos, banco de dados e ensaios
complementares de âmbito toxicológico, procede-se, então, ao estabelecimento da dose/concentração e à rota de administração.156 Daí a
importância do estudo toxicológico de uma matéria-prima cosmética antes de seu uso nas formulações.
Todas as substâncias da lista de ingredientes da ANVISA para filtros solares estão livres de toxicidade sistêmica e carcinogênese quando nas
concentrações orientadas e sob uso tópico.
Efeitos endócrinos dos filtros solares

Schlumpf e cols.157 publicaram, em 2001, um artigo científico denominado: "Estrogenicidade in vivo e in vitro de filtros ultravioleta", no qual os
autores avaliaram o potencial estrogênico dos filtros benzofenona-3 (B3), avobenzona (BMDM), 4-metilbenzilideno canfôra (4-MBC),
octilmetoxicinamato (OMC), homosalato (HMS) e octil-PABA, através de medidas in vitro e experimentos em cobaias.
As medidas in vitro foram feitas com cultura de células de câncer mamário. Nesse experimento, os autores observaram potencial estrogênico em
todos os filtros, exceto na avobenzona.
No estudo in vivo, observou-se um leve aumento do peso uterino (ação estrogênica) com o uso oral do filtro benzofenona-3 e um aumento
moderado com os filtros 4-MBC e OMC. Os filtros avobenzona, octil-PABA e homosalato não tiveram efeito no peso uterino com o uso oral.
Quando o uso foi tópico, o único filtro que produziu variação do peso uterino foi o 4-MBC.
Com base nos achados de Schlumpf e cols., o Comitê Científico para Produtos de Consumo da Comunidade Europeia organizou, em junho de
2001, um painel de experts em Toxicologia para avaliar o real potencial estrogênico desses ingredientes e verificar a necessidade de modificação da
liberação do uso para formulações fotoprotetoras.158
A conclusão do Comitê foi a de que os filtros orgânicos avaliados e autorizados para uso em formulações cosméticas na Comunidade Europeia não
apresentavam efeitos estrogênicos que pudessem representar risco à saúde humana. Os resultados obtidos por Schlumpf em seu estudo foram
decorrentes do uso de doses excessivamente elevadas dos ativos, quando por via tópica ou oral, não correspondendo à exposição habitual dos
ativos em condições regulares de uso.
Desta forma, esses produtos não foram proibidos na Comunidade Europeia nem em qualquer outro lugar do mundo, sendo largamente utilizados
em formulações de protetores solares há muitos anos.
Normatização da ANVISA: segurança em protetores solares

Os protetores solares são considerados cosméticos perante a legislação brasileira, de grau 2 de risco, ou seja, com maior risco de interação com a
pele humana.127 Todo produto categorizado como filtro solar deve obedecer a uma legislação específica que regula a rotulagem, a forma de
obtenção do FPS e da proteção UV-A.128 Assim que o fabricante solicita o registro junto à ANVISA, deve enviar os estudos e um esboço de sua
rotulagem para avaliação.
Portanto, qualquer produto, independentemente do fabricante ou do país de origem, deve se adequar à norma da lei. Se o produto tem alguma
alegação complementar (exemplo: proteção contra luz visível, hipoalergênico, para pele oleosa etc.) deve apresentar dado comprobatório do que
alega.128,156
A ANVISA recomenda que alguns estudos de segurança sejam desenvolvidos para garantir uma maior segurança ao consumidor, como os estudos
de fotoirritação e fotossensibilização.156 Os ingredientes de protetores solares são desenvolvidos de modo a levar ao mínimo de reações adversas
e, caso estas ocorram, deverão ser no sítio de aplicação e não sistêmicas.
Segundo Schauder e Ippen,159

o típico paciente com reação adversa a protetores solares é do sexo feminino e possui antecedentes de
fotodermatose, como erupção polimorfa à luz, já que são usuárias contínuas e ainda em pele já inflamada, com barreira cutânea alterada. As
reações mais comumente descritas são as de fotossensibilização.160
Nanotecnologia em protetores solares

A nanotecnologia em protetores solares permitiu melhora da cosmética dos produtos, maior transparência e espalhamento, além de melhor
estabilidade quando em nanosferas.
Os grupos técnicos que regulamentam o uso desta tecnologia em países como os EUA, Comunidade Europeia e Japão, que vêm discutindo
nanotecnologia em cosméticos, dividem a questão de segurança em dois grandes grupos: os ingredientes nanovetorizados, através de
nanocápsulas, como nanoesferas e lipossomas; e as nanopartículas, que são o próprio ativo nanoparticulado.161
Os primeiros têm o perfil toxicológico idêntico à molécula sem o sistema de delivery e, portanto, não necessitariam de estudos complementares; em
relação ao próprio ativo nanoparticulado, até o presente momento, as partículas que vêm sendo estudadas para protetores solares são o dióxido de
titânio e o óxido de zinco.161
O dióxido de titânio e o óxido de zinco nanoparticulados estão sendo muito estudados, e as evidências atuais indicam que não há permeação na
pele substancialmente maior do que o ativo na sua forma convencional.162
Entretanto, parece haver riscos na inalação do dióxido de titânio, em condições de manipulação, mas não no usuário final. No Brasil, alguns fóruns
estão sendo criados na ANVISA para discussão do tema e capacitação para futuros pareceres nacionais sobre o assunto.
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA DE FOTOPROTETORES

Os benefícios do uso de protetores solares na prevenção e tratamento de diferentes condições ou doenças dermatológicas já estão bem
estabelecidos na literatura.
Seu mais imediato e evidente benefício é a prevenção da queimadura solar que, inclusive, foi a motivação para que os pesquisadores, no início do
século XX, procurassem desenvolver produtos capazes de evitá-la, particularmente para as atividades aquáticas e de lazer.163
Em termos de saúde pública, entretanto, o principal benefício do uso correto de protetores solares se dá na prevenção do câncer cutâneo. Estudos
mostram que o uso continuado de protetores solares é capaz de prevenir o desenvolvimento do câncer de pele não melanoma e do melanoma
cutâneo.164-166
A quantificação da eficácia de um protetor solar é essencial para que se possa determinar sua efetividade na prevenção do dano solar, ou seja, qual
a sua capacidade de proteger a pele dos efeitos deletérios causados pelo Sol. Para se escolher um método capaz de determinar sua eficácia, deve-
se ter em mente qual o marcador (end point) desejado. Em outras palavras, estamos medindo a eficácia do protetor solar contra qual dano
causado?
Podemos, didaticamente, dividir os métodos de avaliação fotoprotetora em três grandes categorias:
Métodos in vivo: Métodos que utilizam a avaliação de um determinado end point biológico desencadeado pela radiação solar, verificando a
capacidade do produto de suprimir ou reduzir o evento. Pode ser considerado como método ideal, desde que seja um marcador relevante, de fácil
observação, de aparecimento rápido e mensurável por um método com reprodutibilidade e repetibilidade.
Métodos Espectrofotométricos: Pela capacidade dos protetores solares em refletir ou absorver a radiação, medidas que utilizam a
espectrofotometria podem ser particularmente úteis, especialmente no desenvolvimento de formulações ou em condições nas quais as medidas in
vivo não atendam aos mínimos requisitos metodológicos.
Métodos in vitro: Utilizando-se de culturas celulares ou reagentes específicos, os métodos in vitro são uma alternativa em condições específicas
para a avaliação de alterações moleculares ou celulares desencadeadas pela radiação solar, e cuja capacidade de pro-teção dada por um
fotoprotetor não possa ser avaliada por métodos in vivo.
Apesar de, como dito acima, o principal benefício do uso do protetor solar ser a prevenção do câncer de pele, por esta ser uma doença de
desenvolvimento muito lento e insidioso, o modelo in vivo não representa o melhor método para quantificação de sua eficácia.
O primeiro método desenvolvido e validado para avaliação da eficácia de um protetor solar foi o Fator de Proteção Solar (FPS), que quantifica a
proteção contra o eritema (queimadura) solar, levando em consideração a dose eritematosa mínima (DEM). A DEM é a quantidade de R-UV
necessária para produzir o mínimo eritema na pele. Em 1978, o estudo para determinação do FPS foi pela primeira vez padronizado pela agência
norte-americana Food and Drugs Administration (FDA), como sendo a razão numérica entre a DEM da pele fotoprotegida com filtro solar (aplicado
na quantidade de 2mg/cm2) e a DEM da pele não fotoprotegida.123,167
FPS = DEM (pele protegida)/DEM (pele desprotegida)

O estudo proposto era realizado utilizando-se um grupo de 20 voluntários com fototipos de I-III (Classificação de Fitzpatrick), submetidos a doses
crescentes de R-UV através de uma fonte artificial de luz chamada "simulador solar". A radiação é aplicada em áreas de pele fotoprotegidas com
filtro solar (2 mg/cm2) e áreas desprotegidas. Após um período de exposição de 16 a 24 horas, é realizada a leitura da DEM em ambas as áreas e
sua razão calculada. Os valores médios encontrados no grupo de voluntários são o FPS do produto testado.123
Após a publicação do método proposto pelo FDA, diferentes agências regulatórias internacionais e outras instituições propuseram seus métodos de
cálculo da eficácia do filtro solar. Dentre eles, destacamos o método descrito em 1994 pela Comunidade Europeia através do Comité de Liaison des
Associations Européennes de L'Industrie de la Parfumerie - COLIPA, que recebeu, em 2005, sua última atualização e o nome de International Sun
Protection Factor Test Method (ISPF).123
Apesar de suas diferenças, os métodos do FDA e COLIPA/International produzem resultados similares e, na prática, podemos dizer que geram
valores de FPS equivalentes.123
Desde então, as metodologias descritas pelos norte-americanos (FDA) e europeus (COLIPA) tornaram-se referências na determinação do FPS nos
mais diferentes países, sendo internacionalmente aceitas. O método do FDA (utilizado nos EUA) e o do COLIPA (utilizado na Europa e em outros
países do mundo) foram atualizados em 2011168 e 2006,169 respectivamente. No Brasil, através da Resolução RDC 30, publicada pela ANVISA em
2012,128 todos os produtos denominados filtros solares devem apresentar estudos que comprovem sua eficácia através de, pelo menos, uma das
duas metodologias internacionais ou de suas atualizações vigentes: FDA 2011 ou COLIPA 2006.123
Complementarmente ao teste de FPS, o teste de resistência à água avalia se um determinado protetor solar é capaz de manter a sua eficácia (FPS)
mesmo após períodos de imersão em água. Essa avaliação é particularmente importante para produtos destinados à exposição intencional ao Sol:
atividades aquáticas e práticas esportivas. Segundo o FDA, um protetor solar "resistente à água" é aquele que mantém intactas suas propriedades
fotoprotetoras após duas imersões de 20 minutos em água, enquanto um filtro "muito resistente" é aquele que se mantém efetivo após quatro
imersões de 20 minutos.168
Para sua determinação, dois métodos são internacionalmente mais aceitos: o descrito pelo FDA em sua mais recente monografia (2011)168 e
utilizado em território norte-americano, e o método descrito pelo COLIPA em 2004,170 utilizado na comunidade europeia e em outros países do
mundo.
Basicamente, o método para determinação de resistência à água reproduz o teste de FPS acima descrito, introduzindo-se outras duas áreas: a área
de pele não protegida e a área de pele protegida pelo protetor solar em estudo, aplicado na quantidade de 2 mg/cm2, duas irradiadas pré-imersão e
duas irradiadas pósimersão em banheira com turbilhonamento. Assim, determina-se o valor de FPS pré-imersão (nas duas áreas irradiadas antes
da imersão) e pós-imersão. Segundo o método proposto pelo FDA, caso pretendase que um determinado protetor solar tenha o atributo de
"resistente à água" ou "muito resistente à água", o valor do FPS de rótulo deverá ser o valor de FPS encontrado nas áreas irradiadas pós-período
de imersão.
No guia publicado pelo COLIPA em 2004, entretanto, se o produto em estudo não apresentar uma redução do valor de seu FPS pré-imersão maior
ou igual a 50% no cálculo pós-imersão, então o produto pode apresentar o atributo de "resistente à água" ou "muito resistente à água", se o período
de imersão for, respectivamente, de 40 ou 80 minutos.170
Por se tratar de medida contra a queimadura solar, evento essencialmente decorrente da R-UVB, o FPS não é um método considerado adequado
para avaliação do nível de proteção contra a R-UVA. Sabemos que a R-UVA é extremamente importante quando falamos em fotoenvelhecimento,
fotodermatoses e prevenção do câncer de pele, que decorrem, principalmente, do UV-B, mas sofrem também influência do UV-A.123
A preocupação dos pesquisadores em encontrar um método capaz de quantificar a eficácia fotoprotetora dos filtros solares na faixa do UV-A surgiu
entre as décadas de 80 e 90 do século passado, tendo em vista o surgimento, na época, de evidências dos danos causados pela R-UVA ao mesmo
tempo em que os primeiros filtros com capacidade de proteger nessa faixa eram lançados no mercado.
Descrito por Moyal e cols., o método do escurecimento pigmentar persistente (do inglês Persistent Pigment Darkening ou PPD)171,172 avalia a
proteção de um determinado protetor solar contra a pigmentação persistente, fenômeno esse decorrente exclusivamente da R-UVA.
O racional do método PPD, atualmente denominado Fator de Proteção UVA (PF-UVA), é semelhante ao do FPS. Duas áreas são avaliadas em
cada voluntário, uma área de pele não protegida e outra área com a pele protegida pelo protetor solar em estudo, aplicado na quantidade de 2
mg/cm2. As áreas são irradiadas com uma fonte artificial de luz que emite exclusivamente a radiação UV-A. Após 2 horas é realizada a leitura de
ambas as áreas para a determinação da Dose Pigmentar Mínima (DPM), ou seja, a menor quantidade de energia suficiente para produzir uma
pigmentação evidente.171,173
Atualmente, o método descrito por Moyal e cols.171,172 é considerado como método referência para quantificação da proteção UV-A no Japão e na
Comunidade Europeia. O COLIPA aprovou, em 2005, um método espectrofotométrico in vitro denominado PPD in vitro,173 que demonstrou produzir
resultados equivalentes aos resultados encontrados no PPD in vivo inicialmente descrito.174
Além do método PPD, o método descrito por Diffey175, e posteriormente modificado pelo COLIPA,173 denominado Comprimento de Onda Crítico -
COC (do inglês Critical Wavelenght), é considerado método importante na quantificação da proteção de amplo espectro. O COC é um método
espectrofotométrico em que se determina a curva espectral de um determinado produto aplicado em uma placa de polimetilmetacrilato (PMMA),
cuja superfície foi submetida a jateamento para produzir uma rugosidade específica e semelhante à da pele humana.
O produto é aplicado na placa em uma quantidade determinada, sendo então submetido à R-UV em equipamento específico, antes da
determinação da curva espectral. A radiação prévia é necessária para a avaliação conjunta da fotoestabilidade do produto, dado relevante quando
lidamos com R-UVA, ou seja, avaliamos a curva do produto após sua submissão a níveis determinados de radiação.173
Com a determinação da curva espectral do produto, pós-irradiação na faixa de 290 a 400 nm, calculase a integral da área abaixo da curva e
determina-se o ponto que representa 90% desta área. Esse ponto denomina-se COC. Quanto maior esse valor, ou seja, quanto mais próximo do
máximo (400 nm), maior cobertura de amplo espectro tem esse produto. Atualmente, recomenda-se que o ponto mínimo ideal seja de 370 nm, ou
seja, para um produto apresentar uma boa cobertura de UV-A e UV-B, ele deve ter um comprimento de onda crítico maior ou igual a 370 nm.173
Outra medida relevante é a determinação da fotoestabilidade, definida como a capacidade de um determinado protetor solar em manter sua eficácia
fotoprotetora mesmo após períodos de exposição à radiação.176
Sabemos que muitos produtos podem perder sua eficácia com a exposição continuada à radiação, ocorrendo particularmente dentro da faixa UV-A.
Para quantificar a fotoestabilidade, realizam-se medidas espectrofotométricas antes e após a exposição da placa à fonte de R-UV. Caso não ocorra
importante variação das curvas espectrais, podemos dizer que o produto é fotoestável.
Além da determinação da eficácia fotoprotetora em UV-B (FPS), UV-A (PPD ou FPA-UV e COC), resistência à água e fotoestabilidade, outras
medidas podem ser realizadas de forma complementar.
São normalmente medidas realizadas in vitro (meios específicos ou culturas de células) e podem ser recomendáveis para avaliação de efeitos
complementares, mas inerentes a um protetor solar, tais como a proteção genômica e a proteção antioxidante.
Com as recentes publicações demonstrando a capacidade de radiações de maior comprimento de onda não ultravioleta produzir efeitos deletérios
na pele, cresceu o interesse por métodos capazes de quantificar a eficácia do protetor solar nesses comprimentos de onda.
Sabemos, atualmente, que a luz visível tem relevante participação no processo de pigmentação da pele,177 interferindo no desencadeamento de
dermatoses pigmentárias como o melasma e a hipercromia pósinflamatória. A eficácia de um fotoprotetor na proteção contra a luz visível tem sido
avaliada por métodos espectrofotométricos,178 mas ainda não existe, até o presente momento, um modelo validado consensualmente na literatura,
sendo ainda objeto de pesquisa.
Com relação à radiação infravermelha, sabemos atualmente de seu potencial efeito oxidativo, participando da geração de radicais livres e seu
consequente dano às estruturas moleculares e celulares que desencadearão, a longo prazo, o fotoenvelhecimento.179 Métodos capazes de
quantificar a proteção de filtros solares contra os efeitos da radiação infravermelha ainda não estão estabelecidos, existindo apenas propostas para
a quantificação da capacidade de proteção contra o aumento de metaloproteinases da matriz através de meio de culturas celulares.179
Está atualmente em vigor um projeto de harmonização dos métodos para avaliação de eficácia fotoprotetora, patrocinado pela ISO (International
Standards Organization)180, por um comitê técnico com a participação de pesquisadores de vários países, incluindo o Brasil. Esse projeto tem por
objetivo padronizar e harmonizar todos os métodos de avaliação de eficácia fotoprotetora de protetores solares de forma a produzir resultados
consistentes e com uma uniformização mundial.
No presente momento, já está publicado o método para determinação do Fator de Proteção Solar (FPS), proteção UV-A in vivo (PF-UVA) e proteção
UVA in vitro. Ainda estão sob processo de validação os métodos para determinação do Fator de Proteção Solar (FPS) in vitro, resistência à água e
fotoestabilidade.
Para que um protetor solar tenha seu registro aprovado pela ANVISA, sua documentação e seus estudos devem ser previamente submetidos e
avaliados. No Brasil, assim como em diferentes países do mundo, os protetores solares são classificados como cosméticos.
Em relação à apresentação de estudos de eficácia fotoprotetora, os fabricantes de protetores solares devem submeter os estudos e os dizeres de
rotulagem à ANVISA, de acordo com a legislação brasileira de fotoproteção, RDC 30, publicada em 2012, cujos pontos mais importantes são
descritos no quadro 5.

1. A SBD concorda com a classificação de protetores solares como produtos cosméticos pela maior universalização do acesso aos consumidores.
2. Todos os ingredientes reconhecidos pela ANVISA possuem segurança de uso adequada em protetores solares, não havendo evidências de
efeitos carcinogênicos ou estrogênicos, se usados topicamente, nas concentrações adequadas.
3. À luz do conhecimento atual, não existem evidências sobre o risco do uso de filtros solares inorgânicos nanoparticulados em fotoprotetores
tópicos.
4. Os fotoprotetores tópicos devem apresentar perfil de segurança adequado conforme legislação da ANVISA com realização de estudos
comprobatórios de segurança.
5. Os antioxidantes podem ser acrescentados em protetores solares como um benefício adicional; no entanto, são necessárias evidências de sua
eficácia nestes produtos.
6. A nova legislação brasileira de fotoproteção, RDC 30, de 2012, atende às mais atuais exigências metodológicas, estando em consonância com
as principais agências regulatórias internacionais.
7. A SBD concorda com as restrições aos dizeres de rotulagem propostas pela RDC, como a proibição do termo "bloqueador solar" ou qualquer
termo que indique proteção total, o que poderia levar o usuário a uma falsa sensação de segurança absoluta.
8. O processo de harmonização que está em vigência, patrocinado pela ISO, é um avanço na procura por métodos que atendam aos princípios de
universalização.
9. A SBD recomenda aos dermatologistas que haja critério na prescrição de fotoprotetores, optando-se por aqueles que obedeçam às
determinações da ANVISA.
CAPÍTULO 5
FOTOPROTEÇÃO ORAL
A exposição solar é capaz de causar danos à pele. Clinicamente, essas alterações podem ser visualizadas nas áreas fotoexpostas (rugas
profundas, aumento da fragilidade cutânea, melanoses solares, flacidez) quando comparadas a áreas de pele fotoprotegidas.181
A radiação ultravioleta (R-UV) é responsável por alterações cutâneas agudas e crônicas. Alterações agudas resultam do impacto direto da R-UV em
cromóforos biológicos como DNA, levando a danos estruturais e liberação de citocinas pró-inflamatórias, enzimas e fatores imunossupressores.182-
184 Alterações crônicas resultam do dano cumulativo e incapacidade celular de reparo, levando ao fotoenvelhecimento e ao câncer. Todos estes
efeitos podem ser induzidos tanto pela exposição à radiação ultravioleta A (UV-A) quanto à ultravioleta B (UV-B), seja por alterações diretas nas
estruturas celulares ou pela geração de espécies reativas de oxigênio (EROS).185-186
Tem-se estimado que aproximadamente 50% do dano induzido pela R-UV resultam da produção de EROS, levando a danos moleculares e
celulares que vão interferir no eritema solar, na pigmentação e nas fotodermatoses, a curto prazo, e, a longo prazo, na fotocarcinogênese e no
fotoenvelhecimento.187
Estudos mais recentes demonstram que medidas de fotoproteção são capazes de prevenir danos biológicos gerados por doses
suberitematogênicas de R-UV e a deterioração de tecidos dérmicos.188
De acordo com Gilaberte e Gonzáles, as principais inovações em fotoproteção na atualidade dividem-se em duas categorias: 1) a introdução de
novos ingredientes aos fotoprotetores tópicos tradicionais e 2) o uso de formulações orais capazes de promover fotoproteção sistêmica.189
Segundo relatos na literatura, os seguintes produtos listados no quadro 6 podem exercer atividade de fotoproteção sistêmica.189
O papel da nutrição na pele foi sempre um tópico de interesse de cientistas e médicos no mundo ao longo dos séculos. A pele é capaz de refletir o
estado geral da saúde e evidenciar o envelhecimento. Tem sido demonstrada a potente ação antioxidante de vitaminas, carotenoides, tocoferóis,
flavonoides e uma variedade de extratos vegetais, que têm sido usados largamente por indústrias tanto em agentes tópicos quanto em suplementos
orais, com o objetivo de prolongar a juventude e melhorar a aparência da pele. A principal estratégia de prevenção contra radicais livres resume-se
a hábitos de vida saudáveis (restrição calórica, cuidados com o corpo e realização de exercícios físicos regulares) associados a condições de baixo
stress, dieta nutricional balanceada, incluindo alimentos ricos em ação antioxidante.190
Existe evidência de que algumas substâncias, quando administradas oralmente, poderiam exercer uma ação preventiva contra os danos cutâneos
induzidos pela R-UV sem causar efeitos adversos. O mecanismo de ação é variado, atuando em diferentes etapas da sinalização, resultando em
ação antioxidante, anti-inflamatória e imunomoduladora.189
Várias substâncias de origem botânica, utilizadas como fotoprotetores tópicos, parecem apresentar efetividade semelhante se administradas
oralmente. Dentro desse grupo estariam incluídos os alcaloides, como a cafeína, o extrato de Polypodium leucotomos, polifenóis e carotenoides.189
Fotoproteção oral é um termo utilizado para designar o uso isolado ou em combinação de diversos ativos que têm demonstrado capacidade de
minimizar danos causados pela radiação solar na pele.
A seguir, abordaremos as principais substâncias descritas na literatura que poderiam apresentar evidências de exercer atividade fotoprotetora oral.
Importante frisar que nenhuma das substâncias que serão descritas pode ter a pretensão de substituir o uso dos fotoprotetores tópicos, visto que
nenhuma delas possui a capacidade de impedir a penetração da R-UV na pele. Até o presente momento são capazes de atuar, de alguma maneira,
como coadjuvantes no processo de fotoproteção.
VITAMINAS
Ácido L-ascórbico (vitamina C)

