INFORME DE AUDITORÍA MEDICA INTERNA

I. DATOS GENERALES.

Área auditada
Actividad auditada
Tipo de auditoria
Fecha de auditoria
Equipo de Auditoria
Norma / Documentos/ Referencia
Comité de Auditoría Medica
 Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico
 Ley Nro. 1178 (SAFCO) de administración y
control gubernamental.
 Ley Nro. 2027, Estatuto del Funcionario
Público.
 Decreto Supremo Nro. 29894, Estructura
Organizativa del Órgano Ejecutivo del Estado
Plurinacional.
 Decreto Supremo Nro. 23318- A de
Responsabilidad por la Función Pública.
 Decreto Supremo Nro.26237, modificatorio
Decreto Supremo Nro. 23318- A.
 Publicación No. 63, “Manual de Auditoría y
Norma Técnica”, Ministerio de Salud y
Deportes, La Paz, Bolivia 2008.
 Publicación No. 64, “Norma Técnica Para el
Manejo del Expediente Clínico”, Ministerio de
Salud y Deportes, La Paz, Bolivia 2008.
 Publicación No. 65, “Obtención del
Consentimiento Informado”, Ministerio de
Salud y Deportes, La Paz, Bolivia 2008.

II. OBJETIVO DE LA AUDITORIA.

La AUDITORÍA MEDICA INTERNA del paciente ……………………………………………..internado en el

Servicio ……………………………………, basados en Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico, Norma
Técnica del Manejo del Expediente Clínico de Internación, aplicable dentro de la normativa
actual.
III. RESUMEN.
 IV. AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (EC)

ANEXO 4
AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (EC)
FORMULARIO Nª 3 /VERIFICACIÓN DE DOCUMENTAL)

Fecha: Nombre del paciente:

Institución: Servicio:
Numero de Nº de folios: N° de páginas:

