BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : An. MHH
Umur / Tanggal Lahir : 1 tahun 3 bulan/ 16 Januari 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. M
Nama Ibu : Ny. I
Alamat : Jln. Sultan Mansyur, Ilir Barat 1 Palembang
Suku Bangsa : Sumatera
MRS : 29 Maret 2018, pukul 01.00 WIB

B. ANAMNESA
(alloanamnesis dengan ibu penderita, 29 Maret, pukul 15.00 WIB)
Keluhan Utama : Muntah
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 12 jam SMRS, ibu pasien mengeluh anak BAB cair sudah sebanyak 8
kali, kurang lebih setengah gelas belimbing setiap BAB, konsistensi cair dengan
sedikit ampas. BAB berwarna coklat kekuningan. Tidak terdapat darah maupun
lendir. Keluhan disertai muntah setiap kali diberikan minum atau makan, kurang
lebih 6 kali. Muntah tidak menyemprot. Banyaknya kurang lebih setengah gelas
belimbing tiap muntah. Muntah berisikan makanan dan cairan. Demam ada naik
turun, batuk tidak ada, pilek tidak ada, kejang tidak ada, sesak nafas tidak ada,
buang air kecil (BAK) seperti biasa, penderita masih mau minum dan makan.
Penderita lalu dibawa ke IGD RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi makanan disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Pedigree

Keterangan:
Laki-laki sehat Perempuan sehat

Laki-laki sakit
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Cukup bulan
 Partus : Spontan
Ditolong oleh : Dokter
Tanggal : 16 Januari 2017
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : ASI eksklusif - sekarang
Susu formula : tidak pernah
Bubur : 6-8 bulan
Nasi tim : 8 – 12 bulan
Nasi : 12 bulan – sekarang

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Kesan : Perkembangan motorik sesuai usia

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln
 HEPATITIS 2 bln HEPATITIS 3 bln HEPATITIS 4 bln
B1 B2 B3
Hib 1 2 bln Hib 2 3 bln Hib 3 4 bln
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK 9 bln POLIO 4 4 bln

KESAN : Imunisasi Dasar Lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 29 Maret, pukul 15.00 WIB
Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup
Pernapasan : 27 x/menit
Suhu : 38,4°C
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan : 76 cm
Status Gizi :
BB/U : diantara 0 SD – (- 2 SD)
TB/U : diantara 0 SD – (-2 SD)
BB/TB : SD -1
Kesan : Gizi baik

Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris.
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : Cekung (+/+), pupil bulat isokor ø 3mm, refleks cahaya
(+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-).
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).
 Telinga : Sekret (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pseudomembran (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

 Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-/-)
 Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
 Palpasi : Stem fremitus normal kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Auskultasi : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal

 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, 9x/menit
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+),
cubitan kulit perut lambat kembali> 2 detik
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-)
 Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-)
 Status Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi (29 Maret 2018 Pukul 19:01)
Hb : 8,3 g/dl (nilai normal 11,3-14,1 g/dl )
Ht : 26 vol% (nilai normal 37-41 vol%)
Eritrosit : 3,89 x10 mm3/jam (nilai normal 4,40-4,48 x10 mm3/jam)
Leukosit : 11.900/mm3(nilai normal 6.000-17.500 /mm3)
Trombosit : 217.000/mm3(nilai normal 217.000-497.000 /mm3)
Hitung jenis : 0/0/70/22/8 (nilai normal 0-1/1-6/50-70/25-40/2-8 mm3)
MCV : 66,6 fL (nilai normal 81-95 fL)
MCH : 21 pg (nilai normal 25-29 pg)
MCHC : 32 g/dL (nilai normal 29-31 g/dL)
Kimia klinik
Besi (Fe/Iron) : 24 µg/dL (nilai normal 61-157 µg/dL)
TIBC : 252 µg/dL (nilai normal 112-346 µg/dL)
 Elektrolit
Kalsium : 8,0 mg/dl (nilai normal 8,4 – 10,4 mg/dl)
Natrium : 137 mEq/L (nilai normal 135 – 155 mEq/L)
Kalium : 4,0 mEq/L (nilai normal 3,5 – 5,5 mEq/L)
Klorida : 107 mmol/L (nilai normal 96-106 mmol/L)
Imunoserologi
Ferritin : 292,80 (nilai normal 13-400 ng/mL)

E. DAFTAR MASALAH
1. BAB cair
2. Dehidrasi ringan-sedang
3. Muntah
4. Demam
5. Anemia mikrositik hipokrom

F. DIAGNOSIS BANDING
 Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c susp. Rotavirus + Anemia
mikrositik hipokrom e.c susp defisiensi besi
 Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c susp. E.Coli + Anemia
mikrositik hipokrom e.c susp defisiensi besi
 Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c susp. Malabsorbsi makanan +
Anemia mikrositik hipokrom e.c susp defisiensi besi

D. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c susp. Rotavirus + Anemia
mikrositik hipokrom e.c susp defisiensi besi

E. PENATALAKSANAAN
  IVFD KAEN 3A gtt 12x/menit (makro)
 Oralit 100 cc, tiap BAB Cair atau muntah (PO)
 Zinc kid syr 1x10 mg (PO)
 Paracetamol syr 3x125 mg (PO)

F. RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, cek urin dan kultur urin,
pemeriksaan feses, pemeriksan TIBC dan serum besi.

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

H. FOLLOW UP
Tanggal Keterangan
29 April S : Keluhan : BAB cair (+), muntah (+), demam (+)
2018 O : Sens: CM
N: 114x/menit RR : 21x/menit T : 36,9 oC
Kulit : turgor normal
Kepala : Mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir
kering (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : HR = 114x/menit, BJ I dan II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : cembung, lemas, BU (+) normal, hepar/lien
tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat
 Ekstremitas : akral dingin tidak ada
A : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang (perbaikan) e.c
intussusepsi usus post OP + Gizi kurang + Anemia mikrositik
hipokrom e.c susp defisiensi besi

P: - IVFD KAEN 3A gtt 10x/m makro

- Zinc kid syr 1x20 mg
- Oralit100-150 cc tiap BAB cair atau muntah

Gizi : BBI: 12 Kg
- Pasien post op dipuasakan

S : Keluhan : BAB cair (-), Muntah (-)

3 Maret O : Sense : CM
2018 N : 108x/menit RR : 22x/menit T : 36,6oC
Kulit : turgor normal
Kepala : mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir
kering (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : HR = 108 x/menit, BJ I dan II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : cembung, lemas, BU (+) normal, hepar/lien
tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat
A : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang (perbaikan) e.c
intussusepsi usus post OP + Gizi kurang + Anemia mikrositik
hipokrom e.c susp defisiensi besi
P: - IVFD KAEN 3A gtt 10x/m makro
- Zinc kid syr 1x20 mg

Gizi : BBI: 12 Kg
- Pasien post op dipuasakan