É solúvel na água, fotossensível e, o mais importante, antioxidante na fase hidrofílica. Não é sintetizado naturalmente pelo corpo humano e,
portanto, a ingestão adequada na dieta é necessária e essencial para a saúde. As principais fontes naturais de vitamina C seriam as frutas frescas e
vegetais, tais como frutas cítricas, groselha, rosa mosqueta, goiaba, pimenta chili ou salsa. A estabilidade da molécula de vitamina C depende da
sua condição de agregação e formulação. Pode ser utilizado oralmente ou topicamente para obtenção de resultados benéficos na pele. A vitamina
C é um cofator para lisil e prolil hidroxilase, que estabilizam a estrutura de tríplice hélice do colágeno.190,191
O ácido ascórbico tópico é utilizado em uma série de produtos cosméticos, como clareadores, anti-aging e formulações de fotoprotetores. O uso da
vitamina C nos produtos tópicos é difícil pela sua rápida capacidade redutora e pela degradação que ocorre em presença de oxigênio, mesmo antes
de ser aplicado sobre a pele.192
A proteção da R-UV pela vitamina C tópica vem sendo descrita na literatura.191,193 A ideia nos fotoprotetores é agregar a proteção do filtro a uma
ação antioxidante. Entretanto, o estudo de Wang e cols. indica que maiores estudos são necessários nas formulações já que, em vários produtos,
os efeitos desejados não são aferidos.194
A proteção cutânea com o uso da vitamina C oral isoladamente não está comprovada na literatura. Entretanto, alguns trabalhos foram realizados
com o uso combinado das vitaminas C e E conforme descrição a seguir.
Tocoferóis (vitamina E)
O complexo de vitamina E corresponde a um grupo de 8 compostos chamados tocoferóis. Tocoferol é um antioxidante lipossolúvel que se liga à
membrana, sendo um sequestrador de espécies altamente reativas de oxigênio. Assim como a vitamina C, é um antioxidante natural, não
enzimático e endógeno. A vitamina E atua sinergicamente com a vitamina C. Quando moléculas ativadas pela R-UV oxidam componentes celulares,
ocorre indução de uma reação em cadeia de peroxidação lipídica nas membranas ricas em ácidos graxos poli-insaturados. O antioxidante D-alfa-
tocoferol é oxidado ao radical tocoferoxyl, processo esse que pode ser regenerado pela vitamina C.195,196
Além do ácido ascórbico, a glutationa e a coenzima Q-10 também podem reciclar tocoferol. Grandes quantidades de tocoferol estão disponíveis em
vegetais, óleos vegetais, como óleo de germe de trigo, óleo de girassol, semente e óleo de cártamo, milho, e em algumas carnes. A ingestão natural
de vitamina E auxilia contra o cross linking do colágeno e peroxidação lipídica, que estão relacionados ao envelhecimento cutâneo. De acordo com
o processo descrito acima, o D-alfa-tocoferol está envolvido na estabilização das membranas celulares pela inibição da oxidação de ácidos graxos
poli-insaturados, como o ácido aracdônico das membranas fosfolipídicas o processo descrito acima, o D-alfa-tocoferol está envolvido na
estabilização das membranas celulares pela inibição da oxidação de ácidos graxos poli-insaturados, como o ácido aracdônico das membranas
fosfolipídicas.190
A aplicação tópica da vitamina E é descrita para reduzir eritema, sunburn cels, dano cutâneo UV-B induzido e fotocarcinogênese na maioria dos
estudos publicados.192
Existem vários estudos clínicos que testaram os efeitos do tocoferol. Os dados parecem ser controversos, porém altas doses de vitamina E oral
parecem afetar a resposta à UV-B em humanos.197
Mireles-Rocha e cols., em seu estudo, compararam o uso oral de 1200UI/dia alfa-tocoferol (grupo 1) a 2 g/dia de vitamina C (grupo 2) e à
combinação de ambos (grupo 3) por uma semana. Os resultados demonstraram uma elevação na dose eritematosa mínima de 60 a 65 mJ/cm2 no
grupo 1 e 50 a 70 mJ/cm2 no grupo 3. Não houve diferença no grupo 2.198
Em estudo de 3 meses, Placzek e cols. observaram os efeitos da combinação do ácido ascórbico (vitamina C - 2 g/dia) com o D tocoferol (vitamina
E - 1000 IU/dia) administrados por via oral a voluntários humanos com dano epidérmico induzido pela UV-B. O tratamento foi bem tolerado e
poderia ser utilizado na prevenção dos efeitos deletérios da irradiação UV-B (formação de dímeros de timina) e câncer de pele, de acordo com os
autores.199
O tratamento com combinação oral de vitaminas C e E aumenta os efeitos fotoprotetores se comparado à monoterapia. Os autores recomendam
que esse intercâmbio sinérgico de vários antioxidantes deva ser considerado em futuras pesquisas sobre fotoproteção cutânea.200
CAROTENOIDES
Os carotenoides são derivados da vitamina A, como o betacaroteno, a astaxantina, o licopeno e o retinol, que são antioxidantes altamente efetivos e
têm sido documentados em suas propriedades fotoprotetoras.201-203 Os achados de Scarmo e cols. sugerem que a pele humana é relativamente
rica em licopeno e betacaroteno, quando comparados a luteína e zeaxantina, refletindo possivelmente a função do hidrocarbono na fotoproteção da
pele humana.197
Betacaroteno
O betacaroteno é o principal componente do grupo dos carotenoides, sendo um corante natural que pode ser encontrado na dieta. Alguns exemplos
de alimentos ricos em betacaroteno são frutas e vegetais, como cenoura, abóbora, batata-doce, manga e mamão papaia.204
Comparado aos outros carotenoides, a principal ação do betacaroteno é sua atividade pró-vitamina A. Ele pode ser clivado pela enzima BCM01 em
duas moléculas de al-trans-retinol. Não existe diferença entre o betacaroteno natural e o sintetizado quimicamente. Além disso, o betacaroteno pode
também atuar como um antirradical livre lipídico e sequestrador de oxigênio singlet, como demonstrado in vitro.205
O betacaroteno é considerado um fotoprotetor endógeno e sua eficácia na prevenção da formação do eritema induzido tem sido demonstrada em
vários estudos.202,203,206,207
A ação fotoprotetora sistêmica do betacaroteno depende da dose e duração do tratamento. Em estudos documentando a ação contra o eritema UV
induzido, a suplementação com carotenoides foi realizada com duração de, pelo menos, 7 semanas, com doses maiores de 12 mg/ dia.207-210
Nos estudos em que o período de tratamento foi de apenas 3 a 4 semanas, os efeitos fotoprotetores não foram demonstrados.211
Além disso, a suplementação com betacaroteno pode reduzir significantemente a mutação mitocondrial nos fibroblastos dérmicos humanos após
irradiação UV.212
Astaxantina
A astaxantina pode ser encontrada em microalgas, leveduras, salmão, truta, camarão, lagostim e crustáceos. Ela é biossintetizada por microalgas e
fitoplânctons, que são consumidos por zooplâncton e crustáceos. Eles acumulam a astaxantina e são ingeridos por peixes que obtêm astaxantina
na cadeia alimentar.213
A astaxantina tem mostrado potencial considerável e aplicações promissoras na saúde humana e nutrição. Tem sido sugerida, pelo seu potencial
protetor, contra uma série de doenças.214
A ação protetora UV dos extratos de algas contendo 14% de astaxantinas, comparados à astaxantina sintética, foi estudada. Os autores relatam
que a pré-incubação com a astaxantina sintética ou com o extrato de algas poderia prevenir as alterações induzidas pela UV-A na atividade da
superóxido desmutase celular e ainda prevenir a diminuição da quantidade de glutationa nas células.215
No estudo de Câmera e cols., foi comparada a modulação do dano relacionado à UV-A pela astaxantina, cantaxantina e betacaroteno para
fotoproteção em fibroblastos dérmicos humanos.216
A astaxantina demonstrou efeito fotoprotetor significativo em combater alterações UV-A induzidas em grandes áreas. A captação da astaxantina
pelos fibroblastos foi maior que a da cantaxantina e a do betacaroteno, levando a crer que o efeito da astaxantina nas alterações foto-oxidativas foi
maior que o de outras substâncias. Estudo recente de Suganuma e cols. demonstrou que a astaxantina poderia interferir na expressão da
elastase/endopeptidase neutra dos fibroblastos cutâneos e de metaloproteinases de matriz tipo 1 UV-A induzida.217 Ambos os estudos sugerem
que os efeitos da radiação UV-A, como flacidez da pele e formação de rugas, podem ser prevenidos, ou pelo menos minimizados, pela
administração oral ou tópica de astaxantinas.217
Licopeno
O licopeno é um pigmento carotenoide vermelho vivo encontrado no tomate e em outros frutos vermelhos, além de vegetais e cenoura vermelha,
melancia e papaias, mas não nos morangos e cerejas. Apesar de o licopeno ser quimicamente um caroteno, ele não possui atividade da vitamina A.
O betacaroteno e o licopeno são os principais carotenoides presentes no sangue e tecidos, capazes de modular propriedades cutâneas quando
ingeridos como um suplemento alimentar ou em produtos da dieta. Apesar de não poderem ser comparados aos filtros solares, existe evidência de
que eles podem proteger a pele contra eritema solar, aumentando a defesa cutânea contra os danos da R-UV.218
Um estudo demonstrou que a concentração de licopeno no plasma e no tecido pode ser comparado ou superior ao do betacaroteno. Quando a pele
é exposta ao estresse oxidativo produzido pela R-UV, ocorre maior destruição de licopeno se comparado ao betacaroteno, sugerindo o papel do
licopeno na mitigação do dano oxidativo.201
Em 2001, Stahl e cols. estudaram o benefício da ingestão de 40 mg de uma pasta de tomate por dia (licopeno 16 mg), demonstrando redução
significativa do eritema induzido pela radiação ultravioleta.218
Luteína
A luteína é um carotenoide xantofílico com potente atividade antioxidante. Em modelo animal, a sua suplementação oral foi capaz de acumular-se
na pele e diminuir a geração de radicais livres após exposição ultravioleta.219
Em 2007, um estudo comparativo do uso da luteína associada à zeaxantina de forma tópica, oral ou ambos foi conduzido, demonstrando que todos
os grupos apresentaram melhora da elasticidade cutânea, porém o grupo que combinou o tratamento oral e tópico apresentou um efeito sinérgico
com maior grau de ação antioxidante, com melhora também da hidratação cutânea. Estudos têm sido conduzidos a fim de demonstrar outros
possíveis efeitos cutâneos da luteína, tais como: diminuição da proliferação celular, atividade anti-inflamatória e imunossupressora e inibição da
fotocarcinogênese.220
POLIFENÓIS
Os polifenóis têm chamado a atenção de pesquisadores sobre envelhecimento na última década, principalmente por suas propriedades
antioxidantes, por grande quantidade na ingestão das dietas e pelo número crescente de estudos demonstrando sua possível participação na
prevenção de várias doenças associadas ao estresse oxidativo, como câncer, doenças cardiovasculares e neurodegenerativas.221
A sua ingestão diária pode ser de até 1 g/dia, que é muito maior do que qualquer outra classe de fitoquímicos ou antioxidantes. Os polifenóis são
encontrados principalmente nas frutas e bebidas derivadas de plantas como suco de frutas, café, chá e vinho tinto. Vegetais, cereais, chocolate e
legumes também são fontes de polifenóis.222,223
Milhares de moléculas contendo estrutura de polifenol têm sido identificadas em plantas envolvidas na defesa contra radiação UV ou agressão de
patógenos. Dependendo do número de anéis fenólicos e da maneira como eles estão interligados entre si, os polifenóis podem ser divididos em
diferentes grupos funcionais, como ácidos fenólicos, flavonoides, estilbenos (resveratrol) e lignanas (linhaça).221 Os flavonoides são também
divididos em flavonas, isoflavonas e flavononas, cada uma com uma discreta diferença em sua estrutura química.191
Estudos laboratoriais dos diferentes polifenóis, como chá verde, semente de uva, proantocianidinas, resveratrol, silimarina e genisteína, avaliados
em modelos animais sobre inflamação cutânea, estresse oxidativo e dano DNA induzidos pelo ultravioleta, sugerem que esses polifenóis
combinados com proteção de filtros solares apresentam a habilidade de proteger a pele dos efeitos adversos da radiação UV, incluindo o risco de
câncer cutâneo.224
O mecanismo de ação subjacente dos polifenóis tem sido alvo de discussão nas últimas décadas. Uma das teorias mais fortes refere que a
resposta celular dos polifenóis ocorre por interação direta com receptores ou enzimas envolvidas na sinalização de transdução, resultando na
modificação do status redox das células, podendo desencadear uma série de reações redox-dependentes.225,226
Como antioxidantes, os polifenóis podem melhorar a sobrevida celular, como pró-oxidantes podem induzir apoptose e prevenir crescimento
tumoral.223,227
Estudos em animais demonstraram que a administração oral contínua da 3-galato de epigalocatequina aumenta a dose eritematosa mínima e
diminui fotoenvelhecimento e fotocarcinogênese induzidos pela radiação UV-B.228
A genisteína oral também parece reduzir a carcinogênese UV-B induzida em modelos animais.229
A administração oral da quercetina reduz a produção de estresse oxidativo em animais expostos à radiação UV-A e UV-B.230,231
O pycnogenol é uma fonte de flavonoides, extraído da casca do pinheiro marítimo Frances Pinus pinaster. Tem despertado atenção pela sua
potente ação antioxidante, sendo demonstrada sua capacidade de modular o eritema UV induzido e a expressão do fator nuclear-kappa-B.232
PROBIÓTICOS
O termo probiótico é definido como "microorganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, conferem efeito saudável ao
hospedeiro".233 Os principais probióticos utilizados em humanos e animais são enterococus, lactobacilos e bifidobactérias, que fazem parte da flora
natural do trato intestinal. Prebióticos são componentes alimentares não viáveis, que conferem benefícios saudáveis aos hospedeiros associados à
modulação da microbiota.
Estudos clínicos utilizando probióticos bacterianos (Lactobacillus johnsonii NCC 533) para modular a homeostasia do sistema imune cutâneo,
alterado pela exposição UV por simulador solar em humanos, sugerem que certos probióticos podem auxiliar a preservação da homeostasia
cutânea por meio da modulação do sistema imune da pele.234-236
Esta cepa específica de Lactobacillus johnsonii associada a carotenoides (β-caroteno: 4,8 mg/dia; licopeno: 2 mg) foi capaz de impedir a diminuição
na densidade de células de Langerhans UV-induzida em voluntários humanos.181
COMBINAÇÃO DE ANTIOXIDANTES
Morganti, em estudo randomizado, duplocego, placebo-controlado, descreve a comparação do tratamento de um complexo antioxidante (ácido
ascórbico, tocoferol, ácido alfa-lipoico, melatonina, emblica) tópico e/ou sistêmico por 8 semanas, em 30 voluntários. Foi realizado também estudo in
vitro (EROS induzido pela irradiação de leucócitos pela radiação UV-B). Ele conclui que ambos parecem atuar como bons fotoprotetores.237
Greul e cols. descreveram que o uso repetido de uma combinação de antioxidantes, como carotenoides (betacaroteno e licopeno), vitaminas C e E,
selênio e proantocianidinas, poderia reduzir o eritema UV-B induzido e a expressão da metaloproteinase de matriz tipo 1 e tipo 9.238
A combinação de vitamina C, vitamina E, pycnogenol e óleo de prímula foi estudada em modelo animal sob exposição crônica de radiação UV-B. O
estudo demonstrou que o complexo seria capaz de inibir a expressão de metaloproteinase de matriz e aumentar a síntese de colágeno, reduzindo a
formação de rugas.239
Atenção especial tem sido dada a complexos contendo antioxidantes, entretanto questões referentes a quais ativos, como combiná-los e em que
doses ainda permanece um desafio, sendo que maiores estudos se fazem necessários.240
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (vitamina F)

Ácidos graxos essenciais são ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, derivados dos ácidos linolênico (ômega-3), linoleico (ômega-6) e
oleico. Eles não podem ser produzidos pelo corpo humano, devendo ser consumidos na dieta diária. Estão presentes em alimentos como peixes,
linhaça, óleo de cânhamo, óleo de soja, óleo de canola, sementes de chia, sementes de girassol, salmão e atum.190
Em um estudo no qual foi avaliada a ação do fish oil sobre o metabolismo da prostaglandina UVinduzida, 13 pacientes com erupção polimorfa à luz
receberam a suplementação por 3 meses. Os autores demonstraram a redução da inflamação UV-induzida, possivelmente pela diminuição dos
níveis de prostaglandina E.241
A administração oral de um conjunto de antioxidantes, contendo vitamina C, vitamina E, pycnogenol e óleo de prímula, inibiu significantemente a
formação de rugas causadas pela irradiação crônica da UV-B pela inibição da indução de metaloproteinase pela UV-B.239
POLYPODIUM LEUCOTOMOS
O Polypodium leucotomos é um extrato botânico, oriundo de uma samambaia tropical, que cresce em áreas da América Central e do Sul, mais
frequentemente em altitudes entre 700 a 1300 m. Foi descrita desde o século 18 em expedições botânicas e era utilizada pelos nativos em infusões
graças à sua ação antiflogística e antitumoral.242-244
A partir da década de 90, começaram a surgir estudos, conduzidos em Harvard pelos professores Fitzpatrick, Phatak e Gonzáles com o extrato de
P. leucotomos, que contêm vários marcadores farmacológicos, entre eles derivados fenólicos como o ácido clorogênico, ácido vanílico, ácido cafeico
e ácido ferúlico.244,245
A partir de então, uma série de estudos científicos foi publicada, demonstrando os diversos mecanismos de ação desse fitoextrato que seriam: ação
antioxidante, ação imunoprotetora, proteção ao DNA e reorganização da arquitetura da pele.244-249
Em 1996, a ação antioxidante do Polypodium leucotomos pôde ser demonstrada por meio de sua capacidade de redução de 55% do ânion
superóxido, 50% da peroxidação lipídica e 10% do oxigênio singlet. Mais recentemente, foi demonstrada a capacidade de o ácido cafeico e o ácido
ferúlico inibirem a cadeia de peroxidação lipídica. O ácido ferúlico também demonstrou ser um potente absorvedor de fótons UV.242-244
Em 2004, um estudo com 10 voluntários humanos demonstrou que a presença do Polypodium leucotomos era capaz de diminuir a depleção das
células de Langerhans. A sua ação na inibição da fotoisomerização do ácido urocânico também foi avaliada, demonstrando a ação
imunomoduladora.246,247
A capacidade de inibir a formação de sunburn cells e a formação dos dímeros de timina demonstrou o potencial de proteção ao DNA exercido pelo
Polypodium leucotomos. Um estudo feito com cultura de fibroblastos e queratinócitos sugeriu que o Polypodium leucotomos teria um efeito protetor
sobre os fibroblastos.249
Com base nos mecanismos de ação descritos, várias indicações clínicas vêm sendo empregadas para sua utilização, tais como diminuição do
eritema solar, do eritema da fototerapia e da erupção polimorfa à luz. Tem sido também indicado como tratamento coadjuvante de doenças como
vitiligo, psoríase e melasma.244,250,251
O seu pico plasmático é de 2 horas e sua meiavida de 6 horas, sendo seu maior efeito entre 2 a 4 horas após sua ingestão. A sua dose varia de 1 a
5 comprimidos (250 mg) dependendo do acometimento cutâneo e do grau de exposição solar.
OUTRAS SUBSTÂNCIAS CITADAS NA LITERATURA

Chocolate - grãos de cacau são ricos em polifenóis (catequinas, epicatequinas e procianidinas) e conhecidos por suas propriedades antioxidantes.
Entretanto, grande parte dessa propriedade se perde durante o processo de manufatura do chocolate.252 Um estudo publicado em 2009 descreveu
que o consumo diário de um chocolate, especialmente processado conservando seus flavonoides, seria capaz de duplicar a dose eritematosa
mínima quando comparado a um grupo controle que havia consumido chocolate amargo convencional.253
Cafeína - alguns estudos epidemiológicos corroboram evidências experimentais de que o consumo da cafeína teria uma ação protetora contra o
câncer de pele.254 Experimentalmente, tanto a cafeína tópica quanto a oral promovem apoptose de queratinócitos irradiados pela UV-B, sugerindo
sua ação na prevenção à fotocarcinogênese.255
Ácido acetilsalicílico, indometacina e ibuprofeno - a eficácia do uso dos anti-inflamatórios não hormonais no tratamento das queimaduras solares
vem sendo postulada, entretanto ainda carece de uma avaliação adequada em estudos randomizados. Poucos estudos observacionais relatam a
diminuição do eritema pós-irradiação UV-B se iniciado antes ou imediatamente após a irradiação.256
NOVAS ESTRATÉGIAS DE FOTOPROTEÇÃO SISTÊMICA

Novas substâncias sistêmicas que auxiliem as medidas de fotoproteção vêm sendo estudadas e, nesse campo, destacam-se os estimuladores da
melanina. O bronzeado é a principal resposta fotoprotetora fisiológica da pele. A pele bronzeada promove FPS entre 2 e 4, reduzindo o dano do
DNA fotoinduzido. Assim, acredita-se que a estimulação da melanina sem a exposição solar possa reduzir esse dano.189
Os análogos do hormônio estimulador do melanócito alfa (alfa-MSH) podem ser utilizados para o estímulo da melanogênese. Três fragmentos
(melanotan I, II e III) demonstraram in vitro ação agonista ao receptor melanocortina-1 e capacidade de estimular a melanogênese.257 Melanotan I,
administrado na dose de 20 mg, duas vezes ao dia, por 60 dias, demonstrou um aumento na tolerância à exposição solar e uma diminuição nos
efeitos adversos em pacientes portadores de protoporfiria eritropoiética.258