Nº NO NO SE
ITEM VERIFICACIÓN SI NO APLICA REGISTRA OBSERVACIONES
El Expediente Clínico (EC) está
1. completo de acuerdo a Norma
El EC está debidamente
2.
paginado o foliado
En el EC se identifican con
precisión a los profesionales
3.
que intervinieron en el proceso
de atención
Todas las notas de evolución
están con el SOAP/SOIP y
concordantes con el
4.
ordenamiento cronológico que
consigna fecha y hora, firma y
sello de quien la elaboró
Todas las notas de evolución son
5.
claras y legibles
La anamnesis y el examen físico
6. están en relación y concordancia
con la impresión diagnóstica
La solicitud e indicaciones de
exámenes de apoyo diagnostico
7.
están de acuerdo con la
impresión diagnostica
Todas las notas de prescripción
o indicaciones están completas y
concordantes con un
8.
ordenamiento cronológico que
consigna fecha y hora, con firma
y sello de quien las elaboró
Todas las notas de prescripción
9. o indicaciones son claras y
legibles
Las indicaciones médica
farmacológicas y de
10. procedimiento están
relacionadas con las patologías
del paciente
 El cambio terapéutico o toma de
medidas necesarias, son
claramente refrendadas en las
evoluciones médicas
La administración de fármacos u
otras substancias (medios de
contraste, radioisótopos, etc.) en
11. todas las circunstancias fue
realizada por personal
autorizado o debidamente
supervisado
El paciente fue controlado en
forma regular y pertinente de
acuerdo a su patología por el o
los médicos responsables
12.
(constancia en notas de
evolución y prescripción escritas,
debidamente firmadas y
selladas)
Todas las notas de
interconsultas e informes son
13. claras, legibles y consignan:
fecha, hora, nombre, firma, sello
de quien las realizó
Todas las interconsultas de
hospitalización fueron atendidas
14.
dentro de las 6 a 12 horas de su
solicitud
Las interconsultas de urgencia
15. fueron atendidas en forma
inmediata
ENFERMERÍA
Todas las notas de informe de
enfermería están completas y
concordantes con un orden
16.
cronológico que consigna fecha,
hora, llevan firma y sello de
quien las elaboró
Todas las notas de informes de
17.
enfermería son claras y legibles
Todas las notas de enfermería
de cumplimiento de las
prescripciones o indicaciones
18. están completas y concordantes
con un orden cronológico que
consigna fecha y hora, llevan
firma y sello de quien las elaboró
Todas las notas de enfermería
de cumplimiento de las
19.
prescripciones o indicaciones
son claras y legibles
Todas las prescripciones e
indicaciones están escritas de
20.
acuerdo a la norma de manejo
del EC
 El tratamiento farmacológico se
21.
cumplió regularmente
El tratamiento farmacológico fue
22.
bien tolerado por el paciente
El kardex de enfermería registra
fecha de vencimiento de los
23.
fármacos antes de su
administración al paciente
Las notas de evolución de
enfermería evidencian el
24. registro del principio activo del
medicamento antes de su
administración al paciente
En los registros médicos y de
enfermería, para el uso de
fármacos o sustancias que
25. provocan intolerancia u otras
reacciones adversas, se tomaron
medidas preventivas de acuerdo
a protocolos
PACIENTES QUIRÚRGICOS
Todas las interconsultas pre-
26. operatorias fueron solicitadas y
cumplidas oportunamente
Todos los exámenes
27. preoperatorios solicitados
fueron cumplidos
Las indicaciones pre-operatorias
28.
fueron cumplidas a cabalidad
La preparación preoperatoria
29.
fue satisfactoria
La cirugía se llevó a cabo en la
30.
fecha y hora de la programación
La cirugía de emergencia se llevó
31.
a cabo oportunamente
El EC incluye todos los
protocolos operatorios de la-
32.
intervención o intervenciones
quirúrgicas realizadas
El EC incluye todos los informes
de los procedimientos especiales
33.
diagnósticos o terapéuticos
realizados
En los formularios de Protocolo
Operatorio (P.O) están
34. debidamente llenados todos los
datos que dichos formularios
consignan
El formulario de P.O. consigna
claramente los nombres y
funciones específicas de todos
35.
quienes participaron directa o
indirectamente en la
intervención quirúrgica
El P.O. menciona los hallazgos
36.
quirúrgicos esperados de
 acuerdo a diagnóstico
preoperatorio
Según el P.O la operación
realizada transcurrió sin
37.
intercurrencias ni
complicaciones
El P.O está debidamente firmado
38. por el cirujano principal que
realizó la intervención quirúrgica
El P.O está escrito sin
39.
correcciones ni observaciones
El personal de quirófano estuvo
40. a plena disposición durante toda
la intervención quirúrgica
Los equipos funcionaron
41. adecuadamente durante toda la
intervención quirúrgica
La provisión de materiales,
instrumental, equipo, fármacos
u otro elemento solicitado por
42. los cirujanos durante la
intervención quirúrgica, fue
atendida en forma adecuada y
oportuna
La recuperación pos- anestésica
43. del paciente se produjo sin
intercurrencias
El paciente estuvo plenamente
consciente cuando se lo trasladó
44. desde recuperación pos-
anestésica hasta la sala de
internación
Los traslados del paciente se
45.
cumplieron de acuerdo a normas
El tratamiento farmacológico e
46. indicaciones del postoperatorio
se cumplieron a cabalidad
El paciente evolucionó sin
complicaciones pre-operatorias
47. ajenas a la patología de base que
motivó la intervención
quirúrgica
El paciente evolucionó sin
complicaciones pos-operatorias
48. ajenas a la patología de base que
motivó su intervención
quirúrgica
El paciente evolucionó sin
complicaciones directamente
49.
relacionadas con la intervención
quirúrgica practicada
El paciente evolucionó sin
complicaciones pre , intra o post
50. operatorias relacionadas con la
preparación pre anestésica o
anestesia que recibió durante su
 o sus intervenciones quirúrgicas
o procedimientos especiales que
le fueron practicados

