HISTORIA CLÍNICA
Rotación : N° 02
Ciclo : IX
Piura - Perú
HISTORIA CLÍNICA
Hospital : Hospital de Apoyo II-Sullana
Servicio : Ginecología
Cama : n°18
Condición : Asegurada
1. ANAMNESIS
2. FILIACIÓN
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS : sangrado vaginal, cansancio, fatiga,
cefalea y mareos
3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 7 días
3.3. FORMA DE INICIO : insidioso
3.4. CURSO : progresivo
3.5. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Refiere que 7 días antes de su ingreso presento sangrado vaginal antes de su
periodo menstrual, inicialmente en pequeñas cantidades, con manchas en su
ropa interior, de color rojo, sin mal olor y que en días posteriores aumento de
volumen, tanto que empapaba totalmente las toallas higiénicas, usando un
total de 4 a 6 por día, además él primer día del sangrado se percató de la
presencia de una masa a través del canal vaginal de color roja, de superficie
lisa, que se apareció al momento en el que realizo presión abdominal al
defecar, y que se retraía posterior a ello. Concomitantemente presento
cansancio, fatiga y debilidad física que limita a desarrollar sus actividades
diarias, además de cefaleas, mareos y nauseas.
Debido a la clínica ya mencionada y que su estado de salud no mejoraba, acude
al servicio de emergencia ginecológica de este nosocomio.
Datos negativos: No dolor abdominal
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.2. DE LA VIVIENDA
4.3. ALIMENTACIÓN
4.4. HÁBITOS
Hábitos de sueño : Duerme a las 10 pm y se levanta a las 6 am
Deportes : Niega
Pasatiempos : Escuchar música y ver televisión
Consumo de alcohol : niega
Consumo de tabaco : Niega
Drogas : Niega
Automedicación : Niega.
Difteria : niega
Escarlatina: niega Tos ferina : niega
Parotiditis: niega Varicela : Sí
Roséola : niega Hepatitis : niega
Rubéola : niega Tifoidea : niega
Sarampión: niega Brucelosis : niega
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS : si
1 cesáreas
colecistectomía , en el 2010
Salpingoclasia, en el 2010
Embolización de la arteria Humeral, en el 2014
Leiomioma diagnosticado hace 1 año
TRAUMATISMOS : niega
ALERGIAS : niega
TRANSFUSIONES : 3 unidades
INTOXICACIONES : niega
HOSPITALIZACIONES PREVIAS : si, 2014 por embolización de la arteria
humeral
Menarquia: 12 años
IRS: 18 años
URM:
RC: 3/irregular
G4 P3103
a.3. LINFÁTICOS:
Linfadenomegalias: no
a.4. CABEZA:
Cefalea :Sí
Mareos :Sí
OJOS
Dolor : No Prurito : No
Visión alterada : No Lagrimeo : No
Diplopía : No Exoftalmos : No
Fotofobia : No Pterigion : No
OÍDOS
Dolor : No
Disminución de capacidad auditiva: No
Acufenos : No
Secreciones : No
NARIZ
Obstrucción nasal: No
Secreción : No
Epistaxis : No
BOCA
Ulceraciones : No
Gingivorragia : No
Dolor : No
a.6. CUELLO:
Dolor : No
Tumoraciones : No
Bocio : No
Dispareunia : No
Prurito Vaginal : No
Metrorragia : SI
Flujo vaginal : No
Dolor óseo : No
Dolor muscular : No
Dolor articular : No
Debilidad muscular: No
Deformidad articular: No
b. EXAMEN FÍSICO
Temperatura : 36.5°C
Presión arterial : 120/70 mmHg
FR : 20 resp./ minuto
FC : 100 lat./minuto
Pulso : 100 puls./ minuto
Talla : 1.56 m
Peso : 80 kg
IMC : 32.8
b.5. CABEZA
OJOS
BOCA
b.7. CUELLO
b.9. PULMONES
Inspección: Paciente con tipo de tórax dinámico con simetría en ambos hemitórax
con los movimientos y no tiraje, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
minuto.
Palpación: Adecuada expansión torácica bilateral, elasticidad torácica conservada.
Vibraciones vocales conservadas simétricas en ambos hemitorax. amplexación
conservada. Sin presencia de roce o frémito pleural.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No
crepitantes ni ruidos agregados.
b.10. CARDIOVASCULAR
Inspección: no se observa choque de punta en 5to espacio intercostal, línea media
clavicular.
Palpación: Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular.
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: 1 y 2 ruido rítmicos normales. No hay desdoblamiento de los ruidos, ni
soplos.
b.11. ABDOMEN
b.13. OSTEOMIOARTICULAR
6.14.1 CONCIENCIA :
6.14.2 MEMORIA
Fijación : Normal
Memoria inmediata : No se observan alteraciones.
Memoria anterógrada : Normal
Memoria retrógrada : No se observan alteraciones.
Lenguaje:
Superficial:
Táctil : Conservada
Dolorosa: conservada
Térmica : Conservada
Profunda:
Barestesia : Conservada
Barognosia: No explorada
Palestesia : No explorada
Batiestesia : Conservada
6.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA
7. DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA
Mujer de 43 años
Anamnesis
Cefalea
Astenia
Mareos
Náuseas
Examen físico
Palidez ++/+++
Problemas:
Mioma uterino
Síndrome anémico
Diagnóstico presuntivo
Discusión:
Aparato genital:
Los leiomiomas uterinos (miomas) son tumores benignos del músculo liso. Los
miomas pueden desarrollarse en cualquier lugar dentro de la pared muscular del
útero, incluidas las posiciones submucosa, intramural o subserosa.
Estas figuras representan los diversos tipos y ubicaciones de miomas. Una mujer puede tener
uno o más tipos al mismo tiempo.
No hay datos sobre la incidencia o los factores de riesgo de los leiomiomas uterinos
prolapsados en particular. En general, los leiomiomas uterinos son el tipo más
común de tumor pélvico en las mujeres, con una prevalencia de hasta 80 por ciento.
Los fibromas submucosos representan aproximadamente del 15 al 20 por ciento de
estos y una proporción desconocida de leiomiomas submucosos prolapsan a través
del cuello uterino.
La presentación clínica de un prolapso de un leiomioma submucoso a través del
cuello uterino puede presentar síntomas de sangrado vaginal, secreción o dolor
pélvico. Algunas mujeres son asintomáticas y el hallazgo se observa incidentalmente
en el examen pélvico.
Las mujeres con un mioma que ha prolapsado a través del cuello uterino pueden
presentar hemorragia vaginal, flujo vaginal acuoso, dolor o calambres pélvicos,
presión vaginal. En el caso de nuestro paciente, se presenta con sangrado vaginal de
evolución de 7 días, con un cuadro similar 30 días antes de su ultimo ingreso.
En el examen físico se puede descubrir un mioma prolapsado durante un examen
pélvico realizado para otras indicaciones. Un leiomioma uterino prolapsado se
visualiza en el examen con espéculo como una masa que sobresale del cuello
uterino. Hallazgo similar fue reportado durante el examen realizado a la paciente a
su ingreso de emergencia, donde se describe un mioma abortado a vagina, de 6x8
cm aproximadamente con sangrado vaginal de escasa cantidad.
Sistema hematopoyético
Diagnósticos diferenciales
PLAN DE TRABAJO
Plan diagnóstico:
Se debe realizar un diagnóstico presuntivo de un fibroma prolapso tras la visualización
y la palpación durante el examen pélvico. El diagnóstico se confirma con el examen de
patología después de la eliminación de la lesión. El estudio de imágenes no se requiere
típicamente antes de la eliminación de una lesión que es consistente con un mioma
prolapso en el examen físico, y deben llevarse a cabo sólo si la aparición de la masa no
es consistente con un leiomioma o un pólipo cervical o endometrial o si el pedículo de
la masa no puede ser vista o palpada en el examen. En tales casos, las imágenes ayudan
a guiar la planificación quirúrgica y además evalúa la posibilidad de un sarcoma uterino.
En el caso de nuestra paciente, por los hallazgos encontrados durante el examen físico
ginecológico realizado a su ingreso y su diagnóstico anterior de miomas, hace un año,
sustentan el diagnostico presuntivo de mioma prolapsado, no siendo necesarias realizar
exámenes de imágenes adicionales.
Debido, a que el tratamiento de esta paciente será quirúrgico, se debe pedir los
exámenes necesarios para que se le pueda realizar un adecuado riesgo quirúrgico
(hemograma, grupo y factor, EKG, perfil de coagulación) así como se sospecha que
debido a las perdidas sanguíneas, que se han presentado de manera insidiosa, y el
examen físico realizado, que la paciente este cursando con anemia, se le debe solicitar
un hemograma completo para evaluar su nivel de hemoglobina así como el grupo y
factor de la paciente, por una posible necesidad de transfundir paquetes globulares.
PLAN TERAPÉUTICO:
❽Hospitalización
NOTA DE EVOLUCIÓN #1
Fecha: 24/05/2018 Hora: 10:00 a.m. N° cama: 18
(S) Paciente refiere presentar dolor abdominal bajo de leve intensidad, alrededor de la
herida operatoria, afebril, funciones biológicas conservadas, tolerando muy bien por vía oral.
Funciones vitales:
Sato2 : 97%
Examen físico:
Se le realizó lo siguiente:
Miomectomia
(P) Rp.
1. DC + LAV
2. CFV
3. CSV