1. Produtos de uso oral podem estar disponíveis para prescrição pelos dermatologistas para prevenção dos danos da pele fotoinduzidos.
2. O termo fotoproteção oral não é o mais adequado, pois gera confusão com o mecanismo de ação dos fotoprotetores tópicos, completamente
distinto da ação dos produtos de uso oral.
3. A SBD sugere a denominação Nutracêuticos ou Nutricosméticos solares como opção à denominação de fotoprotetor oral.
4. Os produtos não devem ser utilizados como garantia de proteção à exposição solar, não sendo substitutos aos fotoprotetores tópicos nem à
proteção mecânica, visto que não existem evidências de que estas substâncias possuem capacidade de impedir a penetração da R-UV na pele.
5. A recomendação de uso desses produtos deve ser feita pelo dermatologista, orientando a seleção dos ativos mais adequados, a posologia e o
tempo de uso, sempre a depender das necessidades e características do paciente.
CAPÍTULO 6
FOTOPROTEÇÃO MECÂNICA OU ATRAVÉS DE OUTROS MEIOS

O uso de medidas fotoprotetoras capazes de oferecer uma barreira física ou mecânica à radiação solar, evitando sua incidência na pele, pode ser
denominado fotoproteção mecânica.
Dentre as medidas de fotoproteção mecânica, podemos incluir o uso de roupas, chapéus, óculos de sol, coberturas naturais ou artificiais e vidros,
como veremos nos itens que se seguem.
Fotoproteção através do uso de roupas

A fotoproteção por meio de roupas e chapéus é a forma mais antiga, comum e fácil de ser realizada e deve ser divulgada como excelente proteção
contra a R-UV (radiação ultravioleta).259-261
A utilização de vestes como barreira contra o Sol é de conhecimento secular e pode ser comprovada observando-se as figuras desde as antigas
civilizações egípcias e medo-persas, em que as pessoas mais privilegiadas socialmente, sabiamente, cobriam-se com roupas e adornos de cabeça,
que as protegiam da R-UV e lhes davam destaque. Estes hábitos mantiveram-se até a Revolução Industrial e o início do século XX, quando surgiu o
culto ao bronzeado como símbolo de saúde e beleza e maior área de pele foi sendo exposta ao Sol.259
O uso de roupas e chapéus como fatores de proteção à R-UV deve ser considerado escolha de primeira linha para proteção contra o UV-A e,
principalmente, para UV-B.262
Entre as vantagens do uso de roupas, deve-se enfatizar a segurança e a certeza da uniformidade e continuidade da proteção oferecida. Ela se inicia
imediatamente ao vesti-las, não necessitando de um tempo de espera anterior à exposição solar, e continua enquanto se permanecer vestido,
contrapondo-se aos filtros solares, que necessitam de um tempo de espera e reaplicações, o que torna as vestes práticas em muitos momentos e
situações.
Outro fator interessante é seu investimento econômico baixo, quando comparado a outras formas de proteção. A desvantagem é que apenas a área
coberta pelo tecido é protegida, fato este que se torna relevante em um país em que, culturalmente, as pessoas têm a tendência de diminuir os
tamanhos das roupas no verão, principalmente em atividades recreativas e esportivas realizadas ao ar livre, como nas praias brasileiras.263
Nos últimos anos, o interesse sobre a importância das roupas como barreira de proteção à R-UV tem aumentado no meio científico, principalmente
em situações especiais, como na infância, na qual a proteção precoce é fundamental na prevenção do câncer. Este ponto de vista foi reforçado por
alguns estudos, tais como o realizado em crianças de creches na Alemanha, que apresentaram diminuição de lesões melanocíticas
proporcionalmente ao maior uso de roupas.264-266 Em países como Austrália, onde se realizam há vários anos campanhas educacionais para o uso
de roupas nas crianças, tornou-se muito popular a procura, pelos pais, por vestimentas adequadas para atividades ao ar livre, principalmente nas
praias.265
Em muitos países, já existem avanços na normatização de fardamentos adequados para trabalhadores em situações de risco, como os que
exercem suas atividades em ambientes abertos (pedreiros, agentes de saúde, carteiros etc.) ou os que estão expostos a fontes artificiais de
radiação (soldadores).267-270
A tendência das campanhas é estender e enfatizar a importância do uso de roupas adequadas, principalmente nos momentos de recreação da
população, e aumentar o interesse pelo assunto para o grupo de pacientes com desordens fotossensíveis.259,262,271
As vestimentas bloqueiam a R-UV em graus diferentes, dependendo dos tecidos com as quais são confeccionadas, além de fatores relativos ao seu
uso.
Entre os fatores que aumentam a proteção oferecida por roupas estão a composição dos tecidos sintéticos (poliéster e nylon) e a densidade da
trama da confecção, que quanto mais espessada, fechada e compactada estiver, maior será a fotoproteção, sendo este o aspecto mais importante
para definir um Fator de Proteção Ultravioleta (FPU) alto. Na prática, este conceito é aplicado na escolha de tecidos fechados, pesados e densos
para os fardamentos de trabalhadores externos, que são confeccionados em brim, e que, mesmo tendo em sua composição o algodão, devido à
trama muito densa, fornecem boa proteção.
As cores escuras, como preto, azul-escuro, vermelho-escuro e verde-escuro, por terem alta concentração de corantes, absorvem mais R-UV que
cores claras, como branco, bege e tons pastel, mesmo tendo a mesma composição e trama tecidual. Alguns tecidos, como o algodão e linho,
quando são lavados pela primeira vez, podem encolher e fechar mais as aberturas da sua trama, o que levaria ao aumento da proteção. Porém,
roupas muito lavadas e desgastadas tendem a proteger menos, pois a trama vai ficando mais folgada e aberta.
Os fatores que podem diminuir a capacidade de proteção contra a R-UV são a trama aberta e fina, que é muito frequente nas fibras naturais, como
algodão, sedas naturais e lã. Ainda temos, como fatores de diminuição da proteção, a umidade e o estiramento dos produtos, pois tecidos molhados
e submetidos à tensão oferecem menor proteção.
O quadro 7 apresenta os principais fatores que interferem na capacidade de proteção de um determinado tecido.261
Mais recentemente, tecidos produzidos com fios fabricados com filtros ultravioleta têm sido oferecidos, garantindo uma proteção superior e
reduzindo a influência dos fatores ambientais acima citados, na proteção oferecida pela roupa.
Uma outra alternativa é a introdução de aditivos nas lavagens de roupas, juntamente com os sabões e amaciantes, oferecendo um incremento de
proteção ao tecido lavado.259,261-263,271-274
Para quantificar a capacidade de proteção de uma determinada roupa, em 1996, a Agência Australiana de Proteção à Radiação e Segurança
Nuclear (ARPANSA) apresentou uma primeira regulamentação quanto ao poder de proteção UV oferecido por roupas - a norma
AS/NZS4399:1996.275 A capacidade de proteção é baseada na transmissão da radiação pelo tecido, obtendo-se o Fator de Proteção Ultravioleta -
FPU ou UPF (do inglês ultraviolet protection factor).
Segundo o método proposto pela ARPANSA, o FPU é determinado através de técnica espectrofotométrica, em que a transmissão de energia do
tecido avaliado entre os comprimentos de onda que compreende a faixa UV (290-400 nm) é calculada.262,263,275-277
O número do FPU revela a capacidade de impedir a transmitância da radiação através do tecido. Ele é expresso em unidade, cujo número é
inversamente proporcional à quantidade de radiação que ultrapassa o tecido. Uma roupa com FPU de 40-50 permite uma transmitância de apenas
2,6%, conferindo excelente proteção da pele.
Baseada nas diferentes categorias de proteção dos tecidos em relação aos índices de FPU e bloqueio de R-UV, a norma da Austrália (AS/NZS
4399), em 1996, apresentou os seguintes parâmetros (Tabela 1): roupas com FPU de 15 e 20 bloqueiam 93,3% a 95,8% da R-UV, ou seja,
oferecem boa proteção; roupas com FPU de 20, 30, 35 bloqueiam de 95,9% a 97,4% da R-UV, ou seja, fornecem muito boa proteção; e roupas com
FPU de 40, 45, 50 e 50+ bloqueiam mais de 97% da R-UV, portanto permitem excelente proteção. Não são considerados artigos com FPU menor
do que 15 e os fatores acima de 50 são considerados 50+.
Após a norma australiana, que estabelece padrões de FPU acima de 15, outros países criaram suas regulamentações baseadas na incidência da
radiação própria de cada região, a exemplo do Reino Unido (FPU 15), Estados Unidos (FPU 30) e da Europa, que estipulou como padrão seguro o
FPU de 40+. Estes padrões devem ser afixados nos artigos de vestuário acompanhados do número da norma (EN 13758), pois os países alegam
que, neste patamar, fatores que não são testados, como umidade e estiramento, seriam compensados e dariam segurança em situações extremas
em todas as áreas geográficas.267
Ainda não há uma norma brasileira disponível para a quantificação do fator de proteção oferecido por roupas.
PROTEÇÃO OFERECIDA POR CHAPÉUS

Na exposição solar, o uso de chapéus é recomendado pois promove a proteção do couro cabeludo, sobretudo nos pacientes calvos, como também
colabora na proteção de orelhas, face e pescoço.
O modelo e tamanho da aba do chapéu é o fator mais determinante do grau de proteção oferecido contra a R-UV. Um chapéu de abas maiores que
7,5 cm pode oferecer uma proteção comparável a um FPS 7 no nariz, 3 nas regiões malares, 5 no pescoço e 2 no mento. Por outro lado, um
chapéu de abas médias, entre 2,5 e 7,5 cm, pode promover uma proteção comparável a um FPS 3 no nariz, 2 para o pescoço e regiões malares e
nenhuma proteção para região mentoneana. Os de abas estreitas, com menos de 2,5 cm, vão oferecer insignificante proteção comparável a um
FPS 1,5 no nariz e nenhuma proteção nas demais áreas da face.
Os modelos de aba circular são excelentes para proteção posterior do pescoço. Os bonés, tão populares principalmente entre crianças e
adolescentes, oferecem pouca proteção na região posterior do segmento cefálico.
O produto ou o tecido com que são confeccionados os chapéus também interfere no grau de proteção. Assim como nas roupas, o chapéu fabricado
com tecidos de trama mais fechada oferece maior proteção e, também como nas roupas, os tecidos utilizados na confecção dos chapéus podem
ser tratados para fornecer maior absorção da R-UV.259,261,273,278
PROTEÇÃO OFERECIDA POR ÓCULOS DE SOL

Estudos mostram que a radiação solar pode ser potencialmente perigosa para estruturas oculares, particularmente córnea, cristalino e retina.279
Após exposição solar, podem ocorrer reações fotoquímicas nestas estruturas, levando a danos agudos e crônicos.261,279,280
As lesões agudas são: fotoqueratite (pela radiação UV-C e UV-B) e retinite solar (pela exposição direta à luz visível). Os danos crônicos incluem
catarata, pterígio, degeneração macular e câncer de pele.261,279
Os diferentes tecidos oculares absorvem diferentes comprimentos de onda da radiação UV. A córnea absorve principalmente R-UV de comprimento
de onda abaixo de 295 nm. Exposição excessiva à radiação UV-B pode causar conjuntivite e dano permanente na córnea. Comprimentos de onda
entre 295 e 400 nm penetram mais profundamente e podem causar danos ao cristalino, como catarata.261,279 A luz visível e infravermelha causam
danos na retina.
A principal medida fotoprotetora para a prevenção dos danos da radiação solar aos olhos é o uso de óculos escuros. A eficácia dos óculos escuros
contra a R-UV depende de seu tamanho, materiais absorvedores de radiação (que estão incorporados à lente) e reflexão da superfície posterior da
lente.261
A Austrália publicou a primeira normativa para óculos escuros em 1971. Em 1997, o último projeto da normativa australiana (AS1067) foi modificado
e amplamente revisado para refletir a normativa europeia em vigor (EN 1836:1997).279 A primeira normativa nos Estados Unidos foi publicada em
1972 pelo Instituto Nacional de Padronização Americana (ANSI Z80.3:1972). Em 2001, foi publicada a versão mais recente. Esta, ANSI Z80.3, é
voluntária e não é seguida por todos os fabricantes.279 A organização internacional de padronização está preparando uma normativa
internacional.261,279
Para promover a proteção ocular adequada, é recomendado, pelas principais organizações de saúde ocular dos Estados Unidos, o uso de óculos
escuros que absorvam 99% a 100% de todo o espectro UV (até 400nm), e a proteção adicional da retina deve ser dada por lentes que reduzam a
transmissão da luz azul e violeta.261
Não há nenhum padrão na cor da lente. Óculos escuros com lentes muito escuras podem fazer a pupila dilatar e aumentar a abertura da pálpebra,
resultando em aumento da exposição do cristalino à radiação UV.279 O ideal é que os óculos protejam toda área ao redor do olho, ampliando a
proteção ocular e das sobrancelhas.279 Apenas a norma australiana AS1067 recomenda em sua publicação medidas em relação ao tamanho da
lente.279 Óculos escuros caros não necessariamente promovem melhor proteção UV.261,279
Não existe no Brasil ainda uma regulamentação adequada para a fabricação e rotulagem de óculos de sol.
PROTEÇÃO OFERECIDA POR SOMBRAS ARTIFICIAIS E NATURAIS

Utilizar sombra ou estruturas que promovam sombra como forma de diminuir a exposição direta à radiação UV é simples e geralmente efetiva.
Entretanto, não é recomendado considerar a sombra como a única estratégia de proteção. Isto se deve porque pode haver quantidade significativa
de radiação que dispersa dentro da sombra e pela sua lateral.281

O tamanho da estrutura (seja guarda-sol ou cabana) e a área de entrada lateral têm influência direta na quantidade de luz UV que se dispersa
dentro do sombreado. Tipo de tecido, cor e espessura também têm influência na proteção. Outros fatores consideráveis são a posição do ocupante
dentro da sombra e a duração desta exposição.281
A proporção de radiação dispersada dentro das estruturas aumenta conforme o ângulo de incidência solar aumenta. O fato de estar na sombra e a
percepção de diminuir a temperatura não necessariamente significam proteção total à radiação solar.
Recursos que podem diminuir os danos da radiação dentro da sombra são as roupas de proteção, os óculos e os chapéus. Outros recursos são as
vegetações e as estruturas de policarbonato.
O policarbonato pode ser um recurso para fazer a proteção lateral em estruturas que promovam sombra e, assim, diminuir a radiação dispersada
dentro delas.281
As vegetações podem ser formas de proteção solar e dependem da densidade das folhas e de sua altura.
PROTEÇÃO OFERECIDA POR VIDROS

Os vidros são materiais cerâmicos e, portanto, fazem parte de uma classe bastante vasta de materiais, com diversas aplicações, desde a
construção civil até implantes biológicos - os vidros bioativos.282
Interessam-nos os vidros usados na construção civil (janelas e painéis de vidros), nos automóveis e nos óculos, pois representam a interface entre
a pele e a radiação solar e, por isso, é necessário conhecermos qual a capacidade desses vidros de bloquear a radiação solar, sobretudo a UV.279
Algumas características do material vidro podem exercer influência sobre as propriedades de proteção contra radiação UV, tais como: tipo, cor,
camadas e revestimento do vidro.279
Tipos de vidro
Alguns dos principais tipos de vidro utilizados em janelas são:
Vidro comum/claro (clear glass): é transparente e sem cor. Sua característica principal é a capacidade de proporcionar proteção contra elementos
externos ao mesmo tempo em que permite a transmissão da luz visível ao interior. Dependendo da espessura, o vidro claro transmite mais de 90%
da luz visível (entre 400-780 nm) e até 83% do calor solar.279
Vidro impresso: obtido por meio de derramamento contínuo de massa vítrea. Com rolos metálicos, fazem-se gravações em sua superfície com as
mais variadas texturas.283
Vidro laminado (laminated glass): é produzido associando-se duas lâminas de vidro a uma camada de plástico (PVB - polyvinyl butyral), sob calor e
pressão. Uma vez fundidos o vidro e o plástico, o resultado é um vidro que atua como uma unidade única e geralmente muito semelhante ao vidro
claro comum. O benefício do vidro laminado é que, se quebrado, os fragmentos ficam aderidos à camada de PVB ao invés de se espalharem
reduzindo, assim, o risco de acidentes. O PVB filtra aproximadamente 99% da radiação ultravioleta sem diminuir a transmissão de luz visível.284
Vidro temperado (tempered glass): é obtido por meio de aquecimento gradativo e resfriamento abrupto num forno de têmpera (vertical ou
horizontal), sendo essencialmente um vidro de segurança. Em caso de quebra, fragmenta-se em pedaços pouco cortantes e bem pequenos.284
Alguns estudos têm relatado a importância dos vidros no bloqueio de radiação UV-B e de certo intervalo de UV-A.279 Outras pesquisas têm
comprovado a importância do vidro como agente fotoprotetor contra efeitos biológicos indesejáveis.284
Duarte e cols.,285 em trabalho publicado em 2008, demonstraram que todos os tipos de vidros diminuíram a transmissão de UV-A. O vidro do tipo
laminado foi o mais eficiente em barrar totalmente a radiação ultravioleta A, o que poderia ser explicado por suas características de produção:
associação entre duas lâminas de vidro a uma camada de plástico (PVB - polyvinyl butyral), o que o torna uma barreira eficaz contra UV-A.284
As cores apresentam grande influência na transmissão de radiação. A amostra de cor verde bloqueia totalmente a irradiação UV-A, e a amarela
permite a passagem de apenas 1,3%.285 Na fabricação de vidro, podem ser usados aditivos para colorir. O Fe3+ confere coloração amarelo-
acastanhada, enquanto a mistura de Fe3+ e Fe2+, uma cor verde. Outros colorantes podem ser adicionados para obter outras cores. O íon Fe2+
absorve luz na região do infravermelho, enquanto o Fe3+ absorve luz na região do ultravioleta. Dessa forma, amostras contendo Fe3+ nos
pigmentos de tinta são mais eficientes em diminuir a transmissão de UV-A.286,287
Em relação à espessura dos vidros, a transmissão da radiação UV-A diminui com o seu aumento, mas de maneira pouco significativa quando
comparada a outras variáveis analisadas.
Os filmes plásticos com 35% e 20% de visibilidade (transmissão de luz visível) filtram UV-A abaixo de 370 e 380 nm, respectivamente.284 A
radiação UV-B é barrada totalmente por todas as amostras de vidro utilizadas, a qualquer distância da fonte emissora, já que seu poder de
penetrância é menor do que o da UV-A.279,284,285 Além disso, a distância do vidro à fonte emissora de luz influencia de maneira significativa na
quantidade de radiação basal, sendo que, quanto maior a distância, menor a irradiação e, portanto, menor a transmissão de UV pelos vidros. Esse
fato pode ser explicado pela grande dissipação de energia que ocorre a maiores distâncias em condições ambientais.284
Aplicando os resultados acima em uma situação do cotidiano, a radiação UV-B que incide sobre um indivíduo dentro de automóvel com vidros
fechados é nula. Mesmo no caso da radiação UV-A, a transmissão é insuficiente para produzir dano actínico visto que, além de o vidro bloquear
uma parcela importante da radiação, pequenas alterações na distância da fonte de luz já diminuem significativamente a irradiação.
Tendo em vista essas considerações, os ambientes internos com vidros podem ser considerados seguros para fotoproteção, sendo essa
constatação importante inclusive no campo da Medicina ocupacional, no qual a utilização de cabines de vidro em carros profissionais, por exemplo,
seria uma medida preventiva de saúde para os trabalhadores.

1. O uso de medidas mecânicas de fotoproteção é estratégia fotoprotetora eficiente, segura e econômica.
2. Deve-se estimular a introdução do maior número possível de medidas mecânicas de proteção solar, particularmente em populações mais
susceptíveis, como crianças e trabalhadores externos.
3. Apesar de não ser da área direta de atuação do dermatologista, este, como profissional responsável por um programa completo de fotoproteção,
deve sempre recomendar a proteção dos olhos e da região periorbital com o uso de óculos de sol adequados.
4. Do ponto de vista regulatório, a SBD recomenda que normas técnicas e legislações pertinentes devam ser apresentadas para a regulamentação
de proteção solar oferecida por roupas e chapéus para uso em atividade recreacional ou profissional, óculos de sol e guarda-sóis.
5. Do ponto de vista de saúde pública, a SBD estimula a realização de ações educativas a fim de promover o uso maior de medidas mecânicas de
fotoproteção como estratégia fotoprotetora acessível a toda a população, com a eficiência e a segurança necessárias.
CAPÍTULO 7
ASPECTOS PRÁTICOS DA ORIENTAÇÃO EM FOTOPROTEÇÃO
CAPÍTULO 7A
MEDIDAS GERAIS
A prescrição de protetores solares, assim como toda a orientação sobre medidas fotoprotetoras, faz parte da rotina dos dermatologistas em suas
atividades assistenciais. A correta orientação oferecida aos pacientes garantirá resultados mais eficientes ao tratamento dermatológico oferecido.
Existem diferentes condições nas quais o dermatologista deve orientar a fotoproteção aos seus pacientes, sendo as mais importantes listadas
abaixo:288-290
Tratamento e prevenção de neoplasias cutâneas em pacientes predispostos.
Tratamento e prevenção do fotoenvelhecimento dentro de um programa cosmiátrico mais completo.
Tratamento e prevenção de fotodermatoses ou dermatoses fotoinduzidas.
Prevenção do desenvolvimento de fotoirritação ou fotossensibilização em decorrência de outros tratamentos dermatológicos propostos, como o uso
de retinoides tópicos, uso de psoralenos e terapia fotodinâmica.
Prevenção de hipercromia pós-inflamatória em tratamentos cosmiátricos, particularmente os ablativos.
Orientações dentro de um programa de fotoproteção mais completo, seja para o público infantil ou adulto, em atividades recreacionais ou esportivas
ao ar livre.
Orientações para prevenção de dano actínico em trabalhadores entre os quais parte de suas atividades ocorra ao ar livre.
Em todas as situações descritas, haverá particularidades em relação à seleção do protetor solar mais adequado, em relação ao modo de uso do
produto e em relação às demais medidas fotoprotetoras a serem oferecidas, que serão devidamente abordadas em capítulos posteriores.
De forma geral, entretanto, sempre cabe ao dermatologista a seleção do fotoprotetor mais adequado para aquele determinado paciente e a
orientação para seu uso correto.
Seleção de protetores solares

Conforme dito em capítulos anteriores, todo protetor solar comercializado no Brasil tem seu registro efetuado pela ANVISA, que se baseia em um
dossiê técnico para comprovação de segurança e eficácia do produto. Assim, deve-se sempre partir do princípio de que todo produto registrado no
País tem um perfil de segurança e eficácia minimamente necessário.128
Com a ampla oferta de produtos disponíveis no mercado brasileiro, a seleção adequada do protetor solar para a prescrição do dermatologista em
cada caso específico deve-se basear em duas fontes de informação:
Formulação do produto (princípios ativos, ingredientes do veículo, presença de antioxidantes ou outros ativos secundários ou ainda a forma
galênica do produto), incluindo aí a cosmeticidade do produto.
Atributos da rotulagem do produto e estudos adicionais realizados.
ATRIBUTOS DE ROTULAGEM
Fator de Proteção Solar

A avaliação dos dados presentes na rotulagem do protetor solar é uma valiosa ferramenta para o dermatologista na seleção do protetor solar mais
adequado em cada situação.
O dado mais importante é o Fator de Proteção Solar (FPS), item obrigatório na rotulagem dos produtos.123
O FPS, como dito anteriormente, representa a razão entre a dose eritematosa mínima da pele protegida e a da pele não protegida em um grupo de
voluntários. Na prática, é a expressão do tempo de exposição adicional à R-UV que o usuário teria até produzir eritema com o uso do produto,
comparado ao tempo que esse mesmo usuário necessitaria para produzir o mesmo grau de eritema sem o uso do produto.123
Assim, um determinado usuário, ao aplicar um hipotético protetor de FPS 30, poderia se expor 30 vezes mais até produzir o mesmo padrão de
eritema que ele mesmo produziria sem o uso do protetor solar.291
A discussão sobre o valor ideal de FPS é antiga na literatura. Publicações datadas da década de 90 do século passado utilizavam modelos
matemáticos para justificar que produtos com FPS acima de 30 apresentavam somente um ganho marginal de absorção de UV-B se comparado ao
aumento do valor do FPS.123
Atualmente, entretanto, esse conceito já foi absolutamente desqualificado na literatura, por diferentes motivos, destacando os três principais:292
1. A transmitância (energia que passa pelo protetor solar) é mais relevante do que a absorbância (energia que fica retida no protetor).
A absorbância de um determinado protetor (ou seja, a quantidade de energia retida pelo protetor), dentro do espectro eritematogênico da radiação
UV, pode ser calculada pela seguinte equação:123
A = (1 - 1/FPS)x100
Desta forma, produtos com FPS acima de 30 teriam somente um pequeno aumento da absorbância dentro da faixa capaz de produzir eritema,
motivo pelo qual se justificava, à época, não utilizar produtos com alto FPS.123
O que Osterwalder e Herzog292 e outros autores recomendam, entretanto, é que consideremos como dado mais importante não a absorbância, mas
sim a transmitância, definida como a quantidade de energia que passa pelo filme fotoprotetor e atinge a pele:123,292
T = (1/FPS)x100
Sob esta ótica, um produto com FPS 30 permitiria passar o dobro da radiação do que um produto de FPS 60, justificando, assim, a utilização de
produtos com alto FPS.123,292
A figura 4 demonstra de forma gráfica a relação entre absorbância e transmitância de fotoprotetores.292
2. O FPS é uma medida de proteção contra a queimadura solar, não contra o câncer de pele.123
Apesar de reconhecido como a mais relevante medida de fotoproteção, o FPS representa a capacidade de um protetor solar em proteger contra a
queimadura solar.123
Hoje sabemos que o espectro da radiação responsável pela carcinogênese não é exatamente igual ao espectro eritematogênico e, além disso, a
quantidade de energia suficiente para produzir alterações moleculares do DNA é menor do que a Dose Eritematosa Mínima.293
Por esses fatores, os autores não recomendam uma limitação no valor do FPS se considerarmos que o principal benefício de um protetor solar em
longo prazo é a prevenção do câncer cutâneo.
3. A quantidade aplicada na prática pelos usuários é muito inferior à recomendada e utilizada nos estudos para determinação do FPS.34,123
A determinação do FPS é feita por meio de métodos validados e publicados em literatura, mas que não representam a realidade do uso desses
produtos na prática por aplicarem quantidades insuficientes, por não aplicarem uniformemente em todo o tegumento ou por não reaplicarem o
produto com a frequência devida.34,123,289
O principal fator interferente na eficácia do protetor solar (isto é, FPS) é a quantidade aplicada.123
Diferentes estudos já demonstraram que existe uma diferença relevante entre as condições laboratoriais para a execução do teste de FPS e as
condições reais de uso pelos consumidores, especialmente no que tange à quantidade aplicada.123,289
Os usuários, na prática, aplicam de 30 a 50% da quantidade recomendada de 2 mg/cm2.123,289
Estudos publicados mostram que a aplicação insuficiente leva a uma expressiva queda da eficácia do protetor solar, isto é, do seu FPS real.34,294-
296
Schalka e cols. publicaram estudo em que demonstram que a aplicação insuficiente do protetor solar leva à redução exponencial do FPS real,
sendo o principal fator interferente na eficácia do fotoprotetor.34
Para compensar essa queda, autores recomendam que produtos com FPS mais elevados sejam utilizados pelos usuários, principalmente em
situações em que há uma exposição excessiva ao Sol ou em usuários muito sensíveis.123,189
A Academia Americana de Dermatologia, desde 2009, recomenda o uso de protetores solares com FPS acima de 30, considerando os fatores
acima expostos.123
Proteção UV-A
Além do valor do FPS, um dado muito importante na escolha de um protetor solar é a proteção UV-A.
Como já mencionado, a nova legislação brasileira de fotoproteção determina que um produto, para declarar proteção UV-A ou proteção de amplo
espectro, deve apresentar um valor de FP-UVA maior do que um terço do valor do FPS e um comprimento de onda crítico superior a 370 nm.128,288
Essas considerações baseiam-se em diferentes estudos que apontam um equilíbrio de proteção UV-B e UV-A quando essas medidas são
alcançadas.288,297
Cabe ao dermatologista, portanto, selecionar produtos que atendam a essa demanda, solicitando dados adicionais ao fabricante.
Resistência à água
Como dito anteriormente, a medida de resistência à água é complementar à do FPS e deve ser exigida para produtos destinados ao uso intencional
ao Sol, ou seja, produtos para a prática esportiva e de lazer, ao ar livre ou aquáticas.
Dentro da metodologia do estudo, como já citado, aceita-se uma perda da eficácia fotoprotetora, que pode atingir até 50% do valor do FPS pré-
imersão. Por esse motivo, recomenda-se que, mesmo com a prescrição de produtos resistentes ou muito resistentes à água, haja a reaplicação do
produto após longos períodos de imersão.288,295,296
Fotoestabilidade
A determinação da fotoestabilidade não é ainda uma exigência para o registro de protetores solares no Brasil.
Entretanto, sabemos que produtos que se proponham a ser utilizados em situações de intensa ou extensa exposição ao Sol, como os produtos para
atividades ao ar livre, devem ter sua fotoestabilidade avaliada a fim de garantir aos usuários a segurança para uso nessas condições.288,296,297
Recomenda-se ao dermatologista solicitar as informações de fotoestabilidade ao fabricante.
Estudos adicionais realizados

Com o crescimento do espectro de indicação do uso de protetores solares dentro da prática dermatológica, novos métodos de avaliação são
continuadamente propostos com a finalidade de demonstrar benefícios adicionais dos protetores solares.
Dentre esses estudos adicionais, podemos encontrar avaliações clínicas em populações específicas, como portadores de melasma ou de
fotodermatoses, estudos in vivo para avaliação de benefícios, como redução da oleosidade, potencial de hidratação ou de reparo da barreira
cutânea, estudos espectrofotométricos, como a avaliação de eficácia na proteção contra a luz visível, ou ainda estudos in vitro para demonstração
de eficácia antioxidante, eficácia contra os efeitos da radiação infravermelha ou eficácia na proteção ao DNA, entre outros.
O dermatologista deverá solicitar e avaliar esses estudos antes da prescrição e orientação aos pacientes.
ORIENTAÇÃO AO USO DE FOTOPROTETORES
Quantidade a ser aplicada

A quantidade recomendada de protetor solar para que haja uma cobertura uniforme da pele, considerando-se suas irregularidades, é de 2 mg/cm2.
Diferentes estudos mostram que, com essa quantidade, é possível atingir uma cobertura com, no mínimo, 1 mm de espessura em todo o
tegumento.39
Para um adulto médio de 70 kg e 170 cm, a quantidade necessária para a cobertura de todo o corpo seria de 35 a 40 gramas.290
Por outro lado, como já citado previamente, na prática, os usuários aplicam quantidades bem menores de protetores solares, com expressiva queda
na proteção real atingida.5
Por conta disso, segundo publicações científicas e como recomendação das agências regulatórias, deve-se estimular os usuários a aplicar maiores
quantidades de fotoprotetor.
Uma das estratégias recomendadas é o uso da "regra da colher de chá", na qual consideramos a aplicação de 1 colher de chá no segmento cefálico
e em cada um dos membros superiores e 2 colheres de chá para tronco/dorso e para cada um dos membros inferiores, conforme figura 5.298
Outra estratégia proposta é a recomendação para a aplicação do fotoprotetor em duas camadas, feitas uma em seguida à outra, dobrando-se a
quantidade aplicada e aproximando-se do valor de 2 mg/cm2.
Aplicação inicial
A aplicação inicial é estratégica para o sucesso da fotoproteção, tendo sido publicados estudos demonstrando que uma primeira aplicação correta
pode compensar eventuais incorreções na reaplicação.295
Como já apresentado, os estudos para determinação de FPS e PPD-UVA mostraram que se requer um intervalo de 15 minutos entre a aplicação do
produto e o início da exposição, justificando-se também esse intervalo para a orientação prática.5
Sabemos, entretanto, que alguns protetores solares demonstram sua efetividade imediatamente após a aplicação, sem a necessidade do intervalo
de 15 minutos. Desde que demonstrado por estudo clínico, esta recomendação poderá ser feita pelo dermatologista ao seu paciente.
Outro aspecto importante na aplicação do fotoprotetor é a uniformidade de sua aplicação, evitandose que algumas áreas sejam esquecidas ou que
haja aplicação insuficiente pela falta de atenção.290
Por esses fatores, recomenda-se que a aplicação de fotoprotetores deva ser feita, de preferência, antes do início da exposição ao Sol e, quando em
uso corporal, com a menor quantidade possível de roupas.
Reaplicação
A reaplicação do protetor solar é bastante relevante já que é sabido que há um declínio do efeito protetor com o passar do tempo e da exposição ao
Sol e aos fatores ambientais (roupas, toalhas, vento, água, entre outros).290,295
Esta queda de proteção pode variar bastante, a depender da formulação do protetor e das atividades exercidas pelo usuário.
Por ser difícil estimar, entende-se que o tempo de 2 horas seja o sugerido para uma recomendação geral à população, mesmo reconhecendo que,
para alguns produtos e em algumas situações, o intervalo para reaplicação poderia ser mais espaçado.288,290,295
Medidas Gerais
1. Não existe medida fotoprotetora que, isoladamente, garanta uma fotoproteção adequada; por isso, a SBD recomenda a combinação do maior
número possível de medidas como a estratégia mais correta.
2. Em todas as condições, a SBD não recomenda a exposição ao Sol no período entre 10 e 15 horas (considerar o horário de verão quando
necessário). A depender da época do ano (verão) e da localidade da exposição, deve-se considerar um período ainda maior de restrição ao Sol.
a. Nordeste Brasileiro: Orientar o início da restrição a partir das 9 horas da manhã em decorrência da posição geográfica.
b. Centro-Oeste Brasileiro ou estados com horário de verão: Orientar a manutenção da restrição até as 16 horas.
3. O uso de roupas e chapéus ou bonés deve sempre ser estimulado, conforme recomendação apresentada em capítulo específico.
4. O uso de óculos de sol é recomendado para a prevenção do dano actínico nos olhos.
5. A utilização de sombras naturais (cobertura de árvores) ou artificiais (guarda-sóis, tendas, coberturas de edificações ou outras) é sempre medida
adicional a ser orientada.
6. O uso correto do protetor solar é medida essencial e sua seleção e orientação de uso são responsabilidades do dermatologista.
7. Na seleção do fotoprotetor adequado, o dermatologista deverá considerar as seguintes características:
a. A escolha da forma galênica mais adequada (creme, loção, gel, spray, bastão ou outra) deve ser baseada nas características do paciente, na
forma de utilização e na área a ser aplicada.
b. A avaliação dos ingredientes da formulação, particularmente os filtros ultravioleta presentes, pode ser necessária em situações particulares,
como para pacientes sensíveis ou com antecedentes alérgicos, ou ainda populações específicas como crianças e gestantes. Para a população em
geral, entretanto, os dados de eficácia são a principal fonte de informação ao dermatologista para a seleção do protetor solar mais adequado.
c. Fator de Proteção Solar: Principal dado de eficácia do produto e referência na escolha do protetor solar.
i. A escolha do FPS depende das características fenotípicas do paciente, o perfil de utilização, a área de exposição e o período no qual o indivíduo
estará exposto ao Sol.
ii. A SBD recomenda o uso de protetores solares de FPS mínimo de 30.
iii. Produtos com FPS mais altos devem estar disponíveis para situações específicas, como em pacientes com maior sensibilidade ao Sol,
antecedentes pessoais ou familiares de câncer de pele, pacientes em tratamento de fotodermatoses ou durante tratamento cosmiátrico e pacientes
expostos à maior quantidade de radiação solar por motivos profissionais ou de lazer.
iv. Protetores com FPS menor que 30 poderão ser indicados em situações e populações especiais, como pacientes de pele de etnia
afrodescendente.
d. A SBD recomenda a prescrição de filtros solares com proteção UV-A ou proteção de amplo espectro e que, por isso, atendam à legislação
brasileira de fotoproteção, apresentando FP-UVA com no mínimo 1/3 do valor de FPS e comprimento de onda crítico igual ou maior que 370 nm.
e. Produtos com resistência ou muita resistência à água devem ser utilizados em atividades recreacionais ao ar livre, como a prática esportiva, e
para banhistas.
f. A SBD recomenda a prescrição de produtos que demonstrem fotoestabilidade por meio de testes específicos.
8. Além da seleção correta, como já mencionado anteriormente, a orientação ao uso é essencial.
a. A primeira aplicação do produto é fundamental e deve ser feita com maior atenção e cuidado, pelo menos 15 minutos antes da exposição, de
preferência sem roupa ou com a menor quantidade possível. Caso o fabricante indique o efeito de "proteção imediata", o intervalo de 15 minutos
pode ser suprimido.
b. A quantidade a ser aplicada deve ser orientada pelo dermatologista, recomendando uma das duas alternativas abaixo:
i. Aplicação em duas camadas: Para aumentar a quantidade a ser aplicada, o dermatologista pode orientar a aplicação do protetor solar da forma
que o paciente esteja habituado, mas solicitar uma imediata reaplicação.
ii. Utilização da regra da colher de chá, conforme descrito anteriormente.
c. A SBD recomenda, de maneira geral, a reaplicação dos fotoprotetores a cada 2 horas ou após longos períodos de imersão. Intervalos específicos
de reaplicação podem ser sugeridos pelo fabricante desde que demonstrados em testes específicos.
CAPÍTULO 7B
ORIENTAÇÃO SOBRE FOTOPROTEÇÃO EM GRUPOS OU ÁREAS ESPECÍFICAS
Introdução
Grupos específicos requerem considerações especiais quando se fala em fotoproteção. O tipo de exposição solar, as características da pele e os
hábitos dos indivíduos, bem como a diversidade de medidas fotoprotetoras, exigem avaliação individualizada na escolha das medidas ideais a
serem recomendadas. Cabe ao dermatologista considerar todas as particularidades no momento da orientação das medidas fotoprotetoras a seus
pacientes. Em termos de saúde pública e fotoeducação, devemos considerar também os diferentes grupos populacionais quando realizamos ações
para fotoproteção.
A seguir, são apresentadas as orientações sobre fotoproteção em diferentes grupos populacionais e ainda orientações para áreas específicas do
tegumento, que necessitam de cuidados particulares.
Gravidez
A gravidez constitui situação de modificação dos níveis hormonais e predispõe à ocorrência de modificações fisiológicas ou patológicas da pele,
como o melasma.299 Supõe-se que uma das causas para essa predisposição seriam os altos níveis de hormônio estimulante dos melanócitos neste
período.300 De fato, estima-se que metade das grávidas sofra com o melasma.299 Enquanto a prevalência geral do melasma em mulheres
latinoamericanas fica em torno de 1,5% a 33%, entre as grávidas essa taxa sobe para 50% ou até 80%.299-302
Mesmo óbvia, a proteção solar como medida para se evitar o início ou o agravamento do melasma na gravidez não é estudada com frequência.
Trabalho realizado no Chile, em uma clínica de pré-natal, avaliou a incidência do melasma em grávidas, utilizandose um filtro solar FPS 10 ou
placebo. A frequência do aparecimento de melasma nos dois grupos foi estatisticamente semelhante, porém, considerando-se somente as mulheres
que aplicaram o filtro corretamente, houve diferença significativa.303
Em um estudo clínico, de coorte, sem grupo controle, uma equipe de pesquisadores de laboratório farmacêutico fabricante de protetor solar orientou
a administração do produto por 185 grávidas a cada duas horas por seis meses, sendo que 12 delas tinham histórico de melasma. Aos seis meses,
2 novos casos de melasma apareceram, e 8 das 12 que já apresentavam melasma tiveram melhora. Aos nove meses, no final da gravidez, mais 3
casos de melasma foram observados, totalizando 5 casos (2,7%), o que os autores299 consideraram uma taxa muito mais baixa do que a
encontrada em grávidas em outro estudo realizado na mesma região (53%), porém sem proteção solar.304 Entretanto, o estudo não usou um grupo
controle de comparação.
É possível que a orientação para proteção solar na gravidez esteja sendo negligenciada por profissionais de saúde. Em pesquisa com 109
puérperas na região Sul do Brasil, verificou-se que a maioria tinha hábito de se expor ao Sol no meio do dia por aproximadamente uma hora. Mais
de 70% não faziam uso de protetor solar e somente uma mulher fazia mais de uma aplicação ao dia. Em entrevista, disseram que o motivo de não
usarem o filtro solar era falta de hábito. Cerca de 15% faziam uso de outras formas de proteção, a maioria com óculos de sol. As de pele mais clara
protegiam-se mais do Sol no meio do dia e usavam mais o protetor solar. Somente 35% das mulheres disseram ter recebido informação sobre
riscos da exposição ao Sol durante o pré-natal e nenhuma mulher recebeu prescrição de fotoprotetor. Das 25 pacientes portadoras de melasma, 20
(80%) desenvolveram as lesões na gravidez, a maioria com hábito de exposição de uma a duas horas diárias ao Sol, e somente 6 usavam filtro
solar.300
A preocupação a respeito da segurança do uso dos filtros solares por gestantes tem sido considerada por pesquisadores. As substâncias aprovadas
pelos diferentes órgãos regulatórios internacionais e pela ANVISA foram exaustivamente avaliadas quanto ao risco toxicológico, incluindo risco de
teratogenicidade, sendo consideradas seguras para uso durante o período gestacional.
Uma preocupação adicional refere-se à recente introdução de ingredientes em nanopartículas para uso em protetores solares.
Diferentes artigos305-308 já foram publicados sobre a segurança do uso de nanopartículas em fotoprotetores, mas ainda não existem estudos
especificamente relacionados a nanopartículas em fotoprotetores para o uso na gestação.

1. A proteção solar deve ser devidamente orientada durante a gestação, principalmente pelo risco do desenvolvimento de melasma e outras
doenças pigmentares.
2. Deve ser recomendado o uso de proteção solar mecânica (roupa, chapéu, óculos) e de protetor solar em todos os períodos da gestação.
3. Os protetores solares que atendam às normatizações da ANVISA podem ser recomendados para uso na gestação.
4. Deve-se evitar o uso de protetores solares com nanopartículas até que sua segurança esteja bem estabelecida.
5. Recomenda-se o uso de protetores solares com FPS superior a 30 e com proteção UV-A.
6. Fornecer à gestante com antecedentes pessoais ou história atual de melasma as mesmas orientações recomendadas para pacientes com
melasma, conforme item específico.
Lactentes e crianças
Na literatura, é classicamente informado que até 80% da R-UV que a maioria de nós recebe durante a vida acontece até os 18 anos.309-311 Essa
informação é propagada em artigos médicos e literatura leiga, mas recentemente tem-se aventado a hipótese de que tenha sido um erro de
interpretação da publicação original de Stern e cols. em 1986.309
Baseados em um modelo matemático, os autores concluíram que o uso de protetor solar nos primeiros 18 anos de vida reduzia em 78% a
incidência de câncer de pele durante a vida. Em verdade, quando falamos em R-UV, parece que menos de 25% desta é recebida neste
período.312,313 Este risco aumentado deve-se, possivelmente, ao número de queimaduras solares na infância e adolescência.
A educação em fotoproteção nessa faixa etária é fundamental para que seja criado o hábito e para que se evitem os efeitos cumulativos da R-UV.
Estudos demonstram que cerca de 83% das crianças apresentam queimaduras solares no verão, enquanto esta percentagem cai para 36% nos
adolescentes.291 A incidência de melanoma e de câncer cutâneo não melanoma em pacientes com história de queimadura solar já está bem
documentada, inclusive em uma metanálise publicada em 2008 baseada em estudos populacionais.314-316
Muitos trabalhos também alertam para o uso insuficiente e inadequado de filtros solares nesta faixa etária.291 Os protetores solares, segundo
recomendações das Academias Americanas de Pediatria e Dermatologia (Quadros 8 e 9), são liberados para uso após os seis meses de vida. Até
os dois anos de idade, é preferível o uso dos protetores inorgânicos por terem menor potencial de permeação cutânea se comparados aos
protetores orgânicos.265,317-319
Evidências demonstram que o uso de filtro solar na infância e adolescência reduz a incidência de câncer de pele, além do dano actínico.
Formulações mais estáveis, resistentes à água e à areia, facilitam a incorporação do uso de filtro solar à rotina das crianças. Medidas de
fotoproteção, como roupas, chapéus, óculos e sombra, também devem ser estimuladas.314,315
No período em torno do meio-dia solar, a exposição solar deve ser evitada, mesmo com uso do fotoprotetor, devido ao alto índice de R-UV. Uma
regra simples que ajuda a identificar este horário é a "regra da sombra": quanto menor for a sombra da criança projetada no chão em relação à sua
altura, maior o risco. Deve-se evitar a exposição ao Sol no período em que a sombra projetada no chão for menor do que a própria altura.265,320
Além da exposição direta, existe uma grande preocupação mundial com adolescentes que usam câmaras de bronzeamento artificial (mais de 2
milhões de adolescentes por ano, somente nos Estados Unidos). A partir de 2011, foi proibido o uso em menores de 18 anos nos estados da
Califórnia e Vermont, bem como no Reino Unido.321 No Brasil, desde 2009, o uso está proibido para fins estéticos, tendo sido o primeiro país no
mundo a fazê-lo.321
Fotoproteção na infância
1. A fotoproteção na população infantil é essencial e deve fazer parte das orientações de puericultura e da orientação do dermatologista.
2. São consideradas três faixas etárias para a recomendação de fotoproteção:
3. Lactentes menores de 6 meses:
a. Não devem se expor diretamente ao Sol.
b. Quando necessário, recomenda-se o uso de cobertura por roupas e chapéus.
c. O uso de fotoprotetor não é recomendável nessa faixa etária, podendo ser prescrito e orientado pelo dermatologista em situações excepcionais.
4. Crianças acima de 6 meses - medidas gerais:
a. Não devem expor-se diretamente ao Sol no período entre 10 e 15 horas.
b. Utilizar a regra da "sombra": se a sombra do seu corpo no chão for menor do que sua altura, a criança não deve ficar exposta ao Sol.
c. Medidas mecânicas de fotoproteção, como o uso de roupas, chapéus e sombras, são centrais em um programa de fotoproteção nessa faixa
etária.
d. O uso do fotoprotetor deve ser sempre recomendado quando necessário. Sempre recomendar protetores com FPS superior a 30 e proteção UV-
A. Optar, sempre que possível, por produtos indicados para uso em população infantil.
i. Crianças de 6 meses a 2 anos: preferência por produtos compostos totalmente ou em maior parcela por filtros inorgânicos. Produtos em creme e
bastões são particularmente recomendáveis.
ii. Crianças acima de 2 anos: uso de produtos com balanço adequado entre filtros orgânicos e inorgânicos, com alta substantividade (resistência à
água) e fácil aplicação e espalhamento. Uso de produtos em loção cremosa e em aerossol são os mais bem-aceitos. Particular atenção quanto à
adequada aplicação de aerossóis.
e. A aplicação do fotoprotetor deve ser feita com a menor quantidade de roupas possível, 15 a 30 minutos antes da exposição ao Sol, e o produto
deve ser reaplicado a cada 2 horas ou após imersão em água.
f. Recomendar a aplicação de quantidade generosa de protetor solar ou aplicação em duas camadas de forma consecutiva, conforme explicado
anteriormente, a fim de atingir quantidade próxima aos 2 mg/cm2.
Pele de etnia afrodescendente

Pessoas de pele de etnia afrodescendente têm, reconhecidamente, risco mais baixo para desenvolvimento do câncer de pele. Porém, uma vez
acometidas, têm significativamente mortalidade mais elevada e pior prognóstico.321-325 O diagnóstico tardio pode ser resultado da percepção de
risco diminuído para o câncer entre esses indivíduos.42
Estudo realizado na Califórnia com pessoas de pele de etnia afrodescendente, randomicamente selecionadas, revelou que 46% delas tinham a
percepção de risco zero para câncer de pele, e 76% se achavam com risco baixo (de até 25%). As pessoas com percepção de que tinham risco alto
para câncer apresentavam histórico de câncer de pele anterior ou pele sen-sível ao Sol. Porém, mesmo entre estas com maior preocupação,
somente 9,2% utilizavam protetor solar FPS 15 rotineiramente (contra 6,3% das que achavam que tinham risco baixo).
Mulheres mais velhas e com maior nível educacional apresentavam tendência maior a usar o fotoprotetor. Assim, o estudo mostrou que o uso do
filtro solar não dependeu da percepção sobre o risco de câncer nem de variáveis econômicas, mas somente de gênero, idade e nível
educacional.327
Outro estudo corroborou essa multiplicidade de fatores envolvidos com o comportamento do uso do fotoprotetor: em inquérito telefônico nos
Estados Unidos, verificou-se que a etnia e/ou raça, gênero, renda, educação e a reatividade da pele à queimadura solar afetaram o hábito de uso
do protetor solar. Apenas 25% da amostra utilizava "sempre" o produto, e os participantes de pele de etnia afrodescendente não hispânicos usavam
7 vezes menos o protetor do que os caucasianos que se queimavam facilmente. O trabalho mostrou que, entre pessoas com histórico de
queimadura solar grave (com bolhas), a etnia não afetou o uso de filtro.328
Numa cidade litorânea de Santa Catarina, os pais de pré-escolares foram entrevistados sobre proteção solar. O estudo revelou que as crianças
brancas tinham significativamente maior tendência a usar o filtro solar e a reaplicar o filtro. Estudar em escola particular e ter renda mais alta
também foram fatores associados. O tipo de pele não se associou ao FPS do protetor.329
Se a proteção contra o câncer de pele fosse devido somente à quantidade de melanina na pele, haveria uma relação linear entre tom de pele e risco
de câncer, o que jamais pôde ser verificado. Pelo contrário, parece que o risco para o câncer de pele não depende somente da barreira à radiação
promovida pela melanina, constituindo-se um processo complexo que envolve imunossupressão diminuída pela exposição ao Sol, susceptibilidade
à queimadura e capacidade de resposta ao dano ao DNA (reparo).324,326
As pesquisas estão caminhando nesse sentido, mas enquanto ainda não se têm respostas objetivas sobre o papel de cada um desses fatores na
proteção contra o câncer e envelhecimento da pele, prevenir queimaduras e prevenir a imunossupressão causada pela exposição ao Sol é
prudente; por isso, o protetor solar é importante ferramenta para pessoas de todas as cores de pele.326
Além da discussão sobre fotoproteção e prevenção de câncer de pele em indivíduos de pele de etnia afrodescendente, um outro fator relacionado à
exposição a R-UV em indivíduos de pele escura são as desordens de hiperpigmentação como hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) e melasma,
sendo inclusive a principal motivação para a recomendação de medidas fotoprotetoras nesses grupos populacionais.324,326

1. Deve-se recomendar o uso de medidas fotoprotetoras, inclusive o uso de protetor solar, para indivíduos de qualquer coloração de pele, incluindo
indivíduos de pele de etnia afrodescendente.
2. O dermatologista deve ter especial atenção na fotoproteção de pacientes de pele de etnia afrodescendente, pelo maior risco do desenvolvimento
de dermatoses pigmentares e pelo risco, ainda que reduzido, do desenvolvimento de neoplasias cutâneas.
Atividades esportivas
Atletas que praticam atividades ao ar livre recebem considerável dose de R-UV. Medidas fotoprotetoras adequadas a este grupo devem ser
tomadas devido ao alto grau de exposição associado a uma sudorese intensa.330
A sudorese induzida pelo calor e pela atividade física pode contribuir significativamente para o dano à pele pela R-UV, já que aumenta a
sensibilidade e o risco de queimaduras. Isso se deve, provavelmente, à hidratação da camada córnea, com diminuição da reflexão e dispersão.331
Um estudo com 290 atletas universitários mostrou que, apesar de 96% deles concordarem que fotoprotetores diminuíam câncer de pele, mais de
50% nunca tinham usado protetor solar e 75% dos que usavam o faziam menos de 3 vezes por semana. A justificativa mais frequente para o não
uso (39%) era o desejo de ficar com a pele bronzeada.332
Devido à dificuldade de reaplicação e ao alto tempo de exposição, o uso de vestimenta com tecidos que possuam proteção ultravioleta e o uso de
bonés ou chapéus adequados, além de óculos escuros que protegem não somente os olhos como a região periorbital e malar, são fundamentais.330
Quando falamos de protetores solares, o ideal para o esportista é aquele que permita maior aderência devido ao suor constante e às atividades
aquáticas. O veículo "spray" é muitas vezes preferido devido à facilidade de secagem e rápida aplicação, a despeito de não ter a mesma adesão de
um filtro com maior substantividade, ficando reservado para as reaplicações subsequentes. Quanto à ardência nos olhos, os filtros inorgânicos são
tidos como menos irritantes e veículos mais espessos, como base ou bastão, mantêm o produto no local aplicado, sendo os preferidos para essa
região específica.135
Os atletas que praticam esportes aquáticos são mais afetados pela R-UV, devido à pouca proteção com vestuário, ao contato constante com a água
e à reflexão na superfície da água. Alguns produtos utilizam emulsão inversa (óleos na fase externa da emulsão) para aumentar a resistência do
produto à água. Emulsões inversas e aquelas baseadas em partículas insolúveis podem não ser, em termos cosméticos, tão satisfatórias quanto as
emulsões tradicionais dos filtros orgânicos, mas podem prover maior proteção.333
Em um estudo dinamarquês com 24 voluntários submetidos à atividade física e à submersão em banheira, os FPS dos fotoprotetores inorgânicos e
orgânicos, respectivamente, reduziram 38% e 41% após 4h e 55% e 58% após 8 h.334
A ANVISA, na RDC 30/2012, exige que alegações alusivas à resistência à água sejam comprovadas por metodologias específicas definidas neste
novo regulamento. Os fabricantes poderão indicar em seus rótulos as expressões "resistente à água", "muito resistente à água", "resistente a
água/suor" ou "resistente a água/transpiração", desde que comprovem essa característica.128 Para este perfil de paciente, o ideal é o uso de
vestuário adequado com proteção UV.
Medidores portáteis de UV-A/UV-B têm sido comercializados nos últimos anos para a prática esportiva. Em 1976, foram utilizados os primeiros
adesivos à base de polissulfona; no entanto, seu uso ficou restrito a pesquisas devido à necessidade de uso de espectrofotômetro para avaliar a
sua absorbância e sua captação somente entre 280-315nm (UV-B).335
Atualmente, pulseiras feitas com benzil-viologênio encapsulado, que mudam de cor de acordo com a exposição à radiação ultravioleta, estão sendo
comercializadas na Europa e são calibradas para avaliar em tempo real se o paciente com fototipo II atingiu a dose UV máxima recomendada.336
Em 2004, foi iniciado uso, para fins de pesquisa, de medidores eletrônicos que armazenavam medidas de UV-A e UV-B em intervalos
preestabelecidos, permitindo reutilização e descarga dos dados em um computador para análise.337 Recentemente, esses equipamentos
começaram a ser comercializados na Nova Zelândia para uso pessoal.338

1. A fotoproteção no esporte deve ser realizada de forma cuidadosa e detalhada, com a especificidade da atividade exercida.
2. Em termos de saúde pública, recomenda-se a não realização de atividades esportivas ao ar livre no período entre 10h e 15 h e/ou com IUV
elevado.
3. Ações junto a associações organizadoras dos grandes eventos esportivos, como a Confederação Brasileira de Futebol e o Comitê Olímpico
Brasileiro, devem ser propostas a fim de se definirem estratégias fotoprotetoras aos atletas e ao público espectador.
4. A adaptação dos horários dos grandes eventos esportivos, como as partidas de futebol, para horários posteriores às 17 horas, em especial
durante o verão, é uma das medidas mais eficientes.
5. Medidas fotoprotetoras mecânicas, como roupas, chapéus e óculos de sol, devem ser sempre orientadas aos esportistas.
6. O uso do protetor solar é muito recomendável, tendo algumas características específicas:
a. Alto valor de FPS, se possível acima de 50.
b. Proteção UV-A balanceada e proporcional.
c. Produtos de elevada fotoestabilidade, pela longa duração da exposição.
d. Protetores solares com muita resistência à água.
e. Veículos em creme mais espessos e bastões podem ser uma opção interessante na face para reduzir a queixa de ardência nos olhos.
f. Para uso corporal, recomendam-se produtos de fácil aplicação, como loções cremosas e aerossóis.
g. Produtos para aplicação na pele molhada, que apresentem emulsão inversa (óleos na fase externa da emulsão), podem ser recomendados para
esportes aquáticos.
Melasma
A exposição à R-UV é amplamente reconhecida como fator de risco para o desenvolvimento do melasma.299,305,339-342 Recentemente, estudos
mostram a participação da luz visível na pigmentação e dano oxidativo e sua interferência em dermatoses hiperpigmentares, como melasma e
hipercromia pós-inflamatória.178
O tratamento do melasma, ou seja, o clareamento das manchas, não é objeto deste consenso e diversos produtos e procedimentos têm sido
utilizados,340,343,344 com o objetivo de inibir a atividade dos melanócitos, interromper a formação e promover a degradação dos
melanossomos.340,344 Assim, ao mesmo tempo em que se busca clarear as manchas já instaladas, deve-se prevenir o escurecimento delas e de
outras que se formem, garantindo o uso da fotoproteção adequada340,343 ou mesmo de camuflagem (maquiagem que promove bloqueio
total).136,343
Posto que o fator de risco presente entre todos os pacientes com melasma é a exposição ao Sol, está bem estabelecido o papel dos protetores
solares como parte importante do seu tratamento, com base no princípio de se evitarem os fatores desencadeantes ou agravantes da
hiperpigmentação, notadamente a agressão da radiação UV.343,344 Recorrência após exposição intensa é problema comum no melasma.345
Em 1983, pesquisadores de Porto Rico decidiram verificar especificamente se o filtro solar teria impacto no tratamento do melasma, avaliando a
necessidade de seu uso em conjunto com o tratamento tópico. Em um estudo clínico randomizado, duplocego, administraram hidroquinona a 59
mulheres, metade recebendo também frascos de filtro solar e a outra metade, placebo. Entre as que usaram filtro, 96,3% tiveram melhora, contra
80,8% das que usaram placebo, sem diferença significativa entre os grupos.339
Depois disso, fotoproteção continuou fazendo parte do tratamento em todo o mundo. De fato, cerca de 80% dos pacientes têm alguma melhora
apenas com o uso de filtro solar, mesmo recebendo placebo como tratamento para despigmentação (contra 100% das pacientes recebendo filtro
mais hidroquinona, ácido glicólico e antioxidantes).346 Revisão sistemática da literatura mostra que os filtros solares são indispensáveis na
abordagem do melasma, embora o tratamento tópico seja necessário.345
De fato, o uso de protetor solar com FPS acima de 30 e de amplo espectro está incluído como primeira linha do algoritmo de tratamento proposto
pela Academia de Desordens Pigmentares da América Latina.340 Exceto pelo estudo mencionado acima, revisão sistemática da literatura publicada
em 2006 mostra que os estudos clínicos em melasma nem cogitam mais substituir o filtro solar por placebo,345 baseandose todos na comparação
dos tratamentos despigmentantes, tópicos ou mecânicos. Trabalhos mostram que o filtro solar adicionado à formulação de hidroquinona e retinol
tem seu poder de proteção contra radiação UV preservado.347
Estudo realizado em 2008178,348 evidenciou que a radiação UV-A longa (340-400 nm) e a luz visível (400-700 nm) são capazes de promover a
pigmentação imediata da pele, tendo como cromóforos não somente a melanina, mas também a participação da oxi-hemoglobina.178,348
Os protetores solares foram desenvolvidos para proteger a pele dos danos cutâneos da R-UV,178 porém a proteção contra a luz visível é limitada e
estudos recentes mostram a importância deste cuidado. Estudo realizado por Schalka e cols., em 2012,178 avaliou a eficácia de fotoprotetores
brancos e coloridos na proteção contra a luz visível por meio da avaliação espectrofotométrica da curva de absorção dos produtos, do valor de
fotoproteção solar e das características colorimétricas para a quantificação da proteção dentro dessa faixa específica de radiação. Concluiu-se que
o valor do Fator de Proteção Solar (FPS) não tem relação direta com a proteção contra a luz visível, mas, sim, o potencial de translucidez do
produto.178
Os filtros inorgânicos, por terem capacidade refletiva, poderiam ser opção contra a luz visível, dependendo do tamanho da sua partícula. Assim,
somente partículas grandes e visíveis (pigmentares) seriam capazes de proteger contra a luz visível.349 Dessa forma, a incorporação de pigmentos
absorvedores aos protetores solares aumenta a capacidade fotoprotetora desses produtos.178
Proteção à radiação UV-A e UV-B é o ponto principal do tratamento.299,339-341,350 De acordo com trabalhos recentes, protetor solar de amplo
espectro, UV-A e UV-B, com FPS de, pelo menos, 30, contendo filtro inorgânico, como dióxido de titânio ou óxido de zinco, deve ser usado por
pacientes com melasma e ser reaplicado frequentemente.299,340-343,350 Filtros orgânicos e inorgânicos podem agir sinergicamente para aumentar o
valor do FPS.305 Formulações contendo filtros opacos e pigmentos absorvedores podem permitir fotoproteção contra a luz visível.178
No entanto, a aderência é uma questão sensível quando se trata de proteção contra a radiação solar, pois exige a aplicação e reaplicação de filtros
solares na pele, de maneira adequada, o que é trabalhoso e oneroso.351 A falha na adesão ao uso do protetor solar pode levar à piora da
hiperpigmentação no melasma. Já se verificou em pesquisa de campo que pacientes com melasma expõem-se ao Sol em horário inapropriado (de
11 a 16 horas), podendo agravar o problema, e uma minoria reaplica o produto ao longo do dia (48,2%).342
Em homens, a situação é mais crítica, pois eles tendem a evitar tratamentos complexos e que exijam tempo. Entre eles, o uso de produtos que
atrapalhem o barbear pode ser problemático. Por estarem menos preocupados com aparência e saúde, eles se protegem menos do Sol que as
mulheres e devem ser orientados a respeito da exposição ao Sol como fator agravante.352
Desta maneira, o dermatologista deve utilizar todas as estratégias que estiverem ao seu alcance para melhorar a adesão do paciente com melasma
às medidas protetoras, iniciando-se pela não exposição ao Sol. Esclarecimentos a respeito dos melhores horários para tomar Sol são essenciais,
assim como a respeito do tempo de duração da proteção e da consequente necessidade de reaplicação. Porém, nem sempre o paciente pode
abster-se de se expor ao Sol em determinados períodos, por estar em trânsito ou exercendo atividades profissionais.342 Nesses casos, o uso de
chapéus, óculos solares e roupas adequadas é uma recomendação que amplia a proteção e não deve deixar de fazer parte da prescrição.340
Além da recomendação obrigatória de uso de protetor solar com fator de proteção acima de 30 e com proteção UV-A balanceada, deve-se
recomendar, sempre que possível, o uso de fotoprotetores com proteção contra a luz visível.178
Extratos vegetais, contendo compostos fenólicos monoméricos e flavonoides, além de ácidos fenólicos que têm ação antioxidante e anti-
inflamatória243,341,344, também têm sido investigados. O extrato de Polypodium leucotomos está sendo pesquisado e estudo clínico mostrou a sua
capacidade de proteger a pele não somente contra a ação aguda de queimadura solar, mas também na prevenção e no tratamento de dermatoses
pigmentárias como o melasma.243

1. A fotoproteção é parte central dentro do tratamento e prevenção do melasma.
2. O dermatologista deve utilizar todas as estratégias que estiverem ao seu alcance para melhorar a adesão do paciente com melasma às medidas
fotoprotetoras, iniciando-se pela não exposição ao Sol. Esclarecimento a respeito dos melhores horários para tomar Sol é essencial, assim como a
respeito do tempo de duração da proteção e da consequente necessidade de reaplicação.
3. O uso de medidas mecânicas, como chapéus, é uma recomendação que amplia a proteção e não deve deixar de fazer parte da prescrição.
4. O protetor solar no melasma deve ter as seguintes características:
a. FPS elevado, de preferência acima de 50.
b. Proteção UV-A proporcionalmente elevada.
c. Se possível, oferta de protetores solares coloridos, na forma de base para maquiagem ou creme compacto.
d. Utilizar produtos que demonstrem proteção na faixa da luz visível.
5. As orientações com relação à aplicação e reaplicação do produto em pacientes com melasma são as mesmas válidas para as orientações gerais.
6. O uso de agentes fotoprotetores orais com eficácia reconhecida na prevenção e tratamento de melasma pode ser recomendado como medida
adjuvante.
Pele sensível
Desde o início da comercialização dos fotoprotetores, muitos ativos foram introduzidos sozinhos ou combinados em suas formulações. Com a
disseminação do conhecimento sobre os efeitos da R-UV e com as campanhas de conscientização na prevenção do câncer de pele, houve grande
aumento do consumo, e novas formas de apresentação foram introduzidas no mercado.
Situações especiais como filtros para uso diário, maquiagem com filtros, protetores resistentes à água e areia, com melhor aceitabilidade cosmética
e fotoestáveis, levaram à maior adesão. Porém, surgiram novos e numerosos ativos nas formas farmacêuticas, aumentando o potencial alergênico
dos produtos.353
A pele sensível é entendida por alguns autores como a manifestação cutânea com sintomatologia mais exuberante que os sinais, que inclui a
sensação de ardência ou "pinicação" na face após a aplicação de um produto ou um grupo de produtos faciais, sem a presença de um eritema
francamente estabelecido, diferindo, assim, dos quadros de irritação por dermatite de contato.354
Muitos pacientes se percebem como tendo "pele sensível", sem de fato apresentar o quadro clínico relacionado a essa dermatose. Além disso,
cerca de 20% das alergias de contato atribuídas a cosméticos são referidas ao filtro solar, necessitando entrar no diagnóstico etiológico diferencial.
Mulheres adultas com danos actínicos apresentam mais alergias enquanto em crianças são mais raras.355
Das substâncias, os minerais raramente são alergênicos, tal como o dióxido de titânio. Porém, evidências demonstraram que alguns outros, como
PABA (ácido para-aminobenzoico), podem ser muito alergênicos.356
O "Guia para Avaliação de Segurança de Produtos Cosméticos" da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) define as características e os
testes de segurança necessários (irritabilidade acumulada, sensibilização, fototoxicidade, fotoalergia cutânea e estudo de segurança em uso com
população de pele sensível) que o cosmético deve apresentar para poder utilizar no rótulo a inscrição "indicado para pele sensível".156

1. A fotoproteção para pacientes de pele sensível deve ser feita, preferencialmente, com produtos que apresentem no rótulo "indicado para pele
sensível", segundo exigência da ANVISA.
2. Protetores com fragrância não são recomendáveis para pacientes de pele sensível.
Dermatite de contato
Reações adversas de sensibilização aos protetores solares, como dito anteriormente, não são comuns. Dentre as dermatites de contato, as do tipo
irritativa são mais frequentes do que as do tipo por sensibilização.
O principal agente etiológico da sensibilização ao fotoprotetor (produto acabado) são os perfumes, quando presentes em sua composição, seguidos
pelos conservantes. Os princípios ativos específicos à proteção solar (filtros UV) são raros sensibilizantes.357
Dentre os ativos fotoprotetores, os derivados do ácido para-aminobenzoico, as benzofenonas, o octocrileno e a avobenzona são os mais
frequentemente relacionados à sensibilização.353

1. A fotoproteção para pacientes com antecedente de dermatite de contato a protetores solares deve ser feita preferencialmente com produtos que
contenham somente filtro inorgânico e sem fragrâncias.
2. Testes de contato podem ser recomendados para adequada investigação.
Rosácea
Rosácea é uma desordem crônica, caracterizada por eritema, pápulas, pústulas e telangiectasias; predomina na região centrofacial e varia de
formas leves a formas exuberantes, como o rinofima, mais frequente nos homens. Predomina em mulheres na faixa etária de 30 a 50 anos e
estima-se que de 1,5 a 10% da população seja acometida.358
Embora a patogênese não esteja completamente definida, fatores genéticos e ambientais têm impacto na piora do quadro. Alimentos como
chocolate, café, alguns temperos, chá, álcool, medicamentos sistêmicos, como agentes colinérgicos, vasodilatadores, rifampicina, fatores
emocionais, exercícios físicos e radiação solar, entre outros, são fatores associados à piora dos sintomas.358
A terapêutica inclui desde medicações tópicas até procedimentos cirúrgicos. Em todas as formas, são feitas orientações sobre os fatores
desencadeantes e sobre a importância do protetor solar adequado.
Produtos que associam ativos específicos para o tratamento tópico e filtros solares podem e devem ser utilizados já que evidências demonstram
melhores resultados na associação.359
Devido à maior sensibilidade e alterações da função da barreira cutânea, os pacientes com rosácea podem apresentar sensibilidade a produtos
cosméticos e de maquiagem; no entanto, maquiagens com protetor solar podem ser utilizadas, preferindo-se sempre as não alcoólicas. Maquiagens
com tons esverdeados são importantes para redução da aparência do eritema facial. A National Rosacea Society, nos Estados Unidos, possui
recomendações para uso de maquiagem que incluem proteção contra R-UV, formulações sem perfume, hipoalergênicas e livres de álcool.360

1. A fotoproteção para pacientes com rosácea deve respeitar os mesmos princípios da fotoproteção para indivíduos de pele sensível.
2. Se possível, optar por preparações menos oleosas e não alcoólicas como o gel creme.
Acne e oleosidade
Há poucos trabalhos na literatura abordando acne, oleosidade e proteção solar.
Os indivíduos com tendência à pele oleosa, principalmente adolescentes, evitam utilizar o protetor solar pois têm a percepção de que esse tipo de
produto piora ou provoca a acne, que é mais frequente nessa idade.135,361 Há grande variedade de produtos disponíveis no mercado, oferecendo
opções de protetores para a pele com esta tendência.362
Em 2005, um estudo experimental com humanos foi realizado no México para testar se o FPS declarado na embalagem de 12 produtos conferia, de
fato, a proteção prometida. Todos os produtos eram alegadamente "não comedogênicos" ou "não oleosos", portanto poderiam ser dirigidos à
população adolescente, mais propensa à acne. Nenhum dos produtos analisados cumpriu o que prometia na embalagem: o produto que mais se
aproximou do declarado foi um filtro com várias substâncias ativas (dióxido de titânio, octocrileno, Mexoryl e outros) que forneceu um FPS de 15,6,
enquanto informava proteger com FPS 20.361
Os protetores em gel, gel creme ou fluido são ideais para pacientes com pele oleosa e acneica. Em pacientes com acne, é importante evitar filtros
inorgânicos devido à sua consistência densa e oleosa.135 Novas tecnologias a fim de melhorar a cosmética do produto e a deixá-lo menos oleoso
estão sendo utilizadas e podem facilitar a aderência ao uso de protetores neste grupo de indivíduos. Dentre essas tecnologias, o uso de sílica e
seus derivados tem sido muito bemaceito pelos usuários, pois produzem uma redução do "toque oleoso" do produto ao reduzirem o brilho residual
ao mesmo tempo em que adsorvem a oleosidade excedente.

1. A fotoproteção em pacientes de pele oleosa ou acneica deve ser feita com produtos especialmente desenvolvidos para essa finalidade e que
demonstrem o efeito prometido, como o controle ou redução da oleosidade da pele, através de estudos específicos.
2. Os veículos em gel, gel creme ou fluido são os mais recomendados para este grupo de pacientes.
Vitiligo
Pacientes com vitiligo têm risco diminuído de desenvolver câncer de pele, tanto melanoma quanto não melanoma, durante a vida, e, embora haja
relatos isolados em contrário, aparentemente a fototerapia não aumenta o risco, conforme demonstrado em estudo epidemiológico.363
Uma possível explicação para isso seria que os pacientes com vitiligo tendem a se proteger mais com roupas justamente por saberem que a pele
nas regiões das lesões é mais sensível ao Sol e se queima facilmente de forma grave, gerando dano actínico.364
O tratamento do vitiligo tem, como princípio, a ativação e a migração dos melanócitos das bordas da lesão despigmentada, 2 a 3 mm dentro da
lesão, sendo que as maiores reservas de melanócitos estão próximas dos folículos pilosos; portanto, áreas sem pelos (palmas, solas de pés)
respondem mal ao tratamento.365,366
A diretriz da Academia Americana de Dermatologia é de que seja aplicado fotoprotetor de amplo espectro após a sessão de terapia com psoraleno
e fototerapia, antes que o paciente saia do consultório, já que exposição inadvertida e desprotegida ao Sol, seis a oito horas após a sessão, pode
causar fototoxicidade e bolhas.366 Devido à sensibilidade da pele despigmentada, tanto aos raios UV-A quanto aos UV-B, o fotoprotetor de amplo
espectro é mandatório para pacientes com vitiligo a fim de se evitarem queimaduras. Porém, toda a pele exposta, e não somente as lesões, deve
ser protegida.366
O uso do protetor solar também traz outro benefício: uma das reclamações dos pacientes sob fototerapia é o aumento do contraste entre a área da
lesão e a pele normal, que se pigmenta sob a radiação. Assim, ao irradiar a lesão, o tratamento escureceria a pele normal também. Ao diminuir o
bronzeamento da pele normal, esse contraste fica menos marcado. O fator de proteção tem de ser no mínimo 15 para peles tipo I ou II, e uso de
roupas e chapéus é recomendado.365 Camuflagem das lesões com produtos com pigmentos pode ser utilizada.365,366
Alguns pacientes com lesões muito extensas podem optar pelo caminho da despigmentação da pele sem lesão. Nesses casos, fotoproteção,
incluindo filtro solar, e evitar atividades ao ar livre são medidas para toda a vida86 e o paciente deve ser conscientizado disso.

1. A fotoproteção em pacientes com vitiligo é obrigatória, em especial nas áreas afetadas.
2. O dermatologista deve orientar o uso de medidas mecânicas de fotoproteção, associadas ao uso de protetores solares tópicos de alto FPS e com
proteção UV-A balanceada.
3. Deve-se dar atenção especial à fotoproteção após as sessões de fototerapia.
Áreas específicas
Couro cabeludo e cabelos

O cabelo fornece uma proteção natural para o couro cabeludo, em particular aquele com tom mais escuro. Pacientes calvos ou com cabelos claros
e escassos necessitam utilizar protetor solar nas áreas de pele glabra do couro cabeludo devido à alta exposição da região. Estudos mostram que a
excessiva exposição nessa topografia, pode levar ao surgimento de algumas condições patológicas associadas não só ao fotodano crônico
(elastose solar e fotocarcinogênese), mas também à fotossensibilidade (rosácea, lúpus cutâneo, dermatomiosite, eflúvio telógeno).367
Quanto à fotoproteção dos cabelos, a abordagem não visa à prevenção de câncer de pele uma vez que o pelo não sofre processo neoplásico.368
No entanto, existe uma importância cosmética. Os efeitos mais relatados são alterações na coloração devido à oxidação dos pigmentos do pelo,
feomelanina e eumelanina, formando a oximelanina.369 Além disso, a R-UV danifica os lipídios do pelo, levando ao ressecamento e aumento da
fragilidade; o filme lipídico é responsável pelo brilho e maleabilidade do pelo. O fio sem esta proteção está sujeito a eletricidade estática e fraturas
ao pentear, levando ao aparecimento de "frizz".368
A fotoproteção dos cabelos é feita com os mesmos princípios ativos utilizados na pele, adicionados a formulações de uso capilar, como
condicionadores, géis e sprays. O principal problema é a dificuldade de fazer um filme homogêneo que proteja toda a superfície dos pelos, além do
problema de criar uma fórmula que tenha boa adesão à cutícula sem, no entanto, torná-la muito oleosa.
Os produtos que tendem a permanecer no cabelo após a lavagem, como géis, sprays e, em particular, os cremosos, oferecem proteção maior
quando comparados aos demais, porém ainda insuficiente. Esse dilema tem levado pesquisadores a questionar se a fotoproteção do pelo poderia
ser feita de outra maneira, talvez através da estrutura interna da haste do pelo.368,370
Orelhas
As orelhas são o quinto sítio mais comum de acometimento por cânceres de pele não melanoma do segmento cefálico, responsável por cerca de
5% dos casos, segundo estudo recente da Universidade de Cornell, com mais de 600 pacientes.371 A proporção segundo o gênero nesses casos
foi de 17,6 homens para 1 mulher devido à proteção natural dos cabelos. As áreas mais acometidas foram as regiões da hélix e anti-hélix, com
prevalência um pouco maior de carcinomas espinocelulares em relação aos basocelulares (1:0,7).
Região periorbital
A região periorbitária, além de ser sítio frequente de câncer de pele, mostra os sinais da idade, sendo necessários cuidados especiais nesta região
devido à sua alta sensibilidade.372
A exposição do olho humano à radiação solar sem a devida proteção, de forma intensa ou de forma continuada e repetida, pode promover
alterações patológicas como a fotoceratite e a catarata. Para a adequada proteção ocular contra os efeitos da radiação solar, é recomendável o uso
de óculos escuros, preferencialmente aqueles que demonstrem capacidade de absorver acima de 99% da radiação ultravioleta.373 Esta medida
também seria efetiva na diminuição do risco de surgimento de neoplasias cutâneas em região periorbital.374
Dá-se preferência à aplicação de protetores solares inorgânicos, devido ao baixo potencial alergênico e irritante.372
Outra possibilidade é o uso de maquiagens com protetores inorgânicos que podem fazer esse papel de barreira e absorver um pouco do suor da
região, evitando contato com os olhos.375
Lábios
O lábio inferior é sítio frequente de lesões actínicas neoplásicas e pré-neoplásicas. Em um estudo com362 trabalhadores de praia no Rio Grande do
Norte, cerca de 27,1% apresentaram lesões nos lábios.376
O uso do protetor labial é fundamental para pacientes com exposição solar intensa, em particular os que apresentam lábio inferior mais protuso. É
demonstrado que o uso regular de batons com fotoprotetores reduz a frequência de câncer labial. Esses batons devem preencher critérios como
proteção de amplo espectro e fotoestabilidade.377
Quanto à segurança do protetor labial, existem estudos experimentais in vivo que demonstram que a concentração de octilmetoxicinamato - um dos
componentes mais comuns dos fotoprotetores labiais - necessária para levar a problemas de fertilidade em ratos foi de 450 mg/kg, demonstrando o
baixo potencial de toxicidade.378
Todavia, estudos in vitro para avaliar segurança na ingestão dos protetores inorgânicos demonstram que exposições repetidas da mucosa a baixas
concentrações de óxido de zinco resultam em dano de DNA persistente,379 e a exposição de células intestinais ao dióxido de titânio resultou em
perda das vilosidades, o que poderia levar à desnutrição e má absorção.380

1. A fotoproteção em áreas específicas deve ser motivo de atenção do dermatologista.
2. Para o couro cabeludo de indivíduos parcialmente ou totalmente calvos, deve-se recomendar o uso de chapéus e fotoprotetores de forma regular.
3. O objetivo da fotoproteção nos cabelos é a manutenção estética dos fios e pode ser feita com os mesmos princípios ativos utilizados na pele,
adicionados a formulações de uso capilar, como condicionadores, géis e sprays.
4. A fotoproteção em orelhas pode ser realizada com os fotoprotetores habituais ou com produtos em bastões.
5. Para a proteção das regiões periorbitais, deve-se recomendar o uso de óculos de sol associado a protetor solar em forma de bastão, por
apresentar maior adesividade à pele, reduzindo o risco de ardência nos olhos.
6. A proteção solar dos lábios é relevante e deve ser reforçada na exposição intencional ao Sol ou em trabalhadores externos pelo risco de
desenvolvimento de carcinoma espinocelular. Recomenda-se uso de batons de proteção solar com FPS elevado.
CAPÍTULO 8
SOL E VITAMINA D
INTRODUÇÃO
A vitamina D é obtida pelos seres humanos a partir da luz solar, dieta (principalmente peixes e leite fortificado) e suplementos. Suas ações como
hormônio e sua regulação envolvendo o paratormônio (PTH), cálcio e fósforo, têm muitas consequências fisiológicas importantes, principalmente na
área da saúde esquelética.
No entanto, receptores de vitamina D foram evidenciados na maioria das células no corpo e em enzimas capazes de converter 25-hidroxivitamina D
(25 (OH) D) circulante para a forma ativa 1,25 hidroxivitamina D (1,25 (OH) D), levando a uma infinidade de novas descobertas sobre a sua
função.381
Além do papel protetor contra fraturas ósseas, raquitismo, osteomalácia e osteoporose, a vitamina D é agora proposta como redutora de um
espectro de doenças crônicas, incluindo cânceres internos, doenças cardiovasculares, doenças autoimunes, distúrbios metabólicos e doenças
mentais.382,383
Demonstrou-se a sua importância em Imunologia e doenças infecciosas, sendo a deficiência associada, por exemplo, ao aumento das taxas de
tuberculose.384,385 Um estudo recente relatou que a inci-dência de gripe no inverno se reduz quando o status adequado de vitamina D é
mantido.386
Ao mesmo tempo em que surgiram inúmeras indicações da vitamina D para prevenção e/ou terapêutica das doenças, o seu valor mínimo,
considerado como normal pelos pesquisadores, levou a uma alarmante epidemia de insuficiência.387,388
Pressupõe-se que campanhas de saúde pública sobre proteção solar e mudanças de estilo de vida podem desempenhar um papel nessa redução.
Aspectos importantes da luz solar ambiente, fotoproteção e status da vitamina D serão aqui analisados.
Metabolismo
Mais de 90% da vitamina D é obtida através da produção cutânea pela luz solar.389
Quando um fóton de luz ultravioleta B (UV-B) (290-315 nm) atinge a pele, ele fotoisomeriza o 7-dehyidrocolesterol (7-DHC) na membrana da célula
para pré-colecalciferol (pré-vitamina D3), que é rapidamente convertido, através de isomerização pelo calor, em colecalciferol (vitamina D3). O pico
circulante de vitamina D3 ocorre um dia depois e, posteriormente, é armazenada na gordura corporal para a liberação quando necessário.
A vitamina D2 (ergosterol), proveniente de leveduras e plantas, é obtida por dieta e segue a mesma via metabólica da vitamina D3. A vitamina D3
entra na circulação via proteína de ligação da vitamina D, é hidroxilada no fígado para calcidiol (25 (OH) D) e, novamente, é hidroxilada,
principalmente nos rins, na sua forma ativa, o calcitriol (1,25 (OH) D).390
No entanto, tanto a pré-vitamina D3 quanto a vitamina D3 são sensíveis à radiação UV e a exposição contínua à UV-B provoca sua fotodegradação
na pele em produtos inativos.391
A síntese cutânea máxima de vitamina D3 está limitada a 15-20% da concentração inicial de 7-DHC, com um platô de produção em menos de uma
dose eritematosa mínima (DEM).390,392
A concentração sérica de 25 (OH) D é o valor utilizado para determinar o status da vitamina D que, assim como a 1,25 (OH) D, está sob controle
rigoroso do sistema endócrino. O nível mínimo recomendado de 25 (OH) D é atualmente controverso e está em debate. As implicações da
deficiência de vitamina D permanecem incertas e muitas suposições continuam sem comprovação.
A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Americana de Endocrinologia consideram a concentração de 20 ng/mL como o ponto de corte
para a deficiência; já o Instituto Americano de Medicina propõe que 16 ng/mL é o nível mínimo apropriado. A Sociedade de Endocrinologia
recomenda classificação adicional de 21 a 29 ng/mL como insuficiência de vitamina D.393
Esses valores foram associados a menor risco de fraturas e supressão da elevação de PTH, um marcador de deficiência, o qual estimula a
produção de 1,25 (OH) D para manutenção da absorção intestinal de cálcio.394
Um nível abaixo de 30 ng/mL (75 nmol/L) é considerado "insuficiente" pela maioria dos especialistas e menos de 20 ng/mL (50 nmol/L) é
considerado "deficiente".395,396
Intoxicação por vitamina D, associada à hipercalcemia e à hiperfosfatemia, é extremamente rara e pode ser causada por doses superiores a 50.000
UI por dia e nível de (OH) D 25 acima de 150 ng/mL.381
A fotodegradação da vitamina D3 produzida pela pele evita a intoxicação por vitamina D através da exposição ao Sol. Com a exposição do corpo
inteiro a uma única dose eritematosa mínima, é produzido o equivalente a cerca de 10.000 UI a 20.000 UI de ingestão oral.381,397
As estimativas variam, mas cerca de metade da DEM de luz solar direta nos braços e pernas pode produzir o equivalente a cerca de 3.000 UI de
vitamina D3.381
A exposição ao Sol do meio-dia duas vezes por semana, por 5-30 minutos, foi sugerida como suficiente para a produção adequada de vitamina D
em populações brancas. Porém, conforme discutiremos a seguir, a necessidade do tempo de exposição sofre diversas influências e pode ser
variável.381
Coincidentemente, a síntese cutânea de vitamina D3, bem como o eritema (queimadura solar), ocorre de forma máxima aproximadamente no
mesmo comprimento de onda de 296 nm da UV-B, embora o espectro de ação do eritema estenda-se para o espectro UV-A.398,399
Com a radiação solar, a síntese cutânea de vitamina D3 atinge um platô máximo após um curto espaço de tempo, menos de uma DEM.400
Toda a pele é capaz de sintetizar vitamina D, portanto, quando todo o corpo é exposto de forma adequada, a produção ocorre mais rapidamente e
com menor risco de queimadura do que quando, por exemplo, apenas a cabeça é exposta. Se apenas 10% da pele for exposta à radiação UV-B
adequada, a síntese da vitamina D irá demorar 10 vezes mais tempo do que a exposição do corpo todo demoraria.392
A quantidade de tempo necessária, considerada como exposição "adequada", dependerá de muitos fatores, incluindo fatores pessoais,
comportamentais e ambientais (Quadro 10).
FATORES AMBIENTAIS QUE AFETAM A PRODUÇÃO CUTÂNEA DE VITAMINA D
Ângulo solar de zênite: latitude, estação, hora do dia

Antes de a radiação solar UV-B atingir a pele para iniciar a síntese de vitamina D, a mesma deve atravessar a atmosfera.
O principal determinante da radiação UV-B potencial disponível é o ângulo do Sol no céu comparado com a vertical ou ângulo solar de zênite
(zenith). Quanto mais diretamente acima da posição do Sol, menor é o ângulo solar de zênite, menor o caminho percorrido pela radiação UV e
menor a possibilidade de absorção ou deflexão de fótons antes de atingir a pele.392
Três fatores influenciam o ângulo solar de zênite: latitude, estação e hora do dia. Em latitudes mais altas, e principalmente no inverno, o Sol não
chega tão verticalizado no céu ao meio-dia em comparação com o que ocorre em latitudes mais baixas. Assim sendo, a radiação UV-B atravessa
longa distância através da camada de ozônio estratosférico e atmosfera, atenuando-se até chegar à superfície da Terra.
Thieden e cols., recentemente, analisaram a radiação UV ambiente e trabalhadores saudáveis de ambientes fechados dinamarqueses, com
dosímetros pessoais (sensíveis ao espectro de eritema) para registrar a exposição UV durante todo o ano.401
Os dados revelaram que os seis meses de inverno representam apenas 10% da radiação UV anual do ambiente e menos de 3% do total de doses
eritematosas nos sujeitos em comparação aos meses de verão. Os indivíduos tendem a evitar sair com a pele exposta e, assim, recebem apenas
0,82% da radiação UV disponível durante o inverno.
Observando os resultados de um estudo no norte (latitude 42-46º N) e sul (33-34º N) dos Estados Unidos, a radiação UV ambiente anual disponível
na Dinamarca (56º N) foi de 3,757 doses eritematosas em comparação a 6,193 no norte dos Estados Unidos e 8,710 no sul dos Estados Unidos,
mostrando que doses totais de radiação UV são maiores em latitudes mais baixas.401,402
Nos Estados Unidos, a dose de radiação UV observada na época do inverno foi de 2330% da dose total anual de UV (comparada com 10% na
Dinamarca), contabilizando-se menor variação dos ângulos zenitais máximos ao longo de um ano nos Estados Unidos do que na Dinamarca.
As evidências in vitro sobre a influência do ângulo zenital na produção de vitamina D vieram de Webb e cols., que expuseram uma solução de 7-
DHC à radiação solar em Edmonton, Canadá (52º N), Boston (42º N) e Los Angeles (34º N), EUA, e San Juan, Porto Rico (18º N).403
Seus experimentos demonstraram que a fotoconversão do 7-DHC para pré-vitamina D3 era máxima nos meses de junho e julho. Em Boston,
evidenciou-se que, de novembro a fevereiro, a pré-vitamina D3 não foi detectada. Em Edmonton, mais ao norte, a produção de pré-vitamina D3
parou em outubro e não recomeçou até meados de abril, enquanto em Los Angeles e em Porto Rico a produção de pré-vitamina D3 ocorreu durante
o ano todo.
Além da latitude e estação, Lu e cols. demonstraram a influência do período do dia.404 Medindo a produção de pré-vitamina D3 em dias claros em
Boston, descobriram que a síntese começou às 7h durante o verão e durou até as 17h. Nos meses de primavera e outono, a janela para
fotoconversão começou várias horas mais tarde, por volta das 9h e durou apenas até as 15h. A janela estreitou-se sazonalmente até a síntese
diminuir completamente.
A diminuição do ângulo zenital solar, seja por aumento da latitude, estação do ano (inverno) ou hora do dia, é a causa para este fenômeno da
diminuição da produção de vitamina D.
Uma série de estudos publicados na literatura científica tem demonstrado a relação entre exposição solar, câncer de pele e síntese de vitamina D.
No entanto, a escassez de dados médicos, particularmente nos países em desenvolvimento, dificulta a avaliação global do impacto da exposição ao
Sol nos níveis séricos de vitamina D.
Segundo estudo publicado por de Paula Correa e cols.,405 que avaliou os níveis de radiação UV-B na cidade de São Paulo - Brasil durante um
período de 3 anos, a exposição não intencional ao ambiente externo pelo tempo de 10 minutos diários, somente das mãos e face, seria suficiente
para a produção adequada de vitamina D em um indivíduo de fototipo II.
Os dados apresentados pelo estudo consideraram os dias nublados e chuvosos; portanto, somente 10 minutos de exposição ao ambiente externo
nas mãos e face, qualquer que seja o clima, seriam suficientes para a produção de vitamina D na cidade de São Paulo.
O estudo apresentou as medidas do índice UV, no período de 2005 a 2008. Verificou-se que 65% do índice UV medido em 2 horas ao meio-dia
local, durante o verão, mostraram-se muito elevados (8 < IUV < 10), sendo que muitas vezes foram evidenciados níveis extremos (IUV> 11), de
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS).
Durante o inverno, 40% das aferições por volta do meio-dia mostraram altos ou muito altos níveis. Apesar das recentes estatísticas preocupantes,
que evidenciaram que os cânceres de pele não melanoma correspondem a cerca de 28% dos mais de um milhão de novos casos de câncer, a
proteção solar não é considerada um problema relevante nestas áreas urbanas.
As medições da radiação UV mostraram que, em todos os meses do ano, seus níveis são altos o suficiente para garantir a produção adequada de
vitamina D na pele humana, durante exposição incidental ao Sol.
Em resumo, os níveis de radiação UV observados na cidade de São Paulo indicam que a prevenção da superexposição solar é necessária em
qualquer época do ano, sendo que a síntese da vitamina D está garantida com um mínimo de exposição de cerca de 10 minutos por dia.405
Altitude
Maiores altitudes resultam em distâncias mais curtas e atmosfera menos densa, favorecendo a passagem da radiação UV-B. Há um aumento da
quantidade de radiação que atinge a pele exposta de 4% para cada aumento de 300 m na altura.406
Embora não seja uma medida perfeita da radiação UV-B, nem da capacidade de sintetizar vitamina D, o índice UV é uma representação não
dimensional da intensidade da ação eritemal do espectro ponderado de irradiância. Os maiores valores de índice UV (de 20-25) foram detectados
no Observatório de Mauna Loa, no Havaí (altitude 11.155 pés, latitude 21º N) e na área do Altiplano do Peru (altitude 12.800 pés, latitude 15º N).399
Embora o potencial para a síntese de vitamina D possa ser melhor em altitudes mais elevadas, um estudo demonstrou que os tibetanos adultos,
que vivem em latitudes relativamente baixas e altitudes elevadas (altitude acima de 12 mil pés, latitude 29-32º N), tiveram baixos níveis de 25 (OH)
D, com 40-100% abaixo de 30 ng/mL, dependendo da população.407
Os nômades apresentaram os menores níveis, com todos abaixo de 30 ng/mL e 80% abaixo de 12 ng/mL, enquanto os agricultores apresentaram
os níveis mais elevados, 40% abaixo de 30 ng/mL e nenhum abaixo de 12 ng/mL.
A dieta tibetana é extremamente pobre em vitamina D e o tempo frio obriga a cobertura da maior parte da pele. Segundo conclusão dos autores,
estes fatores são responsáveis pelos baixos níveis de vitamina D, apesar de terem cinco vezes mais radiação UV-B anual que os noruegueses, que
vivem mais longe ao norte e em altitudes muito baixas.407
Condições atmosféricas
A radiação UV atravessa uma distância atmosférica, sendo dispersada e absorvida ao longo do caminho. A radiação UV-B, com um comprimento de
onda mais curto, experimenta maior atenuação do que a radiação UV-A e o espectro de luz visível, que apresentam comprimentos de onda mais
longos.392
A radiação UV-B cruza uma atmosfera não homogênea e as características da mesma têm influência significativa sobre o montante que atinge a
superfície da Terra - um fator que, provavelmente, tornouse particularmente importante durante a Revolução Industrial. O advento das fábricas, com
queima de carvão e nuvens negras de fumaça pairando sobre a Londres do século XVII, trouxe conscientização acerca das doenças ósseo-
deformantes/raquitismo.408
O raquitismo ocorre devido à mineralização óssea deficiente em fosfato de cálcio, que pode ser secundária à deficiência de vitamina D ou
desnutrição. Embora provavelmente descrita desde os tempos antigos, o aumento dos casos com o aparecimento do ar esfumaçado, logo no final
do século XVII, propiciou a especulação de que a poluição era a culpada, embora o mecanismo fosse desconhecido e a vitamina D ainda não
tivesse sido claramente descoberta.408
É razoável supor, hoje, que o bloqueio dos raios UV-B, devido à absorção pelo material particulado sobre as cidades, desempenhe um papel nesta
manifestação. Entretanto, os prédios altos e ruas estreitas, juntamente com o trabalho interno, certamente diminuíram a exposição da população ao
Sol.
O ozônio na estratosfera é particularmente importante, uma vez que absorve essencialmente toda a radiação UV com comprimentos de onda
inferiores a 290 nm (síntese de pré-vitamina D3, é possível até 270 nm) e atenua a radiação UV-B acima de 290 nm.409,410
Concentrações mais altas de ozônio são, geralmente, encontradas em maiores latitudes em direção aos polos, e concentrações mais baixas, nos
trópicos. Os níveis de ozônio em qualquer local pode mudar até 20% por dia, com o padrão dos ventos e a poluição, que podem produzir ozônio e
outras substâncias atenuadoras de UV-B.381
Cento e vinte e uma mulheres habitantes de zonas urbanas e rurais na pós-menopausa foram estudadas na Bélgica, onde os níveis de ozônio na
troposfera, por causa da poluição, são três vezes maiores em Bruxelas do que no outro lado do país.411
Mesmo com maior quantidade de exposição solar, as mulheres urbanas tiveram prevalência bem mais alta de 25 (OH) D abaixo de 30 ng/mL (84 vs
38%, p < 0,001).
Os níveis de 25 (OH) D nas mulheres que viviam nas zonas rurais foram o dobro das mulheres urbanas, e a exposição solar necessária para
alcançar níveis equivalentes de 25 (OH) D foi três vezes maior nas mulheres urbanas em relação às que viviam na área rural.
A cobertura de nuvens é também importante na determinação da radiação UV-B disponível para a síntese de vitamina D - nuvens baixas e
espessas têm maior capacidade de reduzir a quantidade de UV-B que atinge o solo. Na verdade, uma cobertura de nuvens densa pode impedir que
99% da radiação UV-B chegue ao solo, consequentemente impossibilitando a síntese cutânea de vitamina D, mesmo na linha do Equador.410
No entanto, nuvens podem também refletir a radiação UV, assim como a cobertura do solo, um fenômeno conhecido como "albedo".392
A neve é capaz de refletir 90% da radiação UV, aumentando consideravelmente a quantidade de radiação UV-B que atinge a pele, o equivalente a
um aumento da altitude de 3.000 metros.410 Areia, cimento e outros materiais de construção refletem aproximadamente 20%, enquanto solo, rochas
e vegetação refletem muito menos.392
FATORES CONSTITUCIONAIS QUE AFETAM A PRODUÇÃO CUTÂNEA DE VITAMINA D
Pigmentação da pele
O grau de pigmentação da pele e a idade influenciam a produção de vitamina D.
O surgimento de raquitismo e a deficiência de vitamina D entre as populações de pele escura e indianos, imigrantes de cidades de latitude norte nos
Estados Unidos e Reino Unido, levaram à especulação de que o aumento da pigmentação da pele poderia predispor indivíduos de pele escura à
deficiência de vitamina D412-415 já que populações semelhantes em seus países de origem não tinham esse problema.
Embora a dieta tenha sido muitas vezes um fator de confusão, foi proposta uma investigação para elucidar o papel da concentração de melanina na
fotoprodução de vitamina D. A melanina absorve a radiação UV na epiderme, o que limita o número de fótons disponíveis para converter moléculas
de 7-DHC em pré-vitamina D3.
O fototipo de Fitzpatrick é comumente utilizado para classificar o tipo de pele, descrevendo o teor de melanina da epiderme e a reação cutânea
(bronzeamento ou queimadura) à radiação UV após período prolongado de não exposição.416 Estes fototipos também indicam a propensão aos
danos solares e à produção de vitamina D.
Os fototipos I e II apresentam pele clara, que queima facilmente e raramente bronzeia, enquanto o fototipo III apresenta pele clara, porém maior
capacidade de bronzear, e, portanto, apresentando posteriormente menos danos pela radiação UV. Os fototipos IV-VI apresentam pele mais escura,
com maior quantidade de melanina, bronzeiam-se com facilidade e raramente se queimam.
Em tese, fototipos mais altos tendem a diminuir na população na medida em que se aumenta a distância do Equador, com maior prevalência de
peles claras em latitudes mais altas, onde a UV-B deve ser maximizada para a produção de vitamina D. Por outro lado, peles escuras tendem a
aumentar em regiões equatoriais, onde a radiação UV está amplamente disponível durante todo o ano.415
Por conseguinte, o risco de queimaduras e câncer de pele é maior quando indivíduos de pele clara se direcionam para latitudes mais baixas, e a
deficiência de vitamina D, conforme mencionado acima, é mais prevalente nas regiões polares.
Um estudo inicial de Clemens e cols., em 1982, expôs vários pacientes brancos e negros a uma única dose de radiação ultravioleta.417 Nos
indivíduos brancos, os níveis séricos de 25 (OH) D aumentaram de 30 a 50% em relação aos níveis basais dentro de 24 a 48 horas após a
exposição, enquanto nos indivíduos da raça negra a mesma dose não teve efeito algum.
Após exposição seis vezes maior à dose de radiação UV que os pacientes brancos receberam, apenas um dos pacientes negros apresentou
aumento de 25 (OH) D 24 horas mais tarde, embora ainda inferior a de todos os indivíduos brancos com apenas a dose inicial.
Esta foi a primeira vez que se comprovou que a pigmentação da pele limita a capacidade de produção de vitamina D in vivo. O mesmo grupo
divulgou dados mostrando que a pele pigmentada necessita de períodos mais longos de exposição à radiação UV para produzir níveis semelhantes
de pré-vitamina D3 em comparação com a pele clara.418
Produz-se relativamente menos vitamina D3 por unidade de exposição à radiação UV, porém, após repetidas doses de UV, as altas concentrações
de melanina não impedem que os níveis de vitamina D atinjam valores considerados suficientes.
Isto foi confirmado por Lo e cols., que determinaram a DEM em seis imigrantes paquistaneses e indianos (fototipos III-V) e quatro controles brancos
(fototipos II-III) no Reino Unido e, em seguida, irradiaram todo o corpo de cada indivíduo com 1,5 DEM de radiação UV.419
Ambos os grupos tiveram aumentos semelhantes nos níveis de vitamina D no dia seguinte e não houve diferenças significativas nas concentrações
séricas de vitamina D entre os dois grupos. Embora maior exposição total à radiação UV tenha sido necessária nos fototipos mais altos (a DEM do
paciente mais escuro foi cinco vezes maior do que o menor controle), a capacidade total para produção de vitamina D não foi afetada pelo tipo de
pele e é semelhante em resposta à DEM equivalente.
Idade
A diminuição dos níveis de vitamina D nos idosos é bem conhecida, sendo que existem múltiplos fatores envolvidos, incluindo falta de exposição ao
Sol, carência alimentar e má absorção.420,421
A redução na eficiência da síntese de vitamina D com a idade foi analisada em diversos estudos, demonstrando que, mesmo com exposição
abundante ao Sol, os níveis séricos de 25 (OH) D são menores em pessoas idosas saudáveis quando comparados a controles mais jovens. As
variações sazonais também diminuem ou até mesmo desaparecem com o avançar da idade.421,422
A capacidade para a síntese da vitamina D baseia-se na disponibilidade de 7-DHC. MacLaughlin e Holick demonstraram que, com o
envelhecimento, ocorre a diminuição da quantidade de 7-DHC na epiderme e, consequentemente, o potencial para a produção de vitamina D3.420
Os autores obtiveram amostras de pele de seis pacientes, todos fototipos III, com áreas de superfície idênticas, e mediram a quantidade de 7-DHC,
a qual diminui aproximadamente metade dos 21 aos 88 anos. Em seguida, os espécimes foram expostos a quantidades iguais de radiação UV e foi
quantificada a síntese de pré-vitamina D3 resultante.
Utilizando como referência a amostra de pele de um paciente de 8 anos de idade, um jovem de 18 anos produziu 80% da quantidade de pré-
vitamina D3, um paciente de 77 anos, 37%, e um de 82 anos, 40%, inferindo-se diminuição da capacidade de síntese de pré-vitamina D3 de 2,5
vezes nos últimos anos de vida.
Como ocorre a diminuição da espessura da pele com o envelhecimento,422-424 poder-se-ia postular que a redução da capacidade de síntese de
pré-vitamina D3 estaria relacionada a esse adelgaçamento; no entanto, os autores evidenciaram que a síntese de pré-vitamina D3 está linearmente
relacionada à concentração de 7-DHC e não à espessura cutânea.
Porém, Need e cols. encontraram uma correlação positiva entre a espessura da pele e os níveis séricos de 25 (OH) D, mas não testaram a resposta
cutânea à exposição solar para equipará-la à produção de vitamina D.425
Embora a produção de vitamina D se torne menos eficiente com o avançar da idade, Webb e cols. demonstraram ser possível enfermeiros brancos
idosos residentes em Boston manterem níveis adequados de 25 (OH) D (definidos como > 15 ng/mL em seu estudo de 1990) durante todo o ano,
através de exposição solar casual, sem necessidade de suplementação oral.426
A suplementação oral de vitamina D reduziu drasticamente o número de pacientes com níveis inferiores a 15 ng/mL (para menos de 5%) durante
todo o ano, no entanto minimizou de forma mais intensa a diminuição sazonal no inverno, quando até 40% do grupo suplementado apresentava
concentrações séricas de 25 (OH) D menores que 15 ng/mL.
Esse valor está bem abaixo dos valores de referência utilizados hoje em dia e os dados do artigo não permitiram a determinação da porcentagem
de pacientes com valores acima de 20 ou 30 ng /mL.
Condições que cursam com diminuição de 7-DHC

Intuitivamente, pode-se pressupor que as síndromes de má absorção ou drogas para reduzir o colesterol poderiam diminuir a concentração de 7-
DHC na pele, mas isso parece não proceder.
Um estudo envolvendo pacientes deficientes em vitamina D com doença de Crohn, cirrose biliar primária e pseudo-obstrução idiopática evidenciou
concentrações normais de 7-DHC na pele (na verdade, elevadas em comparação aos controles). Assim sendo, a baixa concentração de 7-DHC não
era a causa da deficiência de vitamina D nessa população de pacientes.427
Em um estudo da pravastatina, um inibidor da HMG-CoA redutase, ou estatina, o aumento sérico da vitamina D3 após vários níveis de radiação UV
no corpo todo foi idêntico nos pacientes usando há 3 meses a medicação e nos controles, embora a concentração de 7-DHC na pele não tenha sido
medida.428
Nenhuma diminuição dos níveis de 25 (OH) D foi encontrada nos estudos envolvendo vitamina D e estatinas.428,429 Inclusive, o uso de estatina tem
sido associado ao aumento dos níveis de 25 (OH), embora o mecanismo ainda não seja claro.430-432
Um seleto grupo que apresenta diminuição dos níveis de 7-DHC na pele é o de pacientes com queimaduras. Um estudo que expôs biópsias de
cicatrizes de queimaduras à radiação UV-B evidenciou que a concentração de 7-DHC na pele queimada era menor do que a metade da
apresentada pelo grupo controle (pele normal) (p = 0,016).433
A conversão de 7-DHC para pré-vitamina D3 foi de apenas 64% em comparação com os controles (p = 0,004), sugerindo que, além da diminuição
de 7-DHC, há um mecanismo ainda não elucidado, que reduz a conversão de 7-DHC em pré-vitamina D3.
A pele sã adjacente às áreas cicatriciais também apresentou redução de 7-DHC e da fotoconversão em pré-vitamina D3, embora em menor grau. A
deficiência de vitamina D e suas consequências são comumente observadas nos pacientes com cicatrizes de queimaduras que ocupam área
superior a 40% da superfície corpórea e isso pode ser devido à diminuição da capacidade de síntese.434,435
FATORES COMPORTAMENTAIS QUE AFETAM A PRODUÇÃO CUTÂNEA DE VITAMINA D
Evitar o Sol
A prevenção da exposição à radiação UV-B pode ser feita de várias maneiras, seja evitando-a completamente (ficar dentro de casa), seja cobrindo a
pele com roupas ou ainda aplicando protetor solar.
Para ilustrar o potencial efeito da ausência completa de radiação UV-B sobre os níveis de vitamina D, podemos citar dois estudos, nos quais
membros saudáveis da tripulação de submarinos apresentaram redução de 40% na concentração sérica de 25 (OH) D após dois meses debaixo
d'água, independentemente da fortificação alimentar.436,437
Em alguns grupos, por exemplo, como pacientes com reações graves à luz solar, o comportamento fotoprotetor é uma obrigação. Devido à
fotossensibilidade, muitos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo evitam ativamente o Sol.
Cusack e cols. entrevistaram 52 pacientes com lúpus eritematoso cutâneo quanto a várias características comportamentais e físicas e, em seguida,
mediram os níveis séricos de 25 (OH) D (final do verão).438 Foram encontrados níveis séricos de 25 (OH) abaixo de 30 ng/mL em 67% dos
indivíduos (média de 25,3 ng/mL), com diminuição mais significativa nos pacientes que evitavam fisicamente o Sol (uso de chapéus, roupas de
proteção, fugindo do Sol do meio-dia) (p = 0,004) e um pouco menor nos pacientes que usavam protetor solar diariamente (p = 0,042).
Um estudo de Kamen e cols. demonstrou que, nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, a fotossensibilidade foi o segundo preditor de níveis
de 25 (OH) D criticamente baixos, com odds ratio de 12,9 (p < 0,01), ficando atrás apenas da doença renal (odds ratio 13,3, p < 0,01).439 Os mais
sujeitos aos efeitos adversos do Sol provavelmente tomam as maiores precauções para minimizar a exposição e, portanto, têm os níveis mais
baixos de vitamina D.
A imunossupressão sistêmica em pacientes que receberam transplante de órgãos sólidos tem sido associada a um risco aumentado de câncer de
pele; assim sendo, evitar o Sol é recomendado para estes pacientes.440
Querings e cols. mensuraram os níveis séricos de 25 (OH) D no final do inverno em 31 pacientes transplantados renais de 31 anos de idade e em
controles pareados por sexo.441 Todos os pacientes transplantados relataram praticar proteção solar com o uso de protetores solares, evitando o
Sol e vestindo roupas de proteção.
Os pacientes transplantados apresentaram níveis significativamente mais baixos de 25 (OH) D em comparação com os controles (concentração
média de 10,9 ng/ml vs 20,0 ng/ml, p = 0,007). No entanto, a diminuição da exposição ao Sol é apenas um dos vários fatores potenciais
contribuintes nesses pacientes. O uso de glicocorticoides, por exemplo, aumenta a quebra da 25 (OH) D. A deficiência de vitamina D também tem
sido demonstrada em pacientes que receberam transplante de medula óssea.442,443
Um terceiro grupo de pacientes que pratica fotoproteção estrita é o que apresenta tendência inerente para o surgimento de câncer de pele, incluindo
pacientes com xeroderma pigmentoso (XP) e síndrome do nevo basocelular (SNBC).
Querings e Reichrath conduziram um pequeno estudo de três pacientes com XP e um com SNBC, constatando que os mesmos tinham níveis
séricos de 25 (OH) D significativamente diminuídos (média de 9,5 ng/mL).444 Foi novamente demonstrado que a fotoproteção está associada a
níveis séricos reduzidos de vitamina D.
Em contrapartida, Sollitto e cols. evidenciaram que oito pacientes com XP, que praticavam medidas rigorosas de proteção solar, foram capazes de
manter níveis baixos de 25 (OH) D (concentração sérica média de 17,8 ng/ml), sem necessidade de suplementação.445
No momento em que o estudo foi publicado, a faixa considerada normal era 10 a 55 ng/mL. Sollitto e cols. afirmaram que níveis adequados de
vitamina D poderiam ser mantidos na ausência de qualquer suplementação e/ou exposição aos raios UV, embora estes pacientes fossem jovens
(média de idade de 27 anos, faixa de 14-49), ativos e tivessem ingestão diária estimada de vitamina D de 307 UI. Devido às maiores concentrações
recomendadas na atualidade (20 a 30 ng/mL), estes pacientes seriam considerados deficientes em vitamina D.445
Uma grande investigação, com mais de 1.400 mulheres brancas, feita por Glass e cols. no Reino Unido, analisou a relação entre a vitamina D, a
pigmentação da pele e a exposição aos raios UV.446 Foi observado que os fototipos mais altos (III e IV) apresentavam maiores níveis séricos de 25
(OH) D (média de 32,9 ng/ml), quando comparados a fototipos baixos (tipos I e II) (média de 28,5 ng/mL, p < 0,0001).
Os dados mostraram uma inclinação ao comportamento em busca do Sol pelos pacientes de peles mais escuras, que se correlacionou
positivamente com o status da vitamina D. Malvy e cols. conduziram um estudo semelhante na França, envolvendo 1.191 indivíduos, e também
observaram que os níveis séricos de 25 (OH) D eram mais baixos nos indivíduos de pele clara (p < 0,024).447 Estudos acerca de indivíduos que
trabalham sob o Sol, como agricultores e salva-vidas, revelaram altos níveis de 25 (OH) D, com concentrações médias entre 54 e 65 ng/mL.397
Apesar de a maior exposição ao Sol estar relacionada a níveis mais elevados de vitamina D, os interessantes resultados de Binkley e cols.
sugeriram que a exposição abundante pode não ser suficiente para melhorar o status da vitamina D em todos os indivíduos.448
Os autores mediram os níveis séricos de 25 (OH) D em 93 adultos jovens de origens raciais distintas, recrutados a partir de uma loja de skate em
Honolulu, Havaí (latitude 21º N). Os indivíduos tinham média de idade de 24 anos e se expunham ao Sol cerca de 28,9 horas por semana
(autorrelato), sendo que, em menos de sete destas horas, usavam protetor solar. A pontuação do índice solar foi calculada pelo montante de tempo
sob o Sol, combinado com a área corpórea exposta.
A média da concentração de 25 (OH) D foi de 31,6 ng/mL. Utilizando-se um corte de 30 ng/mL para a suficiência, 51% dos indivíduos apresentaram
níveis baixos de vitamina D. O quartil de participantes com as menores concentrações de 25 (OH) D (média de 20,7 ng/mL versus 35,2 ng/mL, p <
0,0001) se expôs menos tempo ao Sol (score de 7,2 vs 12,3, p < 0,05) do que o resto dos sujeitos do estudo.
Os participantes brancos apresentaram níveis mais elevados de 25 (OH) D (média de 37,1 ng/mL, p < 0,01), quando comparados aos asiáticos de
pele mais escura (24,7 ng/ml) ou indivíduos miscigenados (28,9 ng/ml). Porém, não foi encontrada correlação estatística entre os níveis séricos de
25 (OH) D e a idade, cor da pele, horas de exposição ao Sol sem protetor, total de exposição ao Sol ou índice solar. A dieta não foi contabilizada
neste estudo.
Devido ao fato de todos os participantes serem jovens, as concentrações de 7-DHC na pele poderiam ser consideradas como adequadas: assim
sendo, a variabilidade substancial sugere que existam provavelmente outros fatores influenciadores da produção cutânea de vitamina D ou do seu
subsequente metabolismo, os quais ainda não foram completamente elucidados.
Diferentes requisitos genéticos para a execução das funções fisiológicas da vitamina D podem existir, bem como a necessidade de um nível ótimo
mais baixo em algumas populações. Por exemplo, os africanos americanos têm níveis mais baixos de 25 (OH) D do que os brancos, mas têm maior
densidade óssea e menor número de fraturas frente à osteoporose.449
Acredita-se que existam diferenças na eficiência do metabolismo do cálcio, pois, mesmo quando comparados aos brancos que possuem
densidades ósseas semelhantes, os afro-americanos ainda apresentam menos fraturas, menores níveis de marcadores de turnover ósseo e menor
excreção renal de cálcio.
Vestuário
A roupa é uma barreira adicional que a radiação UV-B deve romper para atingir o 7-DHC. De forma semelhante ao Fator de Proteção Solar do
protetor solar, aos diferentes tipos de roupas podem ser atribuídos equivalentes fatores de proteção UV, ou FPU. A trama de um tecido pode ser
fechada ou aberta, determinando o nível de proteção que a roupa oferece ("fator de cobertura").450
O aumento da espessura é outra característica que diminui a transmissão da radiação. O estiramento do tecido diminui a espessura e abre os
espaços, reduzindo a eficácia de forma proporcional à quantidade de estiramento. Bem tecido, um brim grosso pode ter um FPU de 1000, enquanto
uma camiseta de algodão leve pode ter um FPU menor que 10.451
As cores mais escuras absorvem melhor a radiação UV, assim sendo, em um mesmo tecido, podem oferecer maior FPU. A composição do tecido
determina o quão absorvente ele é, por exemplo, o poliéster protege mais que o algodão e o algodão natural é mais eficaz do que o algodão
branqueado (o algodão natural tem pigmentos que absorvem a radiação UV-B).452
Aditivos, tais como dióxido de titânio e agentes branqueadores fluorescentes, podem ser utilizados pelos fabricantes para aumentar o FPU. O tecido
molhado através da transpiração ou do contato com a água tem diferentes respostas, podendo ter o FPU reduzido pela metade, por exemplo, em
uma camiseta branca ou aumentado em outros tipos de roupas.453,454
Lavar e usar tecidos de algodão aumenta o FPU, podendo dobrar após 10 ciclos de lavagens, principalmente devido ao encolhimento, mas também
devido ao acúmulo de sujeira, óleos e partículas de detergente.455
A maioria das pesquisas foca na análise das roupas e FPU, mas não aborda a vitamina D. Matsuoka e cols. demonstraram que as roupas impedem
a produção de vitamina D a partir de 7-DHC.453
Voluntários vestidos com trajes de corrida, que cobriam o corpo todo, foram expostos à irradiação com UV-B (1 DEM) e não apresentaram elevação
dos níveis séricos de vitamina D, independentemente do tipo de tecido (lã, algodão, poliéster) ou cor (preto ou branco). Mesmo após aumento da
radiação UV-B para 6 DEM, os indivíduos não apresentaram acréscimo mensurável dos níveis de vitamina D, levando os autores a concluir que as
roupas dificultaram significativamente a fotoprodução cutânea de vitamina D.
Como parte deste estudo, a transmissão direta da UV-B foi mensurada: lã preta bloqueou mais de 98% da radiação e tecido de algodão branco
bloqueou somente 47%. Ainda assim, nem in vitro nem nos voluntários humanos houve qualquer evidência de conversão do 7-DHC para pré-
vitamina D3.
Salih cobriu cuvettes contendo 7-DHC, com vários tecidos utilizados nas roupas tradicionais dos povos de Oman e mediu a conversão para pré-
vitamina D3 após exposição à luz solar em vários períodos.
Os tecidos eram de poliéster, de uma mistura de algodão com poliéster ou de lã. A atenuação da radiação UV-B variou de 71,4 a 99,9%, sendo que
o tipo de fio foi o fator mais importante nessa atenuação. Sessenta minutos de exposição à luz solar propiciaram a conversão de 8% do 7-DHC para
pré-vitamina D3 nas cuvettes descobertas. A máxima conversão de 7-DHC para pré-vitamina D3 nas cuvettes cobertas foi de 1,7%, sendo que
alguns tecidos não permitiram nenhuma conversão.454
Parisi e Wilson tiveram resultados semelhantes, com transmissão máxima de 0,22 DEM através de camisetas de algodão em manequins, em
comparação a 14,5 DEM na superfície externa da camiseta, após 3 horas de irradiação.455
Eles concluíram que 0,22 DEM pode estar abaixo do limiar necessário para síntese de pré-vitamina D3, embora o estudo tenha sido feito das 9h30
às 12h30 durante o verão e poderia ter melhores resultados se realizado mais no meio do dia ou por mais tempo.455
Protetor solar
A aplicação adequada do protetor solar pode evitar os danos causados pela radiação UV na pele, mas a mesma UV-B bloqueada é também
necessária para a produção de vitamina D.456-459 Embora intuitivamente suspeitemos de que o uso adequado do protetor solar impeça a síntese
suficiente de vitamina D, há poucos estudos que analisam esta questão.460,461
Matsuoka e cols. apresentaram evidências in vitro e in vivo de que a aplicação de ácido para-aminobenzoico (PABA), um componente comum nos
filtros solares mais antigos, impede a síntese cutânea de vitamina D.462 Etanol ou etanol mais 5% de PABA foram aplicados em pedaços de pele
humana e, em seguida, expostos à radiação solar simulada. A síntese de prévitamina D3 foi completamente bloqueada nas peças tratadas com
filtro solar e, nas peças não tratadas, 15% do 7-DHC foi convertido em pré-vitamina D3 na camada basal da epiderme.
Separadamente, oito indivíduos de pele branca receberam 1 DEM de radiação UV por todo o corpo. Quatro indivíduos haviam aplicado protetor
solar à base de PABA, FPS 8, uma hora antes da exposição. Um dia depois da exposição, os níveis séricos de vitamina D3 aumentaram
significativamente nos quatro sujeitos não tratados, mostrando-se inalterados nos indivíduos que utilizaram protetor solar (p < 0,01). Embora
houvesse poucos pacientes no estudo, os resultados fornecem evidência de supressão da síntese de vitamina D com uso de protetores solares à
base de PABA.
Matsuoka e cols. publicaram outro estudo um ano depois.463 Os autores compararam 20 indivíduos de pele branca com história pessoal de câncer
de pele que, ao longo dos últimos 12 meses, haviam aplicado protetor solar contendo PABA em todas as partes expostas do corpo a controles que
viviam na mesma casa ou bairro e possuíam a mesma idade.
Os usuários de filtro solar apresentaram menos da metade dos níveis séricos médios de 25 (OH) D dos controles (16,1 vs 36,6 ng/mL, p < 0,001),
em dosagem feita no verão. É importante ressaltar que os níveis de 25 (OH) D não foram analisados no início do estudo ou antes do uso de protetor
solar. A quantidade de exposição solar foi estimada pelos pesquisadores, não sendo feita em medida direta. Os indivíduos com história de câncer
de pele provavelmente se esforçam mais para evitar a luz solar do que os seus companheiros ou vizinhos, confundindo os resultados.464
Matsuoka e cols. realizaram um terceiro estudo, semelhante ao primeiro, no qual o protetor solar FPS 15 foi aplicado em diferentes áreas da pele de
pacientes brancos (fototipo III) uma hora antes de receberem pouco menos de uma DEM no corpo inteiro.465
Mais uma vez, eles mediram os níveis de vitamina D3 (ao invés de 25 (OH) D) antes e 24 horas após a exposição solar e constataram que a
cobertura de todo o corpo com protetor solar impediu a síntese de vitamina D3. A aplicação de protetor solar em todas as áreas, exceto cabeça,
pescoço ou braços, causou pequeno, porém estatisticamente insignificante, aumento da vitamina D3 (p > 0,05). Aumento significativo dos níveis
séricos de vitamina D3 ocorreu somente quando mais de 19% da superfície total do corpo estava livre de proteção solar (p < 0,05).
Holick e cols. estimaram que a aplicação adequada de filtro solar com FPS 8 reduz a produção de vitamina D em mais de 90%, sendo a redução de
99% com aplicação de FPS 15.466
As evidências de que a aplicação de filtro solar dificultaria a síntese de vitamina D, vindas a partir de pesquisas que analisaram doses individuais
em ambientes controlados, aparentemente procediam, mas os resultados de estudos de maior escala não foram consistentes com estes achados.
O primeiro ensaio clínico duplo-cego randomi-zado sobre o assunto foi feito por Marks e seus colegas, em 1995, na Austrália, e envolveu mais de
100 pacientes, aos quais foram designados protetores solares FPS 17 ou placebo.467
Todos os participantes do estudo apresentavam histórico de, pelo menos, uma queratose solar e tinham mais de 40 anos de idade. Os níveis
séricos de 25 (OH) D e 1,25 (OH) D foram obtidos no início do ensaio e sete meses mais tarde após o verão australiano. O uso adequado de
protetor solar foi verificado pela pesagem periódica das embalagens.
Os resultados mostraram que o uso do filtro solar não impediu o aumento sazonal da 25 (OH) D. As respostas foram semelhantes nos dois grupos,
independentemente da distribuição por idade, sexo, exposição ao Sol ou tipo de pele. No entanto, no grupo placebo houve aumento
estatisticamente significativo dos níveis séricos de 1,25 (OH) D (p = 0,0009), que subiu 4,5 ng/mL enquanto no grupo que usou protetor solar o
aumento foi de apenas 0,5 pg/ ml.
Os níveis da 1,25 (OH) D mantiveram-se dentro da faixa de referência (12,5 - 51,7 pg/mL) em todos os participantes e não houve diferença
estatística entre os níveis globais de 1,25 (OH) D, quer no início ou no final da pesquisa. O aumento sazonal da 1,25 (OH) D foi um achado
inesperado. A 1,25 (OH) D é considerada livre de flutuações pessoais, provavelmente devido ao controle rigoroso via feedback.467-469
Os autores não foram capazes de oferecer uma explicação para as alterações dos níveis da 1,25 (OH) D. No entanto, o achado mais importante do
estudo mostra que o marcador de deficiência de vitamina D, 25 (OH) D, não foi afetado pelo uso do protetor solar. Os autores argumentaram que a
exposição solar adequada foi obtida através de frações de radiação UV-B que atravessaram a pele, devido aos ocasionais esquecimentos ou
aplicações inadequadas do protetor.468
Maia e cols. avaliaram as concentrações séricas de 25 (OH) D e do hormônio da paratireoide (PTH) em grupos de indivíduos com e sem orientação
para fotoproteção, moradores da cidade de São Paulo - Brasil. Os autores encontraram diferença significativa entre os níveis de 25 (OH) D, que
foram maiores no grupo fotoexposto, 35,4 ng/mL [21,86 - 72,20] em relação ao fotoprotegido, 29,2 ng/mL [23,10 - 45,80]. Também houve diferença
em relação ao PTH, maior no grupo fotoexposto, 29,8 pg/mL [18,98 - 73,94], do que no fotoprotegido, 19,24 pg/mL [8,06 - 66,18].470
Apesar destas diferenças, não havia indivíduos deficientes de vitamina D na amostra e os níveis de PTH mantiveram-se dentro dos valores de
normalidade. Concluiu-se que a radiação ultravioleta solar do cotidiano foi suficiente para promover uma síntese adequada de 25 (OH) D.470
Um estudo transversal preliminar, conduzido por Kligman e cols., relatou que o uso de filtro solar por idosos no Arizona foi positivamente associado
aos níveis de 25 (OH) D.471
Outro estudo semelhante, baseado em questionários, foi realizado por Kimlin e cols., envolvendo ampla gama de indivíduos australianos, com
idades entre 18-87.472 Os autores não encontraram nenhuma associação estatisticamente significativa entre o status de 25 (OH) D e o uso de
protetor solar, sendo que os participantes que usaram protetor apresentaram alguns dos níveis mais altos de 25 (OH) D. Neste caso, supôs-se que
o uso de protetor solar era provavelmente uma indicação do aumento da exposição ao Sol.
Um estudo transversal investigou a ligação entre obesidade e diminuição dos níveis séricos de vitamina D em centenas de idosos moradores de
Boston (EUA). Coincidentemente, os autores descobriram que o uso do protetor solar não estava associado aos níveis de vitamina D. Já o tempo
de exposição ao Sol e área de superfície corpórea exposta foram positivamente correlacionados, como seria de se esperar.473
Uma explicação para a falta de correlação negativa (e às vezes correlação positiva) entre o status da vitamina D e o uso de protetor solar foi
fornecida por Thieden e cols. Os autores concluíram que o protetor solar era, com frequência, aplicado nos dias em que altas quantidades de
exposição ao Sol estavam previstas com objetivo de evitar queimaduras. Assim sendo, o uso de protetor foi associado com exposição à luz solar
mais frequente e de maior duração.474
Portanto, um comportamento de busca ativa do Sol seria capaz de neutralizar qualquer atenuação da síntese de vitamina D que o filtro solar,
teoricamente, pudesse causar. Adicionalmente, Bech-Thomsen e Wulf analisaram uma amostra de banhistas, demonstrando que o protetor solar
não foi aplicado nas doses recomendadas para se obter a proteção da classificação anunciada (FPS).475
Um levantamento feito por Stender e cols. revelou que usuários de filtro solar, muitas vezes, apresentavam queimaduras, novamente evidenciando
a utilização imprópria ou inadequada, além de maior exposição solar em comparação com indivíduos que utilizam protetor solar com menos
frequência.476
Farrerons e cols. compararam 24 idosos usuários de protetor solar (FPS 15), com 19 controles, por mais de 2 anos. Além da vitamina D, analisaram
os marcadores secundários (PTH, marcadores ósseos biológicos).477
Os autores relataram que a diminuição do status da 25 (OH) D nos usuários de protetor solar foi um pouco maior do que nos controles; estes
tiveram um aumento ligeiramente maior dos níveis de 25 (OH) D nos meses de verão (p < 0,05). No entanto, as mudanças dos níveis séricos de
1,25 (OH) D foram insignificantes em ambos os grupos e não houve evidência de hiperparatireoidismo secundário durante o inverno ou alterações
do metabolismo ósseo em nenhum dos participantes.
Em um estudo de follow-up, vários anos depois, Farrerons e cols. avaliaram a massa óssea de 10 usuários de protetor solar e 18 controles por mais
de 2 anos. Não foram observadas diferenças significativas na redução da massa óssea em ambos os grupos.478
Eles concluíram que, apesar de o protetor solar FPS 15 diminuir ligeiramente as concentrações séricas de 25 (OH), esta redução não foi
clinicamente significativa nem aumentou o risco de perda óssea. Apesar de bons indicadores do status da vitamina D, o PTH e a massa óssea
podem não ser medidas adequadas para a determinação de suficiência, dados outros benefícios potenciais da vitamina D que estão emergindo.
CONCLUSÃO
A prevenção da exposição à luz solar tem sido relacionada à diminuição dos níveis séricos de 25 (OH) D. No entanto, a questão foi analisada
apenas em laboratórios e consequências clínicas claras ainda não foram evidenciadas. Fora de experimentos controlados, o uso de protetor solar
não se correlacionou negativamente aos níveis séricos de vitamina D.
Contrariamente, mostrou-se como marcador de exposição ao Sol, sendo associado às concentrações elevadas de 25 (OH) D. Muitos fatores
externos afetam a quantidade de UV-B disponível e sua capacidade para fotossíntese de vitamina D, além da influência da resposta potencial de
cada indivíduo. Assim sendo, é difícil fazer afirmações genéricas correlacionando a duração da exposição ao Sol ao status da vitamina D.
Recomendações para a exposição "ideal" parecem excessivamente simplificadas, dadas a complexidade e a individualidade da determinação final
da síntese de vitamina D. Com a ampliação contínua das descobertas acerca das funções da vitamina D, a definição de "adequado" continua
indefinida. Marcadores indiretos anteriormente considerados para avaliação de deficiência, como PTH elevado, provavelmente não abordam o
quadro de forma efetiva.
O risco de dano solar e câncer de pele com a exposição excessiva aos raios UV e a disponibilidade de suplementação oral de vitamina D dificultam
ainda mais o estabelecimento de diretrizes para definição dos níveis ideais e seguros de exposição ao Sol, necessários para manter concentrações
adequadas de vitamina D.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Benefícios da vitamina D
O único benefício reconhecidamente relacionado à vitamina D é sua relação com a saúde óssea por meio da participação no metabolismo do cálcio.
Níveis adequados de vitamina D estão relacionados à prevenção do raquitismo e da osteoporose.
As evidências de que a vitamina D reduz o risco do desenvolvimento de doenças crônicas não esqueléticas é inconsistente, inconclusiva e não
atende aos critérios de relação causa-efeito.479
Níveis séricos de vitamina D

A definição de deficiência de vitamina D, baseada nos níveis séricos 25 (OH) D, é motivo de controvérsia na literatura. Valores acima de 30 ng/ml (>
75 nmol/l) são considerados como satisfatórios por todos os autores, pois cobrem a necessidade de mais de 97,5% da população. Níveis inferiores
a 20 ng/ml (< 50 nmol/l) podem ser consensualmente considerados como deficiência de vitamina D.
A controvérsia relaciona-se aos valores compreendidos entre 20 e 30 ng/ml, nos quais alguns autores definem uma situação intermediária,
denominada de "nível insatisfatório". A variação do ponto de corte pode produzir um aumento expressivo do número de indivíduos classificados
como deficientes, conforme apresentado em algumas estatísticas mais alarmistas.
Dados epidemiológicos mundiais mostram que somente cerca de 30% dos indivíduos apresentam índices de vitamina D menores que 20 ng/ml e,
portanto, podem ser classificados como deficientes, de forma consensual.480
Exposição ao Sol e vitamina D

A radiação ultravioleta do tipo B (UV-B), com pico de ação em 296 nm, atua no metabolismo da vitamina D, transformando, na epiderme, 7-
dehidrocolesterol em pré-colecalciferol (pré-vitamina D3). A partir daí, uma sequência de reações metabólicas de hidroxilação vai ocorrer no fígado
e nos rins até a produção da forma ativa da vitamina D (1,25-dihidrocolecalciferol).
A dose estimada de UV-B necessária para a produção de 1000 UI de Vitamina D é de 0,25 Dose Eritematosa Mínima (DEM), quando cerca de 25%
da área corporal total é exposta. É, portanto, uma dose considerada pequena se comparada à dose necessária para produção de eritema.
Em um país com altos níveis de insolação, como o Brasil, poucos minutos de exposição ao ambiente externo, qualquer que seja o clima, somente
de mãos e face, seriam suficientes para a produção de vitamina D. Portanto, devemos ter maior preocupação com os riscos relacionados à
exposição solar do que com os riscos relacionados à sua não exposição.
Em relação ao horário de exposição ao Sol, sabemos que o nível de radiação UV-B no período anterior às 10 horas da manhã e após as 15 horas
(desconsiderando-se o horário de verão) é mínimo, não justificando a exposição solar durante esses períodos, particularmente com a intenção de
produção de vitamina D.
Exposição ao Sol e desenvolvimento do câncer de pele

A incidência do câncer de pele não melanoma e melanoma tem crescido em todo o mundo há décadas, sendo o mais frequente entre os cânceres
do corpo humano.
Já está muito bem estabelecida na literatura a relação de nexo causal entre a exposição solar e o desenvolvimento do carcinoma espinocelular.
Além disso, diferentes estudos também apontam a participação da radiação solar também no desenvolvimento do carcinoma basocelular e do
melanoma cutâneo.
Proteção solar e vitamina D

Sabemos que o uso adequado de fotoprotetores reduz de forma significativa a quantidade de radiação UV-B que atinge a superfície cutânea,
podendo, desta maneira, interferir teoricamente na produção de vitamina D. Entretanto, na prática, sabemos que o uso regular de fotoprotetores não
leva à deficiência de vitamina D.
A possível justificativa encontrada seria a de que, pelo fato de os usuários não aplicarem o protetor solar na quantidade adequada e com a
frequência e regularidade recomendadas, uma quantidade suficiente de radiação UV-B atingiria a superfície da pele para a produção de vitamina D.
Assim, o uso de fotoprotetores, da forma como é habitualmente utilizado pelos usuários, não poderia ser considerado como um fator predisponente
ao desenvolvimento de deficiência de vitamina D.

1. A exposição ao Sol, de forma intencional e desprotegida, não deve ser considerada como fonte para a produção de vitamina D ou para a
prevenção de sua deficiência.
2. O uso de protetores solares com FPS superiores a 30 deve ser recomendado para todos os pacientes, acima de 6 meses, expostos ao Sol. Não
se deve realizar exposição ao Sol sem o uso adequado de protetores solares. Crianças abaixo de 6 meses não devem se expor diretamente ao Sol
e não devem fazer uso regular de fotoprotetores.
3. Pacientes considerados como sendo de risco para o desenvolvimento de deficiência de vitamina D devem ser monitorados por exames
periódicos e podem utilizar fontes dietéticas ou suplementação vitamínica para a prevenção de deficiência de vitamina D.
4. São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de deficiência de vitamina D:
a. Lactentes recebendo amamentação exclusiva.
b. Idosos (pele envelhecida produz menos vitamina D).
c. Indivíduos com baixa exposição ao Sol.
d. Condições climáticas extremas.
e. Uso rigoroso de medidas de fotoproteção.
f. Cobertura da pele por práticas religiosas.
g. Pessoas com pele escura (fototipos V e VI).
h. Pacientes com síndrome de má absorção.
i. Obesos mórbidos.
5. A dose diária recomendada de vitamina D para a prevenção de deficiência em indivíduos de risco é a seguinte:
a. 0-12 meses: 400 UI/dia.
b. 1 a 70 anos: 600 UI/ dia.
c. > 70 anos: 800 UI / dia.
6. Por fim, a SBD entende que a política para a prevenção ao câncer de pele, por meio da fotoproteção consciente, é a medida prioritária em termos
de Saúde Pública para o Brasil, particularmente na área da Dermatologia.
7. A SBD continua a estimular a população a evitar a exposição ao Sol sem a adequada proteção, especialmente no período de maior risco, entre
10h e 15h.
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North Am. 2010;39:287-301.
* Trabalho realizado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
[*] Capacidade de o filtro solar manter a efetividade durante seu uso, especialmente após exposição à água. É muito importante na composição do
veículo, pois facilita a adesão do princípio ativo do filtro na camada córnea. As substâncias mais efetivas para protetores solares são lipossolúveis.

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26/09/2017 Anais Brasileiros de Dermatologia - Consenso Brasileiro de Fotoproteção<sup>*</sup>

Volume 89 Número 6 S1 Francislane Lana de PInho | Sair

Consenso Brasileiro de Fotoproteção*

ESPECTRO ELETROMAGNÉTICO E RADIAÇÃO SOLAR

FATORES AMBIENTAIS QUE INFLUENCIAM A RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA

Reflexão (albedo) da superfície

ÍNDICE ULTRAVIOLETA (IUV)

RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA EMITIDA POR LÂMPADAS E FONTES ARTIFICIAIS

CARACTERÍSTICAS DA RADIAÇÃO SOLAR NO BRASIL

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

FATORES QUE INFLUENCIAM OS EFEITOS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA SOBRE A PELE

Efeitos da luz visível

Efeitos da radiação infravermelha

Dermatite de contato fototóxica

Dermatite de contato fotoalérgica

Doenças que se agravam com o Sol

Doenças pela imunossupressão da R-UV

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

AÇÕES PARA A POPULAÇÃO ADULTA

ABORDAGEM NA MÍDIA LEIGA

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

FORMULAÇÃO DE PROTETORES SOLARES TÓPICOS

Tecnologias de veiculação dos ativos

COMPOSIÇÃO DE FOTOPROTETORES E FORMA FARMACÊUTICA

Os fotoprotetores tópicos podem ser veiculados em diferentes formas farmacêuticas.129-134

OUTROS ATIVOS EM FORMULAÇÃO DE PROTETORES SOLARES

Hidratantes em protetores solares

Repelentes em protetores solares

AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA E EFICÁCIA DE FOTOPROTETORES

Requisitos de segurança necessários para filtros ultravioleta

Efeitos endócrinos dos filtros solares

Normatização da ANVISA: segurança em protetores solares

Segundo Schauder e Ippen,159

Nanotecnologia em protetores solares

AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA DE FOTOPROTETORES

FPS = DEM (pele protegida)/DEM (pele desprotegida)

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

Ácido L-ascórbico (vitamina C)

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (vitamina F)

OUTRAS SUBSTÂNCIAS CITADAS NA LITERATURA

NOVAS ESTRATÉGIAS DE FOTOPROTEÇÃO SISTÊMICA

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

FOTOPROTEÇÃO MECÂNICA OU ATRAVÉS DE OUTROS MEIOS

Fotoproteção através do uso de roupas

PROTEÇÃO OFERECIDA POR CHAPÉUS

PROTEÇÃO OFERECIDA POR ÓCULOS DE SOL

PROTEÇÃO OFERECIDA POR SOMBRAS ARTIFICIAIS E NATURAIS

de radiação que dispersa dentro da sombra e pela sua lateral.281

PROTEÇÃO OFERECIDA POR VIDROS

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

ASPECTOS PRÁTICOS DA ORIENTAÇÃO EM FOTOPROTEÇÃO

Seleção de protetores solares

Fator de Proteção Solar

Os usuários, na prática, aplicam de 30 a 50% da quantidade recomendada de 2 mg/cm2.123,289

Estudos adicionais realizados

ORIENTAÇÃO AO USO DE FOTOPROTETORES

Quantidade a ser aplicada

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

ORIENTAÇÃO SOBRE FOTOPROTEÇÃO EM GRUPOS OU ÁREAS ESPECÍFICAS

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

Pele de etnia afrodescendente

RECOMENDAÇÕES DO CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO