2

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : An. MS
b. Umur : 1 bulan 16 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Nama Ayah : Tn. DY
e. Nama Ibu : Ny. W
f. Bangsa : Sumatera Selatan
g. Alamat : Kertapati, Palembang
h. Dikirim Oleh : Datang sendiri
i. MRS Tanggal : 4-5-2018

II. ANAMNESIS
Tanggal : 5-5-2018
Diberikan Oleh : Ibu pasien

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Demam, batuk, pilek
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita
mengeluh anaknya menderita batuk dan pilek. Batuk berdahak
tetapi dahak tidak bisa keluar. Ibu penderita juga mengeluh
anaknya demam, tidak terlalu tinggi, tetapi suhu tidak diukur.
Penderita masih mau minum susu. Ibu penderita belum membawa
penderita berobat.
Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita
mengeluh anaknya tampak sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh
posisi, cuaca, dan tidak berkurang dengan istirahat. Biru tidak ada
pada bibir dan kuku jari. Sesak disertai dengan batuk (+), dahak (-),
darah (-). Demam (+) tidak terlalu tinggi, tetapi suhu tidak diukur.
BAB dan BAK biasa. Ibu penderita membawa anaknya berobat ke
puskesmas, diberikan obat paracetamol dan GG tetapi tidak ada
perubahan.
Sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita
mengeluh sesak anaknya bertambah berat. Biru pada bibir dan
kuku jari tidak ada. Sesak disertai batuk, dahak tidak ada, demam
 3

(+). Penderita dibawa ke bidan Sundari, dan penderita langsung

disarankan untuk ke IGD RSUD Palembang Bari.

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Aterm (38 minggu)
Partus : Spontan
Tanggal : 19 Maret 2018
BB : 2900 gr
PB : 48 cm
Lingkar Kepala : Ibu lupa

2. Riwayat Makanan
ASI : Tidak mendapat ASI
Susu Botol : 0 bulan – sekarang

C. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Dasar
Umur Umur Umur
BCG 1 bulan
DPT 1 - DPT 2 - DPT 3 -
Hepatitis B 1 - Hepatitis B - Hepatitis B -
2 3
Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -
Polio 1 - Polio 2 - Polio 3 -
Campak - Polio 4 -

D. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan : Tidak ada hubungan keluarga
Umur : Ayah : 27 tahun Ibu : 25 tahun
Pendidikan : Ayah : SMA Ibu : SMA
Penyakit yang pernah diderita:
Riwayat keluarga minum obat paru-paru selama 6 bulan (-)
Riwayat batuk di keluarga (+)  kakak pasien
Riwayat asma di keluarga (+)  ibu penderita
Riwayat keluarga perokok (+)  ayah penderita

E. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Riwayat batuk disertai mengi (-)
Riwayat alergi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
 4

BB : 4,3 kg
TB : 52 cm
Status Gizi : Baik
BB/U : (0 SD) – (2 SD)
TB(PB)/U : (0 SD) – (2 SD)
BB/TB(PB) : (1 SD) – (2 SD)
Edema (-), sianosis (-), dispnea (+), anemia (-), ikterus (-), dismorfik (-)

Suhu : 36,8 OC
Respirasi : 58x/menit
TekananDarah : x/x mmHg
Nadi : 124x/menit Isi/kualitas : Cukup
Regularitas : Reguler
Kulit : edema (-) turgor kulit baik

Keadaan Spesifik
Kepala
Kepala : normocephaly
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
(+) normal
Telinga : simetris, sekret (-)
Hidung : napas cuping hidung (+), sekret (-)
Mulut : mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, langit-langit mulut intak

Leher
Inspeksi : Massa (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Thorak
 5

a. Paru-paru
- Inspeksi : dinding dada simetris statis dan dinamis, retraksi
(+) interkostal, epigastrium
- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi: vesikuler (+) meningkat, wheezing (-), ronki basah
halus nyaring (+)

b. Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-), HR
124x/menit

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Genital
♂ , Fimosis (-), Eritema (-)

Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-), capillary refill time <3 detik, akral hangat
(+)

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

Fungsi motorik Lengan Lengan Kaki kanan Kaki kiri
 6

Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Refleks
Tidak dilakukan pemeriksaan
fisiologis
Refleks
Tidak dilakukan pemeriksaan
patologis
Gejala rangsang
Tidak dilakukan pemeriksaan
menigeal
Fungsi motorik Dalam batas normal
Nervi craniales Dalam batas normal
Refleks primitif Palmar grasp (+), plantar grasp (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 4/5/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.1 10.7-17.1 g/dL
Lekosit 13.1 6.0-17.5 103/ul
Hematokrit 33% 38-52 %
Trombosit 546.103 217-497 .103/ul
Diff count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-6 %
Batang 1 2-6%
Segmen 33 50-70%
Limfosit 63 20-40%
Monosit 3 2-8%

Rontgen thorax tanggal 5/5/2018

 7

Kesan: Pneumonia

VI. RESUME
An. MS laki-laki 1 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas,
demam, batuk dan pilek. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca, dan tidak
berkurang dengan istirahat. Batuk (+), demam (+). Pasien kemudian dibawa ke
IGD RSUD Palembang Bari pada tanggal 4/05/2018. Riwayat sakit yang sama
disangkal, riwayat alergi disangkal. Keadaan umum tampak sakit sedang, anak
tampak gelisah. Tampak sesak, demam (+) nafas cuping hidung (+), retraksi (+)
interkostal, epigastrium. Riwayat sakit yang sama disangkal, riwayat alergi
disangkal. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan suara nafas ronkhi basah halus
nyaring pada kedua lapangan paru.

VII. DAFTAR MASALAH

1) Sesak napas
2) Batuk
3) Demam
4) Ronkhi basah halus nyaring
 8

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1) Bronkopneumonia
2) Bronkiolitis akut

IX. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

X. TATALAKSANA
A. Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan darah rutin, foto thorax AP/lateral, CRP
B. Non-farmakologis
Pemasangan O2 Headbox 8L/menit
C. Farmakologis
- IVFD D5 ¼ NS 17 cc/ jam
- Inj Ampisilin 3 x 150 mg IV
- Inj Gentamisin 2 x 12 mg IV
D. Diet
Stop oral sementara, pasang OGT ASI/PASI 20 cc/3 jam
E. Edukasi
- Bila menyusui, posisi anak harus setengah duduk, tidak boleh sambil
ibu berbaring atau anak berbaring
- Bila anak bertambah sesak (RR > 60x/menit) maka sementara anak
dipuasakan terlebih dahulu dan dipasang NGT/OGT
- Bila anak demam, beri minum ASI yang cukup, dan beri obat
penurun panas

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XII. FOLLOW UP
5-5-2018 S Sesak(+), Batuk(+), demam (-)
O Keadaan Umum: Sesak
Sens: compos mentis
 9

HR : 118x/menit, isi dan tegangan cukup, irama: reguler

RR : 58x/menit
T : 36,7 C
SpO2: 98%
Kepala: NCH(-), konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-)
Thorax: simetris, retraksi(+) interkostal, epigastrium
Pulmo: vesikuler(+) meningkat, wheezing(-), ronkhi basah
halus nyaring(+)
Jantung: BJ I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: datar, lemas, BU(+)normal, hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT <3
A Bronkopneumonia
P - O2 Headbox 8 lpm
- IVFD D5 ¼ NS 17 cc/ jam
- Inj Ampisilin 3 x 150 mg IV
- Inj Gentamisin 2 x 12 mg IV
6-5-2018 S Sesak(+) berkurang, Batuk(+), demam (-)
O Keadaan Umum: Sesak
Sens: compos mentis
HR : 120x/menit, isi dan tegangan cukup, irama: reguler
RR : 45x/menit
T : 36,7 C
SpO2: 98%
Kepala: NCH(-), konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-)
Thorax: simetris, retraksi(+) interkostal, epigastrium
Pulmo: vesikuler(+) meningkat, wheezing(-), ronkhi basah
halus nyaring(+)
Jantung: BJ I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: datar, lemas, BU(+)normal, hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT <3
A Bronkopneumonia perbaikan
P - O2 Headbox 8 lpm
- IVFD D5 ¼ NS 17 cc/ jam
- Inj Ampisilin 3 x 150 mg IV
- Inj Gentamisin 2 x 12 mg IV