El paciente evolucionó sin

complicaciones relacionadas con
51.
el tratamiento farmacológico
realizado
Las notas de evolución y control
de signos vitales mostraron
variantes que permiten
52. identificar el momento y las
circunstancias en las cuales se
produjo la o las complicaciones
del paciente
La o las complicaciones que
53. presentó el paciente tuvieron
auxilio inmediato
La complicación que se presentó
en el paciente fue reconocida y
54.
tratada oportunamente por el
médico o cirujano tratante
La previsión de solicitar sangre
para el pre, intra o post-
55.
operatorio fue tomada con la
oportunidad debida
La unidad (s) de sangre o
hemoderivados transfundidos al
56. paciente tenían etiqueta de
calidad y recaudos técnicos para
su transfusión
La transfusión de sangre o
hemoderivados fue bien
57.
tolerada por el paciente y no
tuvo complicaciones
El EC deja constar que las sondas
o catéteres fueron colocados por
58.
personal autorizado o
debidamente supervisado
El EC deja constar que los
avenamientos, sondas y
catéteres colocados en la
59. intervención quirúrgica fueron
controlados y manejados por el
médico principal o cirujano
tratante del paciente
El EC deja constar que las
curaciones de la herida
60. operatoria fueron realizadas o
supervisadas por el cirujano
tratante del paciente
El EC consigna resultados
diagnósticos de anatomía
61.
patológica relacionados con la
intervención quirúrgica realizada
 El EC tiene Consentimiento
Informado para todos los
62.
procedimientos especiales y
cirugías realizadas
Las notas de resumen, de alta y
epicrisis del EC, están
63.
debidamente firmadas por el
médico tratante principal
El EC contiene nota o notas de
64. referencia según norma
El EC contiene nota (s) de
65.
contrareferencia según norma
En el EC consta que el paciente
y/o familiar o tutor responsable
fue informado oportuna y
debidamente del resultado (s)
66. de las cirugías y procedimientos
especiales diagnóstico-
terapéuticos realizados, así
como de los medicamentos
utilizados
En el EC consta que el paciente
y/o su familiar o tutor
responsable fue informado
oportuna y debidamente de los
resultados de anatomía
67.
patológica o laboratorio,
subsecuentes a las
intervenciones quirúrgicas,
biopsias o toma de muestras que
fueron practicadas
El EC deja constancia de la
información precisa, debida y
oportuna que recibió el paciente
68.
y/o su familiar o tutor
responsable sobre el diagnóstico
y pronóstico de su enfermedad
El EC deja constancia de la
información precisa, debida y
oportuna que recibió el paciente
y/o su familiar o tutor sobre el
69.
tratamiento e indicaciones que
el paciente debió seguir a partir
del momento del alta
hospitalaria
El diagnóstico de ingreso es
70. coherente con el cuadro clínico
(anamnesis y examen físico)
Los exámenes complementarios
71. realizados están de acuerdo con
el cuadro clínico
El tratamiento realizado tiene
72. coherencia con el diagnóstico (o
diagnósticos) establecidos
 El paciente respondió
73. favorablemente al tratamiento
instaurado
El paciente respondió
74. favorablemente a la cirugía o
cirugías practicadas
La intervención quirúrgica
practicada estuvo en relación
75.
con el diagnóstico pre-
operatorio
Los hallazgos intraoperatorios se
76. correspondieron con el
diagnóstico pre-operatorio
Las interconsultas estuvieron de
77.
acuerdo con el cuadro clínico
Los tratamientos,
procedimientos o intervenciones
78. quirúrgicas practicadas se
cumplieron de acuerdo a normas
establecidas
Los resultados histopatológicos
79. son congruentes con los
diagnósticos establecidos
Es evidente que las
complicaciones después del alta
no están relacionadas con el
80. diagnóstico (s) de internación ni
con el tratamiento,
procedimientos y cirugía
practicados

Nota: Las respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren comentario en el ítem

correspondiente del Formulario Nº 4 de resumen analítico

V. RESUMEN ANALITICO: NO CONFORMIDADES.

N° ITEM ANALISIS
 VI. OBSERVACIONES.

VII. INCUMPLIMIENTO A LA NOTMATIVA:

Por lo expuesto anteriormente, es que se llama a la reflexión a personal de salud involucrados

en la elaboración de este expediente clínico, así como al médico tratante, para que todas estas
faltas en el llenado de tan importante documento puedan ser corregidas, ya que en la auditoria
médica de este expediente se estaría incumpliendo con los siguientes artículos de la NORMA
TECNICA PARA EL EXPEDIENTE CLINICO:

VIII. CONCLUSIONES:

IX. RECOMENDACIONES.
X. PